fog 4 uUNIVERSIDAD ‘yy AUTONOMA = DEICA DECLARACION JURADA En la cludad de Ica a los_Vieindischo~ dias del mes de ps del afio 2021; Yo, identificado (a) con Documento Nacional de Identidad N' 72962572 __ sefialando domicilio en Ka la ciudad de —_ Feta." departamento de _#&& en mi calidad de Bachiller de universidades no.—slicenciadas. «= de_~=—sfa._—~—Universidad del Programa Académico de DECLARO BAJO JURAMENTO: 1.- Que, habiendo iado mi trdmite de Otorgamiento de Titulo Profesional declaro conocer que no habré devolucién de ningin concepto; por haberlo hecho de forma voluntaria consciente y conociendo el procedimiento establecido en la Universidad ‘Autonoma de Ica. 2. Declaré haber renunciado a cualquier trémite administrativo similar a este en mi universidad de origen. 3. En caso mi universidad de origen inscriba el mismo documento que estoy tramitando en esta universidad; declaré que tengo conocimiento que no tengo derecho a reclamar devolucién alguna a la Universidad Auténoma de Ica. Asimismo, declaro la conformidad de haber tomado conocimiento de lo dispuesto relatado anteriormente. Para efectos de otorgar legalidad a la presente, procedo a firmar y brindar mi huella digital y responsabilizarme por la veracidad de lo aqui declarado, del mes se Aa del 2021 eh. (Nombres y 4pellidos Confpletos del Estudiante) Sfficeeer ees Maren: 141096 (2) Grek. con Peon Brriruc nce cnic tis. CEnfermeria estclogia Clingenieria industrial Dodbstetricia ngenieria de Sistemas Dilngenieria en Industrias Alimentarias CAdministracion y Finanzas“ : Oderecho contabilidad reece ce)