DECLARAGAO Ted [Se GESTANTE, marque um X ao lado nome ovis Tnome soot: NOMEDA MAE: ‘DATA DE NASCIMENTO: rr: TPADE ‘Pals DE WASEIMENTO: WACIONALIDADE ‘stTuagho po esTRANe RApA/COR [LJ aRANCA LJPRETA []PARDA LJAMARELA [JMDIGENA ‘ewoenego: we (COMPLEMENTO: ‘lBABE/ESTADO: 10: [Jneswenre []vABranreDEFnonTEina [] NAORESIDENTE nome ‘CATEOORIA PROFISSIONAL: 'W" CONSELNO DE CLASSE: ‘po DE EsTasexecimenTo: []Pustico L]eavano [ESTABELEOIMENTO DE SAUDE: (ONES DO ESTABELECIMENTO DE SAUDE: Informo que a pessoa citada acima possui critérios para inclusao de vacinagao contra COVID-19 no grupo prioritario de comorbidades ¢ idade entre 18 ¢ 59 anos* CU eel Us 10-10 (oss Cos 1 vsoanes 1 ewoae Oi ess Cees Twos CO ws Ow CO wos Dis Owes O wos Om Om On Ons CO wo CO we O ss Des Oo CO wre Oe O ms Os One O ue Ow O us Ome Oso Os 1 1600169 Om Oe Om CO 94a O os DD 2600265 LF 266.0, 2670, 2673, p27, 268.4, 3703,2843,a16.2 | [] K703 Ow i nos One Coz CO vas O aoeazs LO azoaazs Daso Di zs4 O as O zs Recife, de de2021 “Rasinatura de Profsslonalreeponatvel com ‘testonde everecidade des informapSes’ *Especificar comorbidade indicada de acordo com CID, observando os grupos contemplados na Fase le Il da Nota Técnica SIDI 11/2021 da SES/PE. **A declaragéo e 0 laude, devem ser assinados por profissional Médico, sendo obrigatério Carimbo com o Registro de Conselho de Classe. susaila Secreta do