Bogota, Sefiores MINISTERIO DE MINAS Y ENERGIA Asunto: Manifestacién interés participacién en programa piloto de mezcla voluntaria de biodiesel y declaracién de responsabilidad Respetados Sefiores, Por medio de la presente, yo identificada con cedula de ciudadania , actuando en nombre propio y en calidad de propietario del y/o vehiculo(s) de placa(s) me permito manifestar mi intencién de participar en el programa piloto de mezcla voluntaria de biodiesel denominado “Uso de Biocombustible de palma B20" y en tal sentido manifiesto lo siguiente: (Que los vehiculos inscritos son tecnolégicamente aptos para participar en el programa; (ii) Que asumo la responsabilidad por cualquier evento, riesgo o efecto asociado a la vida ttil y uso de las instalaciones 0 vehiculos y sus partes en relacién con el programa piloto; (ii) Que asumo la responsabilidad por todas las consecuencias asociadas a la mezcla de biocombustible que pretendo utilizar en desarrollo del programa (iv) Que, como propietario de los vehiculos, conozco y asumo todos los riesgos 0 posibles efectos adversos que puedan derivarse del uso del Biocombustible B20. Igualmente, y teniendo en cuenta las manifestaciones enunciadas arriba, declaro de forma libre y voluntaria, mantener indemne a la Nacién, representada por el Ministerio de Minas y Energia, el Ministerio de Agricultura y Desarrollo Rural y el Ministerio de Ambiente y Desarrollo Sostenible, frente a cualquier tipo de responsabilidad derivada de dafios y/o perjuicios generados por el uso de biocombustible B20 Cordialmente, Nombre: Celular: Correo electrénico: