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os ty * a , a we ALES sterio de Salud eee TR Td GUIA DE PRACTICA CLINICA EN TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTROPAS DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS DIRECCION DE SALUD MENTAL 2008 GUIA PRACTICA CLINICA EN TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTROPAS Ministerio de Salud Direccién General de Salud de las Personas Direccion de Salud Memai Comisién Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas - DEVIDA Gerencia de Prevenciin y Rehabilitacion del Consumo de Drogas Catalogacién hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud ‘Guia ge Practea Cinea en Trascrors Nerisies y 6! comportamiento Getto a! consumo de sutancas pecatropas ‘Mina de Sed. Dvosin Cara de Sod dete Parone. Oren Go Sel Weta Miwon Salud; 2007 53: Ws, TRASTRONOS MENTALES / PRACTICA CLINIGA, méiodcs /RELAGIONADOS CON SUSTANGIAS / MANEJO DE ATENGION AL PACIENTE / TRASTRONOS DE LA CONDUCTA SOCIAL / REGISTROS MEDICOS / PERU. Hecho e! Deposito Legal en la Biblioteca nacional dal Peri N° 2007-01035 « Depresin, 2 Gulade Practica Clini on Conducta Suita 3. Guia de Practica Ginca en Trasiornas Mertaies y de! Comportamlento debs 11 Consumo de Suttarciae Peicovopas, Anticuln 2° La Direccién General de Sabi de las Personas, a \ravés de la Dieccion de Salus Mertal, se encargara de ia mplemantecicn, difusién, monitores y revsign peridica de las ctadas Guan Ge Practica Clinica Articulo 3* Las Drecciones de Salud y Cwvoccones Rapionales de Salut a pwvel nacional, a tives ‘de sus Direcoones de Salad de las Personas. son responsables de Ia implomentaciin,difusion supervision y apleacion ge las meccionadas Gulas de Pracica Clinica, en sus respecinos arcbics nftadiccioraies ‘AMticulo 4 La Oficha Geseral de Comunicaciones, publcard 13s teteridas Guias de Préctica (linen en et portal det internet del ttnsteno ce Salus, comuniquese y pubiguese EEX RSS SS REO ‘Cuadro Clinico .... Diagnéstico Examenes Auxiliares .. Manejo segin Nivel de Complejidad y Capacidad Resolutiva Complicaciones.... orn, Criterios de Referencia y Contra Reterencia.... Fluxograma por Niveles de Atencion y Resolucion... Referencias Bibliogréticas '* Anexo 1.- Elaboracién de la Historia Clinica * Anexo 2.- Tratamiento Psicotarmacoldgico + Anexo 3.- Tests Psicométricos P, ‘esentacion Eluso indebido de drogas es uno de lox problemas més delicados de nuesirasociedad, sus efectos negatives comprometen la salud y el desarrollo de un porcentaje significativo de nipos(as), adolescemes, jovenes v adultos sin hacer distingo de clase social, sexo o religién. El consumo problemético de drogas en el Peri se ha incremeniado, habiémdose reportade en las iiktimos estutios nacionales realizados por DEVIDA asi como por et Ministerio de Educacién' un incremento en el consumo de las principales drogas legales eilegales. Enel Peri: las drogas més usadas son las legales, alcohol y tabaco, can una gran frecuencia de uso actual y reciente; y dentro de las drogas ilegales la mis usada es fa marihuana, seguida por los inthalantes v el clorhidrato «le cocaine De acuerdo a estos esuidios, se ha determinado que méx de un millon de personas son liemes al alcohol, y alvededar de medio millon para el caso del tabaco. El grupo de dependienes a drogas ilegales v a wanguilizantes ex alrededor de 115,000, siendo los dependientes amariluana e! grupo més numeroso: La tendencia a iniciarse en el consumo de drogas aedades cada vez mis tempranas (12-13 alos en promedio) ubica en una situacién de riesgo alos seciores més yuinerables: fos niitos y adolescentes Lamentablemente et problema del consumo de drogas muestra un avance progresivo, que se manifiesta en el incremento de las personas con un consumo dependiente, tanto a drogas legales como ilegales. Tomando en cuenta la ly Il Encuesta: ‘Nactonal sobre Prevencién y Consuma de Drogas, efectuadas por DEVIDA y el Instituto Nacional de Estadistica ¢ Informatica -INEI- sobre el mimero de posibles dependientes de drogas ilegales se ha encontrado que el consumo de marihuana \- clorhidrato ele cocaine muestran tasas de crecimiento alarmames conviriléndose en prioridades para ta aenctin @ nivel nacional. Durame el periodo 1998-2002 Ja tasu de crecimiento el consumo de drogas ilicitas se incrementado significativamente en el orden del 2 ‘anual. 1 stacio pidemiokigice sate f Consumo ce Drogas a 8 Poneto Feear 2002. MINEDK) ~ DEVIN - ONUICD = Bnevests Ncionsl de Preven y Uso tt Drege 2002 DEVINE + Encuesta Nacional de Preveiciba y Uso de Drogas 1808. DEVIDA-INELIKCH - Ante esta problemitica y en cumplimiento del Plan Sectorial de Salud Mental relacionado a la implementacién de sus objetivos sobre la elaboracién y conduecién de as politicas de salud mental, concordante a los LINEAMIENTOS PARA LA ACCION EN SALUD MENTAL \’ los compromisos de cooperaciin asumidos por el seetor salud, se ha disefado la «GUIA DE PRACTICA CLINICA EN TRASTORNOS MENTALES ¥ DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTROPAS», dirigida al personal de salud con la finalidad de brindar un mejor servicio a la poblacién: la guia ofrece diversos conceptos claves para lograr una intervencién oportuna en la problemdtica asociada al consumo de drogas. La presentacién clara de estos comenidos permite a todos los profesionales de la salud que trabajan en los diversos niveles de atencién desarrollar un trabajo metodalégico en el manejo de casos, segtin cada nivel de complejidad y capacidad resolutiva, tomando enconsideracién los respectivos criterios de referencia y contrarreferencia. Asi mismo las fluxogramas grafican estos aspectos ofreciendo una idea clara de lox procedimientos. De otro lado, la seccién dle anexos presemauna detattada descripcién de como elaborar una historia clinica, protocolos de inervencién farmacolégica e instrumentos de evaluacién. En tal sentido esta guia marcaré la pauta para el trabajo que actualmente se viene realisando en ef sector salud, sentando las bases de una a labor clinica ciemtificamente orientada en aquellos espacios donde no contamos con profesionales especiatizados en esia problemédtica, convirtiéndose en un lemento valioso para intervenir eficientemente a favor de la poblacién que ast lo requiere y que'le es dificil el acceso a servicios especializados en la problemdtica asociada al consumo de drogas. Asi mismo durante las illtimos aos se ha evidenciado una necesidad urgente de atender la problematica de las drogas desde las diversos espacios de las instituciones; ester guia es una respuesta adicho requerimiento y su aplicacién recundard en contribuir a elevar la calidad de vida de muestra poblactén. Dr. Carlos Vallejos Sologuren Ministro de Salud Guia pe Practica CLiNiCA EN TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS PsiCOTROPAS Di somprey copico: TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTROPAS. CIE 10: DEL FIOAL F19 Di periicion 1. Los trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de ‘sustancias psicotropas'* son un conjunto de eventos psicopatoldgicos iniciados con la intoxicacion aguda y sus diferentes manifestaciones, y que de modo progresivo pueden concluiten la adiccién o dependencia, ineluyendo por tanto expresiones ‘caracteristicas para cada tipo de sustancia psicotrops en lo concemicnte a los, ‘cuadros clinigos de fa intoxicacion aguda, croniva, dependencia y sindrome de abstinencia ¢ inclusive los trastornos psicoticos inducidos por tales Sustancias, asi como la comorbilidad médica general, familiar y social relacionadas. Incluyen: FIO Trastomos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alcohol. FI Trastornos mentales y del comporamiento debidos al consumo de opioides. F12. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de F13_ Trastornos mentales y dei comportamiento debidos al consumo de sedantes ohipnéticos. F 14. Trastomos mentales y del comportamiento debidosal consumo de covaina PBC (derivaddos de fa hoja de coca)* *——eobstante qe le CIE 10 suo pace mencin # ba coxaina 26 PAAIVE eats ne a tpt Disicr e seqresones cncascaactsteae - ‘Trastornos mentales y de! comportamiento debidos al consumo de otros estimulantes (incluyend la cafeina), F16 Trasiomos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alucinogenos, F17_ Trastomnos mentales y del comportamiento debidos al consumo de tabaco. F18 Trastornosmentales y del comportamiento debidos al consumo dedisolventes volatiles. F19 Trastornos meniales y del comportamiento debidosal consumo de miiltiples drogas o de otras sustancias psicotropas. 2. Etiologia: Dentro de una concepeién ctioldgica multicausal, se incluyen’: + Lasustancias psicotrope que actia principalmente sobreel sistema nervioso central “’, provocando efectos agudos (intoxicacién aguda) y erénicos (intoxicacién crdnica), induciendo en el organismo significativos cambios bioquimicos, fisiologicosy organicos. + Factores propios del consumidor/adicto, entre los cuales pueden citarse predisposicién genético/hereditaria ‘"" y la personalidad pre-mérbida de particular importancia en lo referente a grupos de riesgo (adolescentes y adultos j6venes). + Factores ambientales, culturales y sociales que incluyen la disfuncionalidad familiar, el proceso de aprendizaje social del consumo de sustancias (especialmente de drogas legales), ¢ incremento de la produccion y trafico de drogas y el deterioro social consecutivo. 3. Fisiopatologia: El consumo de sustaneias psicotropas genera cambios en la neurotrasmision cerebral, afectando el sistema limbico, érea tegmental ventral y diversas areas de la corteza, desencadenando sintomas y signos caracteristicos de cada sustancia segiin sea accidn sobre los sistemas dopaminérgico, serotoninérgico, eabaérgicoy otros. En individuos predispuestos la intoxicacién aguda puede ocasionar alteracionespatoldyzicas ins severas, gencrando trastomos psicéticos espeeificos pare cada sustancia y que en algunos casos pueden estar relacionados con comorbilidad. (para el caso de alcohol revista particular importancia la intoxicaciin patolbgica), La repeticién de los fenémenos, de intoxicacién aguda, con un acortamiento progresivo de los periodos intercriticos, conduce a nivel neuronal a procesos de neuroadaptacion y neuresensihilizacidn que gradualmente generan en el individuo la demanda obsesiva del consumo, no obstante la aparicién de problemas comportamentales, familiares, laborales y sociales asocindas a éste. La presentacién del sindrome de abstinencia (como expresién del fendmeno de intoxicacién nica) generaré la repeticién compulsiva del consumo, constituyendo un cuadro elinico de sologia de la voluntad Sh dear de conser que acti sore todo ef organismo, Partecdarmerte etutlads parse e250 de aco aa Los efectos sobre el SNC descritos, se 5 ‘enc individuo, que incluyen el abanciono progresivo de sus actividades cotidiansas.el rotagonismo _gradualmente exclusivo quel consumo de la sustancia adquiere para él, su conducta disfuncional cenel seno familiar, laboral y social 4. Epidemiotogia'”: + Las sustancias psicotropas de mayor consumo en cl pais son las de tipo legal: alcohol y tabaco. Para el caso del alcohol, se considera que un 10% dela PEA enfienta problemas de abuso-cependencia (variable seginregion, lugar de residencia y estrato socioeconomico). + Entre{as sustancias ilegales, se ha reportado que un alto porcentaje de la poblacién joven consume eannabinoides, y drogas de disefio, + Entree! 0.5 y 1% de la poblacion presenta problemas relacionados con el abuso/dependencia de PBC —Clorhidrato de cocaina. 1, Medio Ambiente. Caracterizado por la libre disposiciin por la poblacidn de sustancias psicotropas legales (alcohol-tabaco),y la incentivacion al consumo através de la promocién y propaganda por los medios de informacién, Enloconcerniente a las sustancias psicotropas ilegales, a onganizacién de la produccién ¥y comercializaciin de elas ha generado un fendmeno que compromete vastas esferas del ‘ordenamiento social desde el dmbito de la produccién, trifico y consumo. 2. Estilos de vida. Nuestra sociedad sc ha caracterizado por propiciar el consumo de alcohol y tabaco como. importantes gratificadores, expresados en el fomenio de su utilizacion como componentes de liversiones y situaciones agraxables, habiéndose difindido su uso a edades cada Vez ms tempranas. Del mismo modo, se produce una suerte de acostumbramiento social al consumo de sustancias psicotropas ilegales, expresadas en el inicio precoz de su consumo y el crecimiento de la patologia asociada al mismo. 3. Factores hereditarios. Diversos autores han sentalado la predisposicion genética hereditaria a desarrollar la enfermedad alcohdlica, con mayor incidencia en el sexo masculino, Existen fundadas sospechas que tal predisposicion hereditaria es igualmente importante en lo concemiente a las sustancias psieotropas ilegales Son de par ticular impor tancia los efectos en hijos recién nacidos de consumidoras de sustancias psicotropas, como es el caso de sindrome de abstinencia neonatal en casos de madres alcohélicas,o los reportes de mayor incidencia de peso ytalla en hijos de consumidoras, asi comode trastornos de conducta en la nifez y 1a infancia de los mismos. Para amps revsin de bs aspettos epidemics, se punen citar bs Estos Epctenitignos en Lt Y Maclonal reatesdos por ef TESM MOAN y Jos feportes Je DEVIDA 77 toque ca pe a dessrrene se programas ce fomento des mecarisnos de este Di cuaprocuinico 1, LAINTOXICACION AGUDA por sustancias psicotropas constituye «...2n estado rransitorio consecutive a la ingestion 0 aximilacién de sustancias psicotropas 0 de alcohol gue produce alteraciones del nivel de conciencia, de la cognicién, de la percepcion, del estado afectivo, de! comportamiento 0 de otras funciones v respuestas fisiolégicas 0 psicolégicas ... la imoxicacion aguila suele tener una relacién estrecha con la dosis de la ssustancia ... la recuperacién es completa excepto cuando el rejido cerebral esta detheado 0 surge alguna o1ra complicacién ... jos efectos de algunas sustancias como el cannabis y lov alucinogenos son particularmente imprevisibles» De acuerdo con lo anterior. Deben subrayarse los factores farmacodinémicas y farmacocinéticas que inter vienen en fa interaccién sustancia psicotropaconsumidor, cuyas ccaracteristicas son especificas para las diferentes sustancias, 2, En lo referente al SINDROME DE DEPENDENCIA «...s¢ traua de un conjunto de ‘manifestaciones fisioldgicas, comporteamentales y cognoscitivas en el cual el consumo de una droga, 0 de un tipo de ellas, adguiere la maxima prioridad para el individteo, mayor incluso que cualquier otro tipo de comportamiento de losique en el pasado tuvieron en valor mis alto von la recaicda en el consumo de una sustancia después de un periodo de abstinencia lleva la instauracion més répida del resto de las caracteristicas del sindrome de lo que sucede en individuos no dependientes La historia natural del trastomo se inivia con el primer cuadto de intoxicacién aguda del individuoy progresa graduaimente hacia la dependencia, con un acortamiento de los periodas intercriticas y un incremento de la dosis de consumo en directa asociacién con los fenomenos de tolerancia metabélica ¥ neuronal, con sus expresiones comportamentales en el seno de la familia {yla sociedad, el abanciono de otras fuentes de gratificacion y la persistencia del consumo no obstante su consecuencias perjudiciales, 2. ELSINDROMEDE ABSTINENCIA es un conjunto de sintomas y signos generados por la suspensién del consumo profongado de una sustancia, Eleonsuno de la mismano generar os efectos supuestamente gratificantes de la misma, aliviando mas bien, los efectos desagradables de suausencia. 4, Laevolucién de los trasternos mentales y del comportamiento debidosal consumo de sustancias psicotropas puede grtficarse del modo siguiente, La progresién de una etapa a otra esté en esirecha relacién con el tipo de droga, tos factores biologicos y de personalidad del individuo, asi como de los factores ambientales. Asimismo, las caracteristicas clinicas de la intoxieacién aguda, la dependencia y el sindrome de abstinencia dependerdn principaimente deltipo de droga, en estrecha relacion con los otros factores sefialados. ‘Busca conauml > Necesta consutir eoneume + Acoramanio ae genome. |+ Presence de toieanca + Penados Ine cxticos | merericue irome de absinence large + stficscion Graal ncorporacen a la | + ‘consume fed s00 Ge connune + Brotlamas tamiares y |+ Quiebre de repias tocides por et contuma | noms de huresoramant {temilaey soca) INTOXICACION AGUDA (FIX.0) Corresponde a un conjunto de sintomas y signos desencadenados por el consumo de una sustancia psicotropa y su accion directa prineipalmente sobre el SNC. Es caracteristico para cada tipo de sustancias y su intensidad disminuye con el tiempo, requiriendo cada vez mayor dosis, desapareciendo finalmente el efecto gratificador de la ingestion. Esti retacionado con Dosis de consumo (pudiendo dar efectos diferentes segiin fa dosis, como en el caso del alcohol que varia de efectos estimulantes a depresores), Historia previa de consumo, El contexto social en el quese produce. El estado orginico previo, Para el alcohol, fa intosicacion patoldgica constituye un cuadro agudo de comportamiento violento a bajas dosis. Diagndstico Diferencial! Trastomes organics cerebrales agudos (TEC), § : SINDROME DE DEPENDENCIA (F1X.2) ‘Setrata de un conjunto de manifestaciones fisiolégicas, comportamentales y cognoscitivas que se expresa en: ‘Compulsion de consumo, Incapacidad para controlar el inicio del consumo o detenerlo. ‘Sindrome de abstinencia caraceristico para cada sustancia. ‘Tolerasangncia que lleya al consumo de dosis crecientes (que incluso superan letales) para producir los efectos deseadas Preferir el consumo abandonando otras fuentes de placer. es ‘Consumo persistente atin en presencia de sus consecuencias datinasen loorganico (por ejemplo cirrosis o encefalopatias), familiar 0 socio laboral. + Acortamiento del periodo intercritico (entre consumo y consumo) hasta su virtual desaparicidn en casos severos. El diagnostico diferencial Parael caso del sindrome de abstinencia estari en relacién a determinar el tipo de sustancia consumida o grupo de sustancias en el casode tolerancia cruzada), atm cuando las caracteristicas son especificas para cada una de elas. Debe igualmente diferenciarse entre un cuadro de compulsion de consumo pordependencia (en el cual existe deseo de consumo) y un estado de abstinencia generado por usos médicos (como el caso de opisiceos utilizados para calmar el dolor). SINDROME DE ABSTINENCIA (F1X.3) = Forma parte de un cuadro de dependencia, constituido por un conjunto desinomas. signs que se presentan al Suspetider el consumo prolongado y a dosis altas de ‘una sustancia psicotropa. - Los sintomas son caracteristicas de cada sustancia pudiendo ser organicos (tremor, sudoracién, convullsiones, taquicardia, trastornos digestivos) y psicologicos (ansiedad, depresién). + Pueden aparecer en for ma tarda en presencia de estimulos condicionados. Diagnéstico Diferencial + Trastormos deansiedad. + Trastornos depresivos, + Trastomosorgénicos que producen temblor o ansiedad. Lapresencia de metabolitos de las sustancias psicotropas en aliento (ateabo!),orina (cocaina, PBC, THC) y sangre (opiiceos, barbitiricos, sedantes, drogas dl dise‘io), ¢s indicativo de intoxicacidn aguda, = Perfil hepitico (GGTP, TGP, TGO, FA) para determinar (dato y severidad) en los casos de dependencia. + Neuroimagenes para la deteecién de secuelas en casos severos de dependencia. . Examenes complementarios propios de otras patologias asociadas con el comportamiento del consumidor (ETS, Tuberculosis, etc). + Evaluacionesde laboratorio de nutina (hemograma, examen de rina, radiografia de wrax) Psicometria: Aleoholismo : test AUDIT, CAGE Dependencia al tabaco: test de Felgustrom., Abusodependencia asustancias: entrevista neuropsiquiatriea MINI DSM IV, La ‘Structured Clinical Interview for DSM-IV, Axis | y H Disorders (SCID-1 y I) Funeionalidad familiar: APGAR familiar Depresion y ansiedad: tests de Hamilton, 0 Personalidad: Test de Millon o Aspectos vognoscitivos. Test de Matrices de Raven Identificacién de casos de uso, abuso y dependencia a través de: + Casos directos (pacientes intoxieados), + Casos indireetos (por aceidentes, maltrato y violencia) Promocién y prevencidn acerca de la problemitica derivada det uso de psicotrapicos ¢.- Motivacion de lospacientes para incorporarse al progranta. 4.- Conitol de los casos refridos por el nivel superior. e+ _ Referencia de casos a niveles de mayor complejidad. f+ Programa de Reduccién de daios (evitar contagio parenteral, ETS/VIM, tuberculosis, planificacion familiar en consumidores, prevencidn del suicidio y violencia familiar), Modalidades de Atencién + Chartasinformativas y psicoeducativas, NIVEL I (2,3, 4: profesionales de la salud, sin médico psiquiatra) Objetivos: a= Deteccién precaz de casos. b.- Motivacién de pacientes para incorporarse al tratamiento, c= Desintoxicacién de casos leves y moderados. 4d. Manejo individual y grupal de casos de abusadores. e= Referencia de casos de habituacion severaa miveles de mayor complejidad, f Programade reduccidn de datios, Modalidades + Utilizacién de psicottirmacos para la desintoxieacién de casos leves y moderados: se recomienda el uso de tranquilizantes menores (de preferencia benzodiazepinas de vida media larga). + Puede utitizarse ocasionalrmente tranquilizantes mayores en casos de urgencia, con derivacién inmediata a niveles de mayor capacidad resolutiva (de preferencia neuroléptices que perthitan el control de la agitacién psicomotriz © cuadros alucinatorios psicdticos). + Se recomienda el manejo de antidepresivos de preferencia Inhibidores Selectivosde la Recaptacidn de Seratonina ISRS, en casos no complicados que lo requieran, Se pueden utilizar medicamentos disuasivos (disulfiram, metronidazol), en los pacientes contrarreferidos de niveles de mayor complejidad, + Psicoterupia anivel deconsejeria individual, grapal y familiar, Criterios de Referencia L- _ Pacientes quese complican dentro del proceso terapéutico 2. Pacientes con miitiples recaidas dentro del proceso terapéiutico. 3.- Pacientes con comorbilidad psiquiditriea. (Ej. Psicosis) 4. Pacientes con comorbilidad médica no manejablea estenivel (Ej. Cirtosis hepatica). 5. Paciente con cuadros adictivos detectados, NIVEL IF- 1 (Profesionates de ta salud, sin médico psiquiatra) Objetives: Detecciéin de casos de adiceién precoz. Implementar programas de motivacién, Desintoxicacionyy deshabituacién de casos leves, moderados y de poca severidad: *(Se recomienda el uso de tranquilizantes mayores y menores, de acuerdo a la ‘capacidad resolutiva del establecimiento, con derivacién de casos complicados)”, Programa de intervencidn breve para abusadores (promedio de 3 a6 con un minimo de |2sesiones) Control y seguimiento de casos referidos de niveles de mayor complejidad. Programa de reduccion de dafios Modalidades: Utilizacion de psicofirmacos""*: tranguilizantes menores, con monitorizacién y contol permanente mientras dure la atencidn requ erida. E| médieo evaluart Ix pertinencia de benzodiazepinas de acuerdo aevaluacidn de la capacidad metabolica y exeretoria del paciente. Criterio de Referencia 1 2 3. te be en ss ee Modalidades: Utilizacién de tranquilizantes mayores' ‘en casos de urgencia, corespondientes a ‘Cuadros psicdticos o embriaguez patoldgica, sin complicaciones. ‘Se recomienda el manejo de antidepresivos” de preferencia IRSS, en casos no complicados que lo requieran. Se pueden utilizar medivamentos disuasivos?" (disulfiram, metronidazol),en los pacientes contra referidos de niveles de mayor eomplejidad. Se considera necesario evalua’ la pertinencia de utilizar estabilizadores del dnimo (carbamazepina y dcido valproico) a dosts terapeéuticas, especialmente en caso de aleobolismo. Deberiin realizarse evaluaciones de laboratorio necesarias de acuerdo aeriterios ‘de monitorizacién. (funcién hepatica o renal enire otros), Psicoterapia individual’, Psicoterapia grupal: Psicoterapia familiar! Consejeria. Paciente conevoluciin desfavorable, Paciente con complicaciones asociadas al uso de psicoriirmacos. Comorbilidad psiquiitrica, Disfuncionalidad thiiliar severa. NIVEL I-2 (con Servicio de Psiquiatria) Objetivos: Deteccién y seleccidn de casos. serincorporados al programa, Programa de motivacién para incorporarse al tratamiento? Programa dedesintoxicacion y deshabituacion con intemamiento, Programa de tratamiento y rehabiltacidn paraadictos no complicados, en diversas modalidades. Programa deseguimienio. Manejo psicofarmacologico: ° Parael sindrome de abstinencia, segin severidad de éste. se utilizaré desde un abordaje psicoterapéutico (por ejemplo téenicas de retajacion y bloqueo de Pensamiento), hasta el uso de psicofiirmacos (tranquilizantes mayoresy menores) En caso de presentarse apetencia de consumo (craving), podrin utilizars igualmente técnicas de psicoterapia y psicofarmacos (de preferencia combinarlas), En caso de comorbilidad psiquiiitrica: el manejo de los psicofirmacos se ajustara al cuadro especifico (ejemplo en pacientes con trastornos afectivos, podria utilizarse estabilizadores del animo, sales de ltio', antidepresivos’ depreferencia tipi Los.casos de alecholismo pueden ser manejados con naltrexona (se recomienda 50mg, din), disulfiram"? (250 a 500mg /dia). © —_Loseasosde adiceién anicotina pueden manejarse con Bupropion (no se encuentra en petitorio nacional) (150 mg/ dia)entre otras opciones, * Tratamiento médico integral de otros trastomos concomitantes. + Psicoterapiaindivilual! con énfasisen fa motivacién, éreas dela personalidad ‘comprometidas y de la condueta adictiva’ + Psivoterapia gr upal" orientada a la generacién de gr upos de autoayudal 3. + Psicoterapia famitiar!! + Generacién de redes de soporte social. + Prevencidinde recaidlas: individual y grapal. * — Seguimiento: individual y familiar, + Generacién de redes de derivacién, referencia y coordinacién con otros equipos terapéuticos. + Los programas setiin evatuadds con indicadores de proceso, resultado impacto en forma periddies (se recomienda semestral, anual y al finalizarel mismo). ‘tapas de intervencién 1. Desintoxicacién!2-y deshabituacién, 2. Manejo del sindrome de abstineineia, (Ambos de duracion variable segin tipo de droga y modalidad de consumo). 3. Estabilizacién y rehabilitacion emocional, compor mental y cognitiva (aproximadamente 6 meses). 4. Reinsereién socio laboral (de 2.a cuatro meses) 5. Seguimiento (incluye prevencion de recaidas) entre 2 a5 anos. Criterios de Inclusion I= Pacientes en etapa de abuso y dependencia precoz. 2.- Pacientes con motivacién al tratamiento” * Paciente con residencia permanente en a jurisdiccion. Pacientes en condiciones deser manejados ambulatoriamente Existencia de redes de apoyo (familiary social), Criterios de exclusién y separacién. 1- Complicaciones psiquidtricas y médicas severas, 2.- Mas de tres recaidas severas durante el tratamiento. 3. Incumplimimiento del contrato terapéutico. 4 Conducta detictiva. Criterios de referencia + Aparicién o emergencia de complicaciones psiquiiitricas severas, + Emergencia de complicaciones medicas severas. + Siante las recaidas ef equipo terapéutico considera que el paciente debe recibir atencion de mayor compiejidad. (Ej. internamiento prolongado o comunidad terapéutica) + Comorbilidad psiquiditrica severa limitante (F), KorsakofFalcohdlico, psicosis residual) + Otrasacriterio det equipo multidisciplinario (Ej, disfuncionalidad familiar severa, ETS complicada) NIVELIE Para laatencién de trastomos adictivos consideraremos: 1.- Hospitales especializados. 2.- _Institulos especializados. Objetivos: Generar modalidades de atencidn espevializada a la problematica relacionada al consumo de sustancias psicotropas, del ms alto nivel terapeutico y de complejidad, para los cuadros adictivos severos con complicaciones y comorbilidad. b. Servi como centrosde referencia pars los niveles de menor complejidad. = Proporcionar apoyo y asesoriaa otras modalidades terapeuticas. d.-_Investigacién de nuevas modalidades de psicoterapia y farmacoterapia. Modalidades + Intemamiento prolongado bajola modalidad clinica’ * Intemamicnio prolongado mediante la modalidad de comunidad terapeutica * Programas de internamiento de modalidad intermedia que asocia tratamiento ambulatoriocon intermamiento pascial Lay etapas de interyencién, tratamiento y rehabilitacién corresponden a: + Modelo especifico adoptado por cada institucion. + Griterios de género, edad y comorbilidad asociada, + Tipode sustanciaa serabordada por el programa especitico, Requerimientos + Equipointer y multcisciplinano, con entrenamiento y/o especializacion en trastomos, + Infruestructura: © Ambientes de hospitalizacion adecuados. © Ambientes apropiados para psicoterapia, terapia recreativa y terapia scupacional. + Equipamiento: o Camas clinicas. © Laboratorio (con equipamiento para metabolites de drogas y monitorizacio © Servicio denutricién y apoyo logistic, 1 1 a 3 CRITERIOS DE ALTACLINICA: Culminar el programa terapéutico. Mantenerse en abstinencia entre 2a aftos. CRITERIOS DE ALTAADMINISTRATIVA: Abandono del tratamiento. Incumplimiento del contrato terapéutico. Recaidas reiteradas durante el programa de tratamiento. BM comrticaciones — En el caso de INTOXICACION SEVERA en sujetos que transportan la cocaina en el estimago (burriers), serealizara el lavado gdstrico administracion de carbon. activado y la cirugia inmediata para extraer el material y tratarla necrosis intestinal. Enfriamiento extemo y paracetamol para reducir la hipertermia. Antiarritmicos via parenteral o cardioversion. Antihipertensivos: Nifedipina (no se encuentraen petitorio nacional) o Captopril, via sublingual, Diazepan via intravenosa, parala agitacién y prevencidn de convulsiones. En sindrome de abstinencia Iaiintoxicacién cocainica asociads al consumo del alcohol genera cuadros de cardiotoxicidad que pueden ser mortales™"”". Las drogas de disefio generan cuadrosseveros de deshidratacion que pueden ser mortales*”", Se ha reportado complicaciones derivadas de la adulteracton de drogas con productos insolubles como taleo (trisilicato de magnesio), almidén, yeso, harinao téxicos como fa quinina y laestricnina, que pueden originar granulomatosis pulmonar: El uso de inyeotables para el consumo de derivados de opio puede ser puerta de ingreso para trastornos sépticos severos y enfermedades transmisibles como hepatitis y HIV, El delirium tremens constituye complicacién severa del sindrome de abstinencia alcohslica. El sindrome de abstinencia neo natal es una complicacién importante en hijos recién naciddos de madres alcohslicas?*. La disminucién de peso, tala sub secuentes trastornos de comportamiento son complicaciones reportadas en hijosdeadictas a PBC y cocaina, Los cuadros severos de violencia, maltrato infantil y familiar, son complicaciones frecuentes asociadas a todas las drogas"*, Son indicadores indirectos los asociados.a accidentes de transito,atenciones por causas médicas asociadas a drogas y périda de horas de trabajo, ‘Nueve de cada 10 casos de cdncer pulmonar esti asociadosal consumo de tabaco'. Deterioro de las funciones cognoscitivas asociadas (entre otros) a: © Loscasos crénicos dealeoholismo derivan en cuadros clinicos de sindrome de Wernike y Korsakoff (este ultimo irreversible). © Existen cuadros de infarto cerebral asociados a la intoxicacién cocainica'* + Disfuncién y/o pérdida labora, aakén Criterios de referencia: Estin contempladosen vada uno de los Niveles de Atencio, Criterios de contra referencia: Haber concluido et programa terapéutice én ef nivel correspondiente, y familiar. Bi problenta que origind eu reférenicia a nivel superior haya sido resuelia, ‘Accesibilidad googrifica. Casos de seguiimicmo pertinentes de ser mianejados ef un nivel de menor compicjided. EES FLuxocrama ror Nivetes De ATENCION y RESOLUCION Niven el (Personat pe satun, sin mepico) TRIE Beye iver II-2 (cov servicio pe PsiquiaTria) a t Progam den mation para ‘eaten cevrengg oe excLuson V seranicon Conscones poeocas eo |} medica severas Mas de Ne aa Wen racadas severas duranie errno be nt.uson ssn ee scone dl se ene Conc cre reas ein = codes de apoye (arias y scl) Programa oi Oesitoncacon y Oeshabivazactn 190 rae Prowama ds gsimentc Interamiantoprolngido en a ‘medalded inten. tmsmamients protngede secre on moda ‘Ata Gon programe Neca orator de sequmiote iverson ees odaitaes ve psterpi Y de modaldnd intermedia Que ssceia ttimlonte anbatri co4 intornamtante pl Relerenels y conirarreferencla para ‘Seguimiento a nivel I ‘Organizacién Mundial de la Salud (1992). CLE — 10 Trastornos Mentales y del Comportamiento: Deseripciones Clinicas y Pautas para el Diagndstico, Madrid: Meditor.1992.pp.97-112 DSM-IV-TR. Breviario. Criterios Diagnostics. PA.Masson'S.A. Barcelona (Espaiia), 2005.pp.97-141 Kaplan H, Sadock B. Sinopsis de Psiquiatria Editorial Medica Panamencana S.A. Madi Espaita,199-pp.426-517 Analesite Salud Mental IESM-HD-HIN, Estudio Epidemiologico Metropotitano en Salud Mental 2002.Informe General Vol, XVIIL-Lima Peri-Aito 2002-N° ly 2.pp.75,123, DEVIDA. I! Encuesta Nacional sobre Prevencton y Consumo de Drogas 2002. Perit 2003. pp.20,58 ‘Vasques-Barquero J, Psiquiatria en Atencién Primaria. Aula medica. Madrid.1998, Babor T-F. Higgins-Biddle J.C., Imervencion Breve para el Consumo de Riesgo y Perjudicial de Alcohol, Lin Manual para su Utilizacion en Atencion Primario, OMS. Generalitat Valenciana, 2001 pp.07-46. ‘QEA-CICAD. Guia Practica para la Oreanizavidn de un Sistema Inwegral de Tratamiento de Ia Dependencia de Drogas - Grupo de Trabajo: Luis Alonsa B, Marck Fishmann, Ricardo Grimmson, Enrique Madrigal, Wallace Mande!, Washigton D.C, 2004 ‘Haro, G Cervera, G Martinez-Raga, J, Pérez-Galvez, B. Femiandez-Gureés M. y Sanjuin J.Ttatamiento Farmacoldgico de la Dependencia de Sustancias desde una Perspectiva Neurocientifica. Madrid. 2002. Bobes, J. Casas M. Gutiérrez M. Manual de Drogodependencias. Barcelona. 2003 Sénchez-Her vas E, etal. Unmodelo de Tratamiento Psicoterapéutico en Adicciones- ‘Trastomnos Adictivos(3) 2004; 159-66 22. Lineamientos técnicos - Tratamiento y Rehabilitacion de personas con Consumo Probiematicos de Drogas. Ministerio de Salud de Chile, Agosto 2004. Progrima de las Naciones Unidad para la fiscalizacién Internacional de Diogs ‘Tratamiento Contemporaneu del Abuse de Drogas: Aniilisis de las Prucbas Cientiticas, Nueva Cork, 2003. Ladero P, Ladero J. Leza J, Lizasouin 1. 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Datos esenciales que debe de cantener una historia clinica: Datos de identificacién del paciente, Motivo de la consulta, Enfermedad actual. re uy E a © Caracteristicas del consumo; sustancias y via, © Tratamientos previos. jarelacionada. Situacidn socio-laboral y familiar, Situacion Legal. Examen del estado mental Datos biogriticos relevantes, Exploracion fisica, Pruebas complementarias, Diagndsticos. ‘Tratamiento pautado. Evolucin, 2. Valoracién det sindrome de Es imprescindibte hacer una evaluacion de! curso de ia dependencia asi como de la ‘situacién actual (incluira por tanto el contex\o favorecedor del consumo, la tolerancia actual, la historia de consumo, lasembriagneces, etc.) criterios diagndsticos de Manual Diagnostica y Estadistico de la Asociacién Psiquidtriea Americana- [9SM-IV en la Tabla |, TaBLa 1 EJEMPLOS DE COMO REALIZAR LAS PREGUNTAS PARA VALORAR LOS ‘CRITERIOS DEL SINDROME DE DEPENDENCIA. Ejenies ecto cealzar props sobre or erro de oxperdendia exp ane Susi conus ios mioay canttades ye 4 ram forma tds oe sas? (Se gas neo wr esustincase ave deters Sar pam ao Fama? ‘is old que se sere nal = uae gan emo daha de aro deme fn canta de vsusareias {I tamado dogas evando tao 4806 sinc para sania mor? a sero en aga ocason pu nocestaba csustanassV mo pada pasar sn ‘al, {Como ea ty fue est eesacon Tasha 2 DESCRIPCION DE LAS ETAPAS DEL CAMBIO DE PROCHASKA ¥ Dt CLEMENTE (Ticats Tana on gu. my orgie merlin de are conte on un vs pro as hci bent Yen concen ain ben © bee a Fran, Woon fo pus yr cure et feo we po om eran anenarr pene pors we ronan compre n faces fevora sabe donde ire legate Yotova re se eeconia repaath Es ta otapa‘en que a indvguo ha vealends majoras en sis proba, do ‘my winlencon de cata en Nut pki, pe SF) Mabe Sree seas ol goer ea wah arboldad Ns Fesutados Sbjeadcs cian a acon ES une combruacen, 10 i susan Se combo Ela defnida ora Valoracién dela comorbilidad y problemas conexos 4. Estado médico: Anamnesis médica general, antecedentes de enfermedades graves, acciddentes, hospitalizaciones. Examen fisico y exploraciones complementanas. Evaluacion de los dafios y repercusiones orginicas del consumo, b, — Conductas de riesgo ante las enfermedades transmisibles y particulannente sobre el VIH y hepatitis. Estado psicopatolégico: Exploracién del estado psicopatoligico y grado de ajuste psicologico. . Funcionamiento Familiar: Constitucién de la familia, miembros, ingresos, nivel de escolarizacion, normas familiares y comunicacién interna, relaciones, perdidas parentalesetc. ¢, — Funcionamiento Social: Velorar vivienda, barrio, amigos, parejas, grupos de pertenenciay referencia, f Funcionamiento Labora: situacién de empleo, formacién laboral, & Actividad delictiva: sitwaciGn legal y tipo de delitos. Exploracién del estado mental. Tasia3 VALORACION PSICOPATOLOGICA BASICA > 4, Exploracién clinica y complementaria Enla Tabla 4 se describen algunos signos y sintorias clinicos que pueden hacer sospechar enn posible cuadro de dependencia de sustancias en ta consulta de asistencia primaria, Tantad ALGuNos INpIcADores CLINICOS PARA EL TAMIZADO DE LA DEPENDENCIA pers rc 5. + El consume endnico de cocaina por la misma via nasal puede producir una per foracién del tabique nasal secundaria a la vasoconstriccién y perdida de riego sanguineo. + Quemaduras de cigarnllos o cicatrices + Pilocreccién: Signo de abstinencia de la dependencia aopiaceos habitualmente se obser vaen brazos y troncos. + Qucilosis: Lesién de ruptura de la mucosa en la comisura de los labios, debida ‘generalmente al deficit de riboflavina. (alcobolicos) Dermatitis por contacto: En abusadores de disolvente se observa alrededor de la nariz, boca y manos. + Alteraciones secundaria a hepatitis 0 alteraciones hepaticas. + letericia ® ‘Telangiectasias malares: Dilataciin de las venas capilares de jos malares. + Araftas vasculares: Pequefias formaciones telangiectisicas + Eritema palmar: Enrojecimiento en manchas 0 difuso dela pic! de karegion hipotenar de la palma de la mano, puede tener relacion con afecciones hepaticas © pancredticas. + Infeccién por monilias o candidiasis: puede ser un signo de infeeeién porel virus de la inmunodeficiencia humana (VIM). + Facies congestiva: Cara enrojecida, + Cicatrices: Debidas a intentos de suicidio, caidas o peleas. Exploracién fisiea Laexploracisn fisica debe ser minuciosa y puede detectar signos averca de las patologias orgénicas ligadas al consumo de sustancias, Patologias médicas mis frecuentes: Endocarditis, miocarditis, aritmias cardiacas, tromboflebitis, arteritis, angeitis necrosante, hiper tensiéne hipotensién. Microinfar tos pulmonares miiltiples, fibrosis pulmonar cronica, ‘granulomas por cuerpas extmfios, edema pulmonar, neumonia bacteriana, neumonia poraspiracion, tuberculosis y neumonias relacionadas con la infeecion por el VIH, hepatitis viricas y cirrosis. Las hepatitis tipo B se dan en pacientes con mayor evolucidn de la adiceién via intravenosa y politoxicémanos. La hepatitis tipo C se presenta como Ia infeeecién virica mas prevalente en e} colectivo de adictos por via intravenosa, irmegularidades menstruales, infecciones de rganos sexuales, crisis convulsivas, delirium, ceguera, mielitis transversa, mielinolisis central de la protuberancia, rabdomiotisis, meningitis boctetiana, absces0s en el sistema nerviosos central, anos, sindrome nefitico, artritis, ostcomielitis. estrenimiento crénico, diarrea, pancreatitis infeocion porel VIH. Dentro del grupo de adictos se esti asistiendo a un impor tante descenso de nuevos casos en laepidemia VIH-SIDA, en par te porel menor niimero de contagioal cambio de viade consumo y én los hibitos dé consumo y al aumento de los programas de reduceién de dafos. Pruebas delaboratorio Las determinaciones analiticas que se realizan de forma habitual en sangre yen orina son; + Hemograma. + Blectrotitosen suero. + Bioquimicabasica queineluya: © Colesterol triaticéridos, feign rena, hepdtca, deshidrogenasalitica(LDH), ccreatin fostoquinasa (CPK), proteinaC reactiva. Tiempo de protrombina y pruebas de coagulacién, Calcio, Magnesio Niveles de B12 y acido falico, Serologia Luética de screening y confirmatoria (falsos positivos).Deteccién de anticuerpos anti VIH (consentimiento del paciente). Mareadores de hepatitisA, B, C. Radiografia de trax. © Electrocardiograma en mayores de 40 afies yen consumidores de estimulantes y en pacientes con dependencia alcohdlica, © Testde embarazo. © Analisis de esputo BK seriado para las personas con tos por mas de 13 dias, Transarninasas hepaticas: GGT, GOT, GPT, GOT/GPT, o Creatinina y urea cuyaalteracion conjunta puede presentar una Sensibilidad del 86% y una especificidad del 87%, Deteccidn de drogas y farmacos La determinaci6n del consumo de sustancias mediante andlisis de orina para metabolitos desustancias psicoacti vas es una prictica habitual, Sino se realizael anilisis de forma inmediata, se hade preservara menos de 25°C. Se puede mantener en frigorifico a temperatura de 4-8°C inte un periodo no superior a 24h. ° - Las utilidades de estas determinaciones seri 1. Identificacién de pacientescon consumo de drogas 2, Despistaje de consumo en pacientes pertenecientes a grupos de alto rieseo {adolescentes, conduccidn , trabajos de riesgo, permisos de armas etc.) 3. Exclusién de consumo de sustancias en pacientes con conductas desadaptadas, 4, Identificacion de sustancia consumida. 5. Valoracién de abstinencia en pacientes con tratamiento Ettiempo de deteccién varia segiin la sustancia (Tab) 6-24 horas en los barbitiricos hasta 6-81 dias cn los derivados cannabicos, 6. Técnicas Terapéuticas en la Entrevista Cliniew 9, 13, 14, 16,17 Iniciada ls entrevista y establecida una buena y adecuad (alianza terapéutica) varias téenicas pueden ayudar en el recojo de 5}, encontrando oscilaciones entre Tatas TIEMPO DE DETECCION SEGUN LA SUSTANCIA ed Se eee Co cree Cen re) Sern pat del al a et conser pot el mitoso. En ésta técnica, el terapeuta repite algo que ha dicho e! paciente apoyandolo, La finalidad del reflejo es doble: permite al terapeuta asegurarse que ha entendido correctamente lo que el paciente ha querido deciry permite al paciente saber si elterapeuta ha comprendido lo que hadicho. El reflejo no es una repeticion exacta delo que cl paciente ha dicho, sino mas bien, una parifrasis que indica que cl ha comprendido lo que el paciente intenta decir. El terapeuta ayuda al paciente a continuar con la entrevista, proporciondndole claves tanio verballes como no verbales, que animan al paciente a seguir hablando (Ej. Asentir con la cabeza, “si, “continie”, etc.) En larelacién terapeuta -paciente, el silencio puede ser constructivoy, cenciertas circunstancias, puede permitir al paciente pensar, observar, orar o simplemente instalarse en un contexto de apoyo y aceptacién, cuando el tetapeuta le hace ver quenoes necesario hablar todo el tiempo. esta téenica se utiliza paraillamar la atencién del peciente sobre algo que el terapeuta cree que ésteno presta atencidn, obviao niega de alguna manera, Es unatéenica que debe aplicarse con pericia para evitar queel paciente se vuelvahostil ydefensivo. Laconfrontacién sirve para ayudar al paciente aenfrentarse algo de un modo directo y respetuoso Mediante ésta técnica, el terapeuta intents obtener mas detalles sobre algo que el paciente ha dicho, Svele utilizarse cuandoe! terapeuta sospecha algo det comportamiento o del pensamiento det paciente de lo que éste no es consciente. La imerpretacidn suele ayudar aclarificar imerretaciones que el paciente no ve. Se trata de una técnica sofisticada y solo debe utilizarse cuando yaseha establecido una buena relacién con el puciente-y se tiene una idea razonable exacta de cules son esas interrelaciones. Elterapeuta, durante la entrevista puede parar de vezen cuando para resumir brevemente lo que el paciente ha dicho hasta el momento. Al hacerlo tanto ef terapeuta como el paciente comprueban que ambos tienen la misma informacién que el paciente esti proporcionande. Esta técnica conlleva ta idea de que ya se ha obtenido suficiente informacion sobreun determinado tema y se invita al paciente a continuar con otro asunto. Mediante ésta técnica, se te permite al paciente sentirse cmodo.al hablar con el terapeuta, algunas cosas que para él son complejas, haciendo sentiral paciente que dig lo que diga, no habr enfados, ni problemas, revisando objetivamente cada asunto, Lareafirmacién sincera puede ayudaral paciente aumentarsu confianza yy su conformidad con el terapeuta, pudiendo experimentarcon ello la respuesta empatica de este. Esta técnica debe manejarse con juicio, pues muchas veces fa reafitmacién se produce como consecuencia del deseo de intentar que el paciente se sienta mejor pero cuando éste percibe quel terapcutanole ha dicho la verdad, suele deseonfiar de otros apoyes, aunque sean sinceros Segun Adreasen y Black resumen asi los pasos dela iéenica de una entrevista clinica habitual: + Establecerlarelacién loantes posible en laentrevista, + Determinar la queja principal del paciente. + Utilizar la queja principal para desarrollar un diagnostico diferencial provisional + Discriminar las distintas posibilidades diagndsticas mediante preguntas concretas y detalladas. + Insistiren las respuestas vagas 0 confusas con la constancia necesaria para determinar con precision la respuesta a la pregunta. + Dejar al paciente expresar con la libertad que permita determinar sus problemiticas y su estado mental. + Usaruna mezela de preguntas abiertas y cerradas + No tener miedo # preguntar sobre temas que puedan resultar dificiles © embarazosos para usted o para su paciente + Pregumtar sobre pensamicntos suicids, + Darel paciente la oportunidad de preguntar al final de la entrevista. + Terminar la primera sesidn comunicando un setimientode comprension y de esperanza. Entrevista con otras personas significativas Siempre realizar una entrevista con los miembros de la familia u otras personas que conozean y tengan coniacto con el paciente. Idealmentc, estos informantes no deben tener problemas con el alcohol o las drogas, brindarsin datos importanies para establecer el diandstivo. 1° TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA INTOXICACION AGUDA ALCOHOLICA La Intoxicacién aguda alcohélica grave se caracteriza por la presencia de: unaaleoholemia igual o superior a los 3 gr/l. En Ia que el sujeto pierce el conacimiento y entra en coma con respiraciGn estertorea, bradicardia, bradipnea, hipotermia, nula respuesta refleja, relajacién de esfinteresy posible parada cardio-respiratoria. En casos de intoxicacién con nivelesde 4gr/l o superior debe considerarse como una situacién de compromiso vital urgente, en la mayoria de las ocasiones estos niveles de aleoholemia sedetectan ya en cadaveres, El tratamiento de la intoxicacién alcohélica grave consiste en: * Control de constantes vitales: Tensién arterial, pulso, temperatura y ritmo respiratorio. « Posicién de decdibito lateral con mantenimiento de vias aéreas permeables, + Asegurar una via para Ja administracin endovenosa. + Tiamina via parenteral para prevenirun sindrome de Wernicke. + Hidratacién con suero glucesalino, Si no podemos determinar la glucemia, administrar una ampolta de giueosa hipertnica iv. + Sihay ingesta asociada de fiirmacosrealizar lavado gistrico, en caso de que no hayan transeufrido dos horas desde la ingesta, Tener en cuenta que el uso de carbén activadono es eficaz en la intoxieacién por etanol . Administracién de 0,4-0,8 mgr. de Naloxona via intravenosa o subcutanea si hay perdida de conciencia, Repetir la dosis cada 3-5 minutos. + Sihay sospecha de ingestién conjunta de aleohol y benzodiacepinas administrar Flumazenil via parenteral. 0,5 mgr.,repitiendo la dosis cada 5 minutos hasta aleanzar respuesta o una dosis maxima de 2mgr. + Controlar los sintomas de agitacién con Haloperidol, Smeg. via parenteral. ‘Control de ta posibilidad de crisis comicial yaque los neurolépticas disminuyen el uumbral convulsive. + Enaleoholemias superiores alos 4gr/l esti indicada la didlisis. 2° TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ENLAINTOXICACION POR COCAINA: + Noexiste un antagonista ni un antidoto eficax para controlar la intoxicacién cocainiea Los delirios paranoides suclen desaparecer en unas horas o todo lo més.en un par de dias, en relaciéna la climinacién de la sustancia y sus metabotitos, por lo que no suelenecesitar un tratamiento farmacolégico especitico. © Losantipsiesticos atipicos como Risperidona 24 mg dia y Olanzapina Sa (Omg dia han mostrado buenos resultados. Tienen rapidez de aceidn, baja incidencia de efectos extrapiramidales y en et caso de la Olanzapina sus propiedades sedantes permuiten controlar laagitacién y el insomnio, + En caso de agitacion se pueden utilizar benzodiacepinas de vida larga y con propiedades miorelajantes + Bluso de bets-blogueantes adrenérgicos y antagonistas dopaminérgicos en la intoxicacion esti desaconsejado. + Lasbenzodiacepinas y e! enfriamiento corporal con medidas higiénicas, suefen ofrecer buenos resultados para el control sintomatico de la hiperactividad vegetativa. + Laactuacién médica en fa intoxicacion cocainica dependerd de la sintomatologia de cada caso y siempre debe ser tratada en servicios hospitalarios por la posibilidad de graves complicaciones organicaso psiquiatricas, © Controldeconsiantes vitales. © Tratamiento cardiorrespiratorio si lo precisa 0 Asegurar vias aéreas y parenterales, © Casode imtoxicacién involuntaria en sujetos que transpor tan la cocainat en el estomago debe realizarse lavado gistrico y adminisirar carbonactivado. En estos casos hay pocas posibilidades médicas de intervencién y normalmente debe recurrirse a la cirugia paraextracr el material y tratar la necrosis intestinal. © Enfriamientoextemoy paracetamol parareducir a hipertermia. © Antiarritmicos via parenteral o cardioversion, © Antihipertensives: Nifedipina o Captopril via sublingual © Diacepan via intravenosa para laagitacién y prevencién de convulsions, 3 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL SINDROME DE ABSTINENCIA POR COCAINA. "i: El Sindrome de Abstinencia por cocaina en algunas casos es grave como son los suicidios porlaintensa sintomatologia depresiva de la primera fase 0 crash o alabsndono del tratamiento porrecaida en el consumo al instaurarse el irreprimible craving de cocaina que caracteriza a la segunda tervera fase del sindrome de abstinencia, * Durante la fase de crash se presenta sintomatologia depresiva, el embotamiento fectivo, cognitivo y sobre todo la ideacion autolitica, + Lasintomatologia depresiva se puede tratar con antidepresivos del tipo de lols Inhibidores Selectivos de la Recaptacién de Serotonina ISRS como la Fluoxetina + Serecomiendael uso de benzodiacepinas de vida larga como Clonacepan 2a 8mg ia, + Durante la segunda fase del sindrome de abstinencia en laque predomina un in craving, el uso de antidepresivos ISRS asociados con anticonvulsivantes cor 4004 800 mg/dia con la tinalidad de incrementar la capac: ‘control de impulsos y mejorar la tasa de abstinencia y retenciOn en el tratam

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