EFORMULIR PERMOHONAN Kepada Yth Bapak Wali Kota Medan Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan i MEDAN |_DIISI OLEH PEMOHON IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHAT? Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan fzin Praktik Tenaga Kesehatan sebagaimana dimaksud Peraturan Wali Kota Medan No. 41 Tahun 2018 tentang Pendelegasian Sebagian Wewenang Perizinan dan Non Perizinan Kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan Dalam Pelaksanaan Urusan Pemerintahan O izin DoKter/ Dr. Gigi (imumy Spesialis) (J tzin Apoteker [J Psikolog Klinis Diizin Analis Kesehatan’ ATLM 1 tzin Perawat 1 Izin Elektromedis Diizin Tenaga Teknis Kefarmasian OF tain Bidan Okan tainnya LIL Jenis Permohonan izin Praktik Tenaga Kesehatan 1. Penmohonan Baru Praktik yang ke 2. Pemohonan Pembaharuan’ perubahan = [—] IIL. Identitas Pemohon 1. Nama 2. TempatTel.Lahir 3. Alamat 4. Kelurahan 6 Kecamatan Nomor Telp. Kode Pos Nomor Telp. ‘Tempat Praktik yang telah ada: 1 2 | Demikian Surat Permohonan lin Praktik Tenaga Kesehatan ini kami perbuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data/ informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan lampirannya tidak benar, maka kansi menyatakan bersedia dibatalkan Izin Praktik yang telah kann ‘miliki dan bersedia ditwntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan Medan, Matern Rp Goo * Persyaratan permohonan tercantum dibelakang ese === eee