< zon unapara >
PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
z SEKRETARIAT DAERAH
Jin, Balai Kota No. 1 Entrop Telp, ( 0967 ) 535149 Kode Pos 99224
sao JAYAPURA
Jayapura, 0 OKTOBER 2021
Nomor : 8/4-1 /1613 Kepada
Lampiran : 2 (dua) Examplar Yth. 1. Pimpinan OPD di Lingkungan Pemerintah
Perihal _: Pemberitahuan pemberkasan Eks TH K2 Kota Jayapura;
dan Pengawai Kontrak masa kerja diatas 2. Kepala Distrik, Kepala Kelurahan di
5 (lima) Tahun. Lingkungan Pemerintah Kota Jayapura;
3. Kepala Puskesmas, Kepala Sekolah di
Lingkungan Pemerintah Kota Jayapura,
di-
Tempat.
Berdasarkan surat Gubernur Papua Nomor 813/10471/SET tanggal 6 September 2021
perihal Persiapan Verifikasi dan Validasi terhadap Eks TH K2 dan Tenaga Kontrak yang
mempunyai masa kerja lebih dari 5 (lima) tahun di Kabupaten/Kota Se- Papua dan Pedoman
Pelaksanaan
Verifikasi dan Validasi terhadap usulan Eks TH K-2 yang tidak Lulus Seleksi
CPNS Tahun 2013 dan Tenaga Kontrak yang mempunyai masa kerja lebih dari 5 (lima) tahun
di Kabupaten/Kota Se- Papua Tahun 2021, maka disampaikan hal-hal sebagai beril
1, Dalam rangka proses verifikasi dan validasi terhadap dokumen administrasi eks TH
K2 yang tidak lulus seleksi pada tahun 2013 dan pegawai kontrak yang masa kerja
diatas 5 (lima) tahun, yang dilakukan oleh Kanreg IX BKN Jayapura dan BPKP
Perwakilan Provinsi Papua, maka disampaikan kepada pimpinan OPD/Kepala satuan
kerja
untuk metengkapi persyaratan yang belum disampaikan dan tidak menambah
usulan tenaga honorer yang diluar dari data yang sudah disampikan kepada BKPP Kota
Jayapura;
2, Dokumen yang belum disampaikan adalah sebagai berikut:
a.
b.
°
Foto copy KTP/Keterangan Domisili.
Foto copy akta kelahiran.
Foto copy bukti pembayaran honor/upah tiap bulan atau triwulan selama
‘melaksanakan tugas minimal tahun 2015 s/d 2020, dan informasi tambahan
terkait sumber pembayaran honor tersebut.
Khusus bagi Eks TH K2 melampirkan foto copy bukti nomor tes peserta seleks.
CPNS Tahun 2013,
Surat pernyataan atasan langsung Eks TH K2 dan tenaga honor/kontrak
(Format terlampir).f Surat pernyataan Eks TH K2 dan tenaga honor/kontrak tentang kebenaran
dokumen ditandatangani oleh yang bersangkutan diatas materai 10.000 (
format terlampir).
3. Berkas tersebut secara kolektif disampaikan oleh pejabat pengelola kepegawaian
masing-masing instansi melalui Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Kota
Jayapura Cq, Bidang Instakep d/a Expo Waena Jayapura.
4. Penyampaian berkas paling lambat mulai tanggal 12 s/d 18 Oktober 2021 Puku.
08,00- 15.00 WIT.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab,
IKOTA JAYAPURA
RIS DAERAHLampiran IV
KOP INSTANSI/SATUAN KERJA
‘SURAT PERNYATAAN ATASAN LANGSUNG
‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP
Jabatan *)
Unit Organisasi
Instansi :
dengan ini menyatakan bahwa Saudara :
‘Nama :
Tempa/Tgl. Lahir
Pendidikan/Jurusan
Unit Kerja
Alamat
1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal ..
sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benamya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pemyataan ini ternyata
tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka
pengadilan,
‘Yang membuat pernyataan,
2
NIP. ..
*) Jabatan atasan langsung,
Halaman - 10 -Lampiran V
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA PENDUKUNG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
‘Tempat/Tanggal Lahir
No. KTP (NIK)
Pendidikan
Jabatan Honorer
Unit Kerja
Instansi
Dengan ini menyatakan bahwa, data yang saya sampaikan dalam rangka verifikasi dan validasi
tethadap Eks TH K-2 yang tidak luius seleksi CPNS Tahun 2013 dan tenaga kontrak yang
mempunyai masa kerja lebih dari 5 (lima) tahun di Provinsi, Kabupaten/Kota se-Papua Tahun
2021 adalah BENAR. Apabila di kemudian hari diketemukan bahwa data tersebut TIDAK
BENAR/PALSU, maka Saya bersedia menanggung sanksi yang akan diberikan dan tidak akan
menuntut untuk diangkat menjadi ASN.
Demikian surat pemnyataan ini saya buat dan tanda-tangani dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari
siapapun juga.
2021
Yang Menyatakan
Halaman - 11 -