o FORMATO INFORMACION Eps Colpensiones peeaataleaiey LETRA MT ‘ ci ice! F Ty Re | P leD, i ope 5 ‘O1ROS. ‘Simurcolaepciin's Contesiee! punto 6. peat 6 ‘COLOMBIANO EN EL EXTERIOR 5 Meola apa 6 adunte Certhcado de vesdenci 2 tne ge au eet wiclds ea ES Sg de ep comnne | sensicinn0 3 AGuEES aaa alc un econo pean aki Rina dps Fates Rana Hoesen | Untatal | ‘nile Unnaito cae ‘6 Sus seowcios de Salud san prestados por una dependenca adaptoda al Shtema General de Separate (ERESE FURKENS OF MERLIN 9 TONDO PISWES OF 5)_| GimacosalgnetpatoN) NO|_, (Amano seep S1USTED Es SOUCTTANTE DE UNA PRESTACION ECONGHICR POR EL RIESGO DE MUERTE EN CALIDAD DE CONYUGE, COMPAILRO (4 PURMARNENTE MNOR DE 30 AN1OS DE EDAD Y NOPROCREE OS CON EL CAUSANTE FALLEIDD, POR FAVOR INIQUE A GUE ADIISTAADORA OFONDD OE PENSIONES AFP) DESEAAFIASE OA CUALSE ENCUENTRA AFLIADOYDESEASECONTINOER frerue tos HCHO revamp deat | ta Ser ‘Me comprometo a que, una vex se me notifique de la resolucin através dela cua se me concede e ngres la prestacién 8 némina, modificaré dentro dels (5) das siguientes Clestats de mi aflecn en la EFS donde me encuentro aliag, en ealdad de cotcantepensionado, s0 pena ce que dé la orden de a pago temporal de mi pensin hast tanto subsone la aconsstencla presentada PesensicGu ra ce SOA ‘Me comprometo aque, und ver $8 me notfique de In reslicén através de cual se me concede e Ingres I prestacion 3 nina, efecuaré dentro de os cinco (5) das ‘Hguientes, ls aflacon en calidad de cobante pensonado en FPS de mi lec, so pena de aplicacion deo estabecido enol Dacreto 4248 de 2007. ‘Conzante|Una ver reconotida la pensn e ingresa en ls nina, los apertes en sad srdn glade a favor del Fosye, en cumplimiento al etabeci en el decreto 27 Ge 2002 Art 18. Beneficaro: Se encuentra afllada (a) en cualquier Regimen de excepei6n (Polis Nacional, fuerzas Miltares, Magister 9 Eeopetl, este emir: ‘documento en el cual ceriicara cue conaci la condicisn de penslonodo, le continvard prestando ls services de salud, por le que los aprtesen salud se deberdn gress) 5 Fosyea, en casa contreria deters manfestat aque EPS se vaa fla. ee ee TLE - ‘Deberdanevarconstancia de afllacin donde se epee a fecha de aac ai Universidad fin de establccersl este ono derecho de cantnuar sind, en curmplimiente alo establecdo en el decreto 4248 de 2007, de no eurplr con oestableco en a Norma deberé manife *Es importante que tenga en cuenta ques] su Informacién es inconsistente puede afectarlo en la prestacin de los servicios de salud por parte de su EPS, Tazén por a cual verifique su estado de permanenciay vinculacién ala mism: [ESTATE TENSEI ma RUSTON TST danger y Escaneado con CamScannerP cotpensiones DECLARACION ve NO PENSION —_———. Sefiores COLPENSIONES Ciudad Asunto: Certificacién de No Pensién Yo identificado con documento C.C. CE. Numero: de manifiesto que recibo pensién Si NO dejubilacin —vejez__invalidez sobreviviente otra de la Entidad administradora, Caja o Fondo 6 Entidad Publica, Cul? Por lo tanto, bajo la gravedad de juramento informo que no me encuentro gozando de pensién alguna que sea: incompatible con la prestacién solicitada en COLPENSIONES, ni adelantando tramite de reconocimiento en otra entidad publica o privada. De igual forma manifiesto que conozco las implicaciones legales de falsa declaracién y exonero de cualquier responsabilidad a la ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES — COLPENSIONES por los efectos que llegare a ento de la prestacién solicitada. generar el reconoci Atentamente: “Ven por tu FUTURO” Ceatenase om = rscannean” Escaneado con CamScanner