Šećerna bolest – rano otkrivanje, prevencija i liječenje Pregledni članak

Diabetes mellitus - early diagnosis, prevention and treatment Review article

Arterijska hipertenzija i šećerna bolest

Lea Smirčić-Duvnjak
Sveučilišna klinika za dijabetes, endokrinologiju i bolesti metabolizma Vuk Vrhovac, Zagreb

S A Ž E TA K Hipertenzija je prisutna u oko 70% bolesnika sa šećernom bolešću i značajno povećava ri-
zik nastanka mikrovaskularnih i makrovaskularnih komplikacija. Ciljne su vrijednosti tlaka niže od
130/80mmHg, u slučaju nefropatije i proteinurije >1gr/24h, niže od 125/75mmHg. U šećernoj bolesti
tipa 1, hipertenzija je usko povezana s razvojem nefropatije, a u tipu 2, s ostalim sastavnicama me-
taboličkog sindroma. Pri dijagnozi pozornost treba obratiti na ostale rizične čimbenike i oštećenja
ciljnih organa. Kontinuirano 24-satno mjerenje tlaka ima prednost pred klasičnom metodom. Liječenje
uključuje prilagodbu životnih navika i medikamentnu terapiju. U dvije trećine bolesnika regulacija tlaka
postiže se primjenom dva-tri antihipertenziva. Lijekovi izbora su blokatori renin-angiotenzinskog su-
stava, uz dodatak antagonista kalcija, beta-blokatora, tiazida i antihipertenziva centralnog djelovanja

K ljučne riječi antihipertenzivni lijekovi; dijabetičke angiopatije; dijabetičke komplikacije; hipertenzija;

šećerna bolest

A
rterijska hipertenzija i šećerna bolest spadaju u
najčešće poremećaje u kliničkoj praksi i dobro
poznate čimbenike rizika za kardiovaskularne
bolesti, te predstavljaju glavni uzrok smrtnosti u zemlji
i svijetu. Prevalencija oba stanja je u porastu, očekuje se
da će do 2030. godine broj oboljelih od šećerne bolesti
u svijetu narasti na 366 milijuna, a broj osoba s hiper-
tenzijom na jednu i pol milijardu.1,2 Unatoč povećanoj
svijesti o pogubnosti po zdravlje i život populacije, obje
se bolesti često dijagnosticiraju kada su patofiziološki
čimbenici koji se nalaze u njihovoj podlozi već uzroko-
vali komplikacije na velikim i malim krvnim žilama i
doveli do po život opasnih stanja, kao što su zatajenje
bubrega i srca.1-3
Učestalost hipertenzije je u oboljelih od šećerne
bolesti oko 2 x viša u odnosu na nedijabetičku popula-
ciju, a u oba tipa šećerne bolesti je u porastu. Prisutna
je u oko 70% bolesnika, a prevalencija varira ovisno o
tipu šećerne bolesti, rasi i etničkoj pripadnosti.3,4 Zna-
čajno povećava rizik nastanka mikrovaskularnih i ma-
krovaskularnih komplikacija. Dvije trećine dijabetičkih
bolesnika umire od posljedica makrovaskularnih kom-
plikacija, kao što su moždani udar i bolesti srca, a mikro-
vaskularne komplikacije, kao retinopatija i nefropatija,
značajan su uzrok njihovog pobola i pomora.2-4
Rezultati velikih, randomiziranih istraživanja koji
su dokazali da porast sistoličkog ili dijastoličkog tlaka za
5mmHg uzrokuje porast incidencije kardiovaskularnih
bolesti za 20-30%, doveli su do revizije definicije hiper-
tenzije.5 Godine 1997. Nacionalni odbor za prevenciju,
detekciju, evaluaciju i liječenje hipertenzije (JNC VI)
snizio je prag vrijednosti tlaka za dijagnozu hipertenzije
sa 160/90mmHg na 140/90mmHg za opću populaciju, a
na 130/85mmHg za oboljele od šećerne bolesti.6
Od 2003. godine vodeće smjernice naglašavaju nuž-
nost procjene ukupnog kardiovaskularnog rizika, koji
je uz visinu tlaka neophodan za postavljanje dijagnoze
arterijske hipertenzije i početak antihipertenzivne tera-
pije. Dijabetički bolesnik pripada kategoriji visokog ili
vrlo visokog rizika, čak i pri visoko normalnim vrijed-
nostima tlaka (slika 1).3 Prema važećim preporukama
­Američkog udruženja za dijabetes (ADA), Europskog
društva za hipertenziju i Europskog kardiološkog druš-
tva (ESH/ESC) te JNC-a VII, ciljne vrijednosti arterij-
skog tlaka za bolesnike sa šećernom bolešću su niže
od 130/80mmHg, a u slučaju nefropatije i proteinurije
>1gr/24h, niže od 125/75mmHg.3,4,7
P atogeneza
Patogeneza hipertenzije u šećernoj bolesti je multifak-
torijalna i kompleksna (slika 2). Ne postoji jedinstveni
patofiziološki mehanizam kojim je moguće objasniti
njezin nastanak u oba tipa šećerne bolesti.8 U osoba
sa šećernom bolešću tipa 1 hipertenzija usko korelira
s razvojem nefropatije, obično nije prisutna prilikom
dijagnoze, a sistolički i dijastolički krvni tlak raste pro-
porcionalno. Porast vrijednosti tlaka prati porast razine
albumina u urinu tijekom 24 sata. Mikroalbuminurija
je rezultat strukturnih lezija bubrega, koje uključuju
zadebljanje bazalne membrane, nagomilavanje ekstra-
celularnog matriksa u arteriolama i glomerulima.8 Dru-
gi mogući mehanizmi nastanka hipertenzije uključuju
povećanu reapsorpciju natrija u proksimalnim tubu-
lima kao posljedicu povećane glomerularne filtracije
glukoze ili hiperinzulinemije te endotelnu disfunkciju
uzrokovanu hiperglikemijom i završnim produktima
glikolizacije.9

130 M E D I X • velja č a 2 0 0 9 • G O D . X V • b roj 8 0 / 8 1

Arterijska hipertenzija i šećerna bolest Šećerna bolest – rano otkrivanje, prevencija i liječenje

Slika 1. Stratifikacija kardiovaskularnog rizika u četiri kategorije

Arterijski tlak (mmHg)

Normalan Visoko normalan Stupanj 1 AH Stupanj 2 AH Stupanj 3 AH

Rizični čimbenici, SOO ili
ST 120-129 ili ST 130-139 ili ST 140-159 ili ST 160-179 ili ST ≥180 ili
bolest
DT 80-84 DT 85-89 DT 90-99 DT 100-109 DT ≥110

Nizak dodatni Umjereni dodatni Visok dodatni

Bez rizičnih čimbenika Prosječan rizik Prosječan rizik
rizik rizik rizik

Nizak dodatni Nizak dodatni Umjereni dodatni Umjereni dodatni Vrlo visok
1-2 rizična čimbenika
rizik rizik rizik rizik dodatni rizik

3 ili više rizičnih Umjereni dodatni Visok dodatni Visok dodatni Visok dodatni Vrlo visok
čimbenika, MS, SOO ili ŠB rizik rizik rizik rizik dodatni rizik

Razvijena KV ili Vrlo visok Vrlo visok dodatni Vrlo visok Vrlo visok Vrlo visok
bubrežna bolest dodatni rizik rizik dodatni rizik dodatni rizik dodatni rizik

ST – sistolički arterijski tlak; DT – dijastolički arterijski tlak; KV – kardiovaskularni; AH – arterijska hipertenzija; ŠB – šećerna
bolest; SOO – subkliničko oštećenje organa; MS – metabolički sindrom.
Nizak, umjeren, visok i vrlo visok rizik se odnosi na 10-godišnji rizik ne-fatalnog ili fatalnog KV događaja. Termin „dodatni“ u
svim kategorijama označava da je rizik veći od prosječnog.
Isprekidana linija označava kako definicija hipertenzije može biti varijabilna s obzirom na stupanj ukupnog KV rizika.

* Hrvatsko društvo za hipertenziju – Smjernice za dijagnosticiranje i liječenje arterijske hipertenzije, ESH-ESC 2007

U bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2 hiperten- Slika 2. Patogeneza hipertenzije u šećernoj bolesti
zija je obično nazočna prilikom dijagnoze, a porast
sistoličkog tlaka izraženiji je od dijastoličkog. Usko je Dijabetes tip II Debljina
povezana s debljinom i dislipidemijom, sastavnicama
metaboličkog sindroma, kliničkog entiteta udruženog s
povećanom kardiovaskularnom ugroženošću.10 Prema Hiperinzulinemija +Simpatikus
novim europskim smjernicama za liječenje hipertenzi-
je, bolesnici s metaboličkim sindromom svrstavaju se
u kategoriju visokog i vrlo visokog kardiovaskularnog Atrijalni Na
Retencija natrija
rizika.3 Oba glavna patofiziološka čimbenika metabo- peptid
ličkog sindroma – inzulinska rezistencija i visceralna
debljina, povezana su s povišenjem krvnog tlaka.10,11 Stenoza renalne art.
Inzulinska rezistencija i posljedična hiperinzulinemija
uzrokuju porast krvnog tlaka aktivacijom simpatičkog
živčanog sustava i renin-angiotenzin sustava (RAS) s
Genetika Hipertenzija +Kateholamini
posljedičnom retencijom natrija i vode, volumnim op-
terećenjem, endotelnom disfunkcijom i poremećajem
bubrežne funkcije.11-13 Hiperinzulinemija povećava
proizvodnju angiotenzina II i stimulira signalni put Nefropatija Retencija natrija Vazokonstrikcija
mitogen-aktivirane protein kinaze koji posreduje pro-
aterogene učinke inzulina. Istovremeno, angiotenzin II
inhibira fosfatidilinozitol-3 kinaza signalni put inzuli- Dijabetes tip I Angiotenzin II
na koji posreduje vazodilatacijski učinak inzulina na
krvnim žilama i povećava unos glukoze u mišiće.12,13 U
visceralnom masnom tkivu, koje za razliku od supku- Modificirano prema Dodson PM. Hypertension and Diabetes. 3. izd.
tanog predstavlja metabolički aktivan organ, povećano 2000. g.
je lučenje adipocitokina s proaterogenim djelovanjem,
koji stimuliraju simpatički živčani sustav, a smanjeno lu- hipertenzije, prisustvu ostalih rizičnih čimbenika, te
čenje adiponektina koji povećava inzulinsku osjetljivost mikrovaskularnih i makrovaskularnih komplikacija.
i posjeduje antiaterogeno djelovanje.14,15 Prisutnost šećerne bolesti ne isključuje sekundarne
uzroke hipertenzije kao što su feokromocitom, primarni
D ijagnostički pristup aldosteronizam, Cushingov sy, akromegalija, hiperpa-
ratireoidizam, tireotoksikoza, renovaskularna bolest i
Dijagnostički pristup bolesniku s hipertenzijom i še- ostale bolesti bubrega.
ćernom bolešću započinje uzimanjem detaljnih ana- Prilikom fizikalnog pregleda treba obavezno izmje-
mnestičkih podataka o tipu šećerne bolesti, trajanju riti tjelesnu težinu i visinu, BMI, omjer struka i bokova

M E D I X • S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D V O M J E S E č N I K • W W W. M E D I X . C O M . H R 131
 Šećerna bolest – rano otkrivanje, prevencija i liječenje
i opseg struka. Važno je uočiti znakove koji upućuju na
sekundarni oblik hipertenzije, kao što su akromegalič-
ne stigmate ili Cushingov habitus. Posebnu pozornost
valja obratiti auskultaciji karotidnih arterija i palpaciji
pulsacija perifernih arterija.
Rutinske laboratorijske pretrage obuhvaćaju odre-
đivanje glikemije natašte i postprandijalno, HbA1c,
ukupnog kolesterola, LDL i HDL-kolesterola, triglice-
rida, kalija, urične kiseline, hematokrita i hemoglobi-
na, kreatinina i klirensa kreatinina (Cockroft-Gaultova
formula), s određivanjem razine albumina u 24-satnom
urinu, analizu sedimenta mokraće. U slučaju kliničke
indikacije, treba odrediti razinu kalcija i fosfora, PTH,
hormonski status štitnjače, kortizol i ACTH, katehola-
mine u 24-satnom urinu, aldosteron i renin. Potrebno je
učiniti elektrokardiogram (EKG), dopler arterija nogu i
pregled očne pozadine. Ukoliko je moguće, preporučuje
se učiniti ehokardiogram, ultrazvuk karotida, indeks
tlakova gležanj-nadlaktica. U slučaju kliničke indikacije
treba učiniti ultrazvučni pregled bubrega i nadbubežnih
žlijezda, angiografiju, CT i MRI.3,4
Posebnu pozornost treba obratiti mjerenju krvnog
tlaka. Dijagnoza hipertenzije postavlja se na temelju tri
mjerenja u sjedećem i stojećem stavu, u razdoblju od
dva tjedna. Bolesnik mora sjediti mirno nekoliko mi-
nuta, a tlak je potrebno izmjeriti najmanje dva puta u
razmaku od 1-2 minute. Odgovarajuća veličina manšete
je od ključne važnosti za precizno mjerenje krvnog tlaka.
Širina manšete mora odgovarati 2/3 dužine od lakta do
ramena, a dužina mora biti dovoljna da obujmi 80% nad-
laktice; standardne dimenzije odgovaraju dužini od 12-
13 cm i širini od 35 cm. Krvni tlak izmjeren prosječnom
veličinom manžete kod osoba s debelom nadlakticom
bit će precijenjen, a kod onih s tankom podcijenjen. Pri
prvom pregledu tlak treba mjeriti na obje ruke kako bi
se uočile moguće razlike zbog periferne arterijske bolesti,
a kao mjerodavnu vrijednost tlaka treba uzeti onu višu.
U osoba sa šećernom bolešću primjena 24-sat-
nog kontinuiranog mjerača tlaka ima brojne prednosti
pred klasičnom metodom. One se sastoje u eliminaciji
pogreške, hipertenzije „bijele kute“ (stanje povišenog
Medikamentno liječenje hipertenzije u osoba sa
Slika 3.
šećernom bolešću
ACE inhibitori
Antagonisti angiotenzina
<130/80mmHg
Tiazidi-kombinacija Antagonisti kalcija
s blokatorina RAS-a Nedihidropiridini-proteinurija
Beta-blokatori-selektivni,
moksonidin
treća generacija
132
Arterijska hipertenzija i šećerna bolest
­ambulantnog tlaka, a normalnog kontinuiranog ili kuć-
nog tlaka), visokoj reproducibilnosti i značajnoj poveza-
nosti s oštećenjem ciljnih organa. Ovom metodom mo-
guće je otkriti varijacije tlaka tijekom 24-satnog perioda,
kao što je izostanak noćnog pada tlaka (nondipping).4
L iječenje
Liječenje hipertenzije u bolesnika sa šećernom bolešću
poduzima se u svrhu smanjenja nastanka ili progresije
mikro i makrovaskularnih komplikacija. Treba napo-
menuti da je u ovoj skupini bolesnika značaj redukcije
tlaka „per se“ izraženiji nego u općoj populaciji, odno-
sno da su niže ciljne vrijednosti tlaka povezane s većom
kardiovaskularnom dobrobiti u bolesnika sa šećernom
bolešću tipa 2 u odnosu na nedijabetičare.16 Liječenje
treba započeti pri visoko normalnim vrijednostima tlaka
ili u prisustvu mikroalbuminurije i održavati vrijednosti
ispod 130/80mmHg.3,4
Terapijski pristup uključuje nefarmakološko liječe-
nje prilagodbom životnih navika i medikamentnu tera-
piju. Prilagodba životnih navika u vidu smanjenog unosa
soli, prestanka konzumacije alkohola i pušenja, te sma-
njenja tjelesne težine i redovite fizičke aktivnosti obično
nije dostatna za postizanje ciljnih vrijednosti krvnog tla-
ka. Stoga ne treba oklijevati s pravovremenim uvođenjen
medikamentne terapije, a prilikom izbora lijeka, valja
uzeti u obzir činjenicu da je u dvije trećine dijabetičkih
bolesnika regulaciju tlaka moguće postići tek primjenom
2-3 antihipertenziva (slika 3).3,4,16 Na osnovi dokaza o
povoljnom nefroprotektivnom i kardioprotektivnom
učinku, blokatori renin-angiotenzinskog sustava izbo-
rili su mjesto lijekova prvog izbora.3,4,7 ACE-inhibitori
usporavaju progresiju mikroalbuminurije i preveniraju
nastanak mikroalbuminurije, učinkoviti su u postin-
farktom periodu, pri hipertrofiji lijeve klijetke i zataje-
nju srca.3,4,17,18 Antagonisti angiotenzinskih receptora
podjednako su učinkoviti u sniženju vrijednosti tlaka,
usporavanju progresije mikroalbuminurije u makroal-
buminuriju, odnosno makroalbuminurije u terminal-
no zatajenje bubrega, te u smanjenju kardiovaskularnih
incidenata i smrtnosti. Predstavljaju nužnu alternativu
u bolesnika s izraženim nuspojavama na ACE-inhibi-
tore.3,4,16,19 Antagonisti kalcija su metabolički neutralni,
mogu se kombinirati s blokatorima renin-angiotenzin-
skog sustava, a neobično je važno istaknuti da pripad-
nici nedihidropiridinske skupine, kao što su verapamil
i diltiazem, imaju učinak na smanjenje proteinurije.20,21
Beta-blokatori imaju niz nepovoljnih učinaka u bolesnika
sa šećernom bolešću, kao što su smanjeno oslobađanje
inzulina iz gušterače, prolongiranje simptoma hipoglike-
mije, povišenje triglicerida i sniženje HDL-kolesterola te
pogoršanje periferne vaskularne bolesti. Međutim, to ne
znači da bolesnika s koronarnom bolešću treba lišiti ove
dragocjene skupine lijekova, ali pri izboru lijeka prednost
treba dati selektivnim beta-blokatorima, odnosno beta-
blokatorima treće generacije, koji imaju dokazan učinak
na smanjenje inzulinske rezistencije.3,22,23 Tiazidski di-
uretici su vrlo koristan dio antihipertenzivne sheme u
M E D I X • velja č a 2 0 0 9 • G O D . X V • b roj 8 0 / 8 1
 Šećerna bolest – rano otkrivanje, prevencija i liječenje Arterijska hipertenzija i šećerna bolest

bolesnika sa ­šećernom bolešću, bez uznapredovale nefro-
patije. U nižim dozama minimalno remete metabolizam
glukoze i lipida, pokazuju odličan učinak na smanjenje
sistoličkog tlaka, a tiazidima sličan diuretik-indapamin
ima i dodatan, povoljan vazodilatacijski učinak.4,24 Među
antihipertenzivima centralnog djelovanja značajno mje-
sto zauzima moksinodin koji, djelujući na imidazolinske
I1 receptore u rostralnoj ventrolateralnoj meduli (RVLM),
inhibira simpatikus, smanjuje inzulinsku rezistenciju i
periferni otpor bez utjecaja na frekvenciju i minutni volu-
men. Metabolički i hemodinamski je neutralan, može se
kombinirati sa svim antihipertenzivima, uključujući beta-
blokatore, a izostaju nuspojave (sedacija i suhoća u­ stiju)
karakteristične za inhibitore α-adrenoreceptora.25,26 Alfa-
blokatori, kao što je doksazosin, primjenjuju se u liječenju
dijabetičkih bolesnika samo u slučaju dodatnih indikacija,
kao što je hipertrofija prostate.3,4
Z AKLJU Č AK
U današnje vrijeme, kada je incidencija šećerne bolesti
i hipertenzije u porastu a proučavanje kardiovaskular-
ne ugroženosti u središtu stručnog interesa, svijest o
pogubnom učinku ovih patoloških stanja po zdravlje
bolesnika valja pretočiti u predani rad na što ranijem ot-
krivanju te energičnom i upornom liječenju ovih bolesti.

Arterial hypertension and diabetes mellitus

S ummary Hypertension affects about 70% of patients with diabetes mellitus and increases the risk of microvascular and
macrovascular complications. The recommended target value of blood pressure is <130/80 mm Hg, or <125/75 mm Hg
if proteinuria of >1 g/24 h is present. In type 1 diabetes mellitus, hypertension is closely associated with the develop-
ment of nephropathy, whereas in type 2 diabetes, it is associated with other components of the metabolic syndrome. At
diagnosis, the presence of other risk factors and target organ damage should be taken into account. Ambulatory blood
pressure monitoring offers some advantages over the standard method. Therapeutic approach includes behavioral treat-
ment and pharmacotherapy. Two-thirds of patients require two or three antihypertensive agents to achieve the target
blood pressure value. Renin-angiotensin blockers are advocated as first-line therapy, in combination with calcium channel
blockers, beta blockers, thiazide diuretics and centrally acting antihypertensives.

K e y w ords antihypertensive agents; diabetes mellitus; diabetes complications; diabetic angiopathies; hypertension

L I T E R AT U R A
1. Wild S, Roglic G, Green A, Sicre R, King H. Global
prevalence of diabetes: estimates for the year 2000
and projections for 2030. Diabetes Care 2004;27:
1047-53
2. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Mountner
P, Whelton PK, He J. Global burden of hypertension:
analysis of worldwide data. Lancet 2005;365:217-23.
3. Guidelines Committee. European Society of
Hypertension – European Society of Cardiology gui-
delines for the management of arterial hypertension.
J Hypertens 2007;25:1105-87.
4. American Diabetes Association. Standards of
medical care in diabetes-2008. Diabetes Care 2008;
31(Suppl 1):S12-S54.
5. Kannel WB. Framingham study insights into
hypertensive risk of cardiovascular disease. Hyper-
tens Res 1995;18:181-96.
6. The Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation and Treatment of High Blood
pressure. The sixth report (JNC VI). Arch Intern Med
1997;157:2413-46.
7. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seven-
th report of the joint National Committee Prevention,
Detection, Evaluation and Treatment of High Blood
Pressure. J Hypertens 2003;42:1206-52.
8. Bakris GL. Pathogenesis of hypertension in dia-
betes. Diabetes Rewievs 1995;3:460-74.
9. Steinke JM, Sinaiko AR, Kramer MS, Suissa S,
Chavers BM, Mauer M; The International Diabetic
Nephropathy Study Group. The early natural history
of nephropathy in type 1 diabetes: III. Predictors of
5-year urinary albumin excretion rate patterns in ini-
tially normoalbuminuric patients. Diabetes 2005;54:
2164-71.
10. Kjeldsen SE, Naditch-Brule L, Perlini S, Zidek W,
Farsang C. Increased prevalence of metabolic syn-
drome in uncontrolled hypertension across Europe:
the Global Cardiometabolic Risk Profile in Patients
with hypertension disease survey. J Hypertens 2008;
26(10):2064-70.
11. Khan SH, Khan FA, Ijaz A, Sattar A, Dilwar M,
Hashim R. Hypertension and metabolic syndrome:
impact of clustering of hypertension in subjects with
metabolic syndrome. Pak Med Sci 2007;23(6):903-8.
12. Reaven GM. Insulin resistance and its consequ-
ences. In: Diabetes Mellitus: A fundamental and cli-
nical text. 3rd ed. LeRoith D, Taylor SI, Olefasky JM,
eds. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins,
2004:899-915.
13. Wang CC, Goalstone ML, Draznin B. Molecular
mechanisms of insulin resistance that impact cardi-
ovascular biology. Diabetes 2004;53(11):2735-40.
14. Rahmouni K, Correia ML, Haynes WG, Mark AL.
Obesity-associated hypertension: new insights into
mechanisms. Hypertension 2005;45:9-14.
15. Rupp H, Maisch B. Abdominal fat and sympat-
hetic overactivity. Herz 2003;28:668-73.
16. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists
Collaboration. Effects of different blood pressure-
lowering regimens on major cardiovascular events in
individuals with and without diabetes mellitus: results
of prospectively designed overviews of randomised
trials. Arch Intern Med 2005;165:1410-9.
17. The Heart Outcomes Prevention Study Inve-
stigators. Effects of ramipril on cardiovascular and
microvascular outcomes in people with diabetes
mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HO-
PE substudy. Heart Outcomes Prevention Evaluation
(HOPE) Study Investigators. Lancet 2000;355:253-9.
18. Ruggenenti P, Fassi A, Ilieva AP, et al; Bergamo
Nephrologic Diabetes Complications Trial Investi-
gators (BENEDICT). Preventing microalbuminuria in
type 2 diabetes. N Engl J Med 2004;351:1941-51.
19. Mancia G. The association of hypertension and
diabetes: prevalence, cardiovascular risk and pro-
tection by blood pressure reduction. Acta Diabetol
2005;42 Suppl 1:S17-S25.
20. Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhäger WH, et
al. Effects of calcium-channel blockade in older pati-
ents with diabetes and systolic hypertension. Systolic
Hypertension in Europe Trial Investigators. N Engl J
Med 1999;340(9):677-84.
21. Bakris GL, Weir MR, Secic M, Campbell B, Wei-
ss-McNulty A. Differential effects of calcium anta-
gonist on markers of nephropathy progession. Kidney
Int 2004;65:1991-2002.
22. Kveiborg B, Christiansen B, Major-Petersen A,
Torp-Pedersen C. Metabolic effects of beta-adre-
noceptor antagonists with special emphasis on car-
vedilol. Am J Cardiovasc Drugs 2006;6(4):209-17.
23. Bakris GL, Fonseca V, Katholi RE, et al., for the
GEMINI Investigators. Metabolic effects of carvedilol
vs metoprolol in patients with type 2 diabetes melli-
tus and hypertension: a randomized controlled trial.
JAMA 2004;292(18):2227-36.
24. Whelton PK, Barzilay J, Cushman WC, et al., for
the ALLHAT Collaborative Research Group. Clinical
outcomes in antihypertensive treatment of type 2
diabetes, impaired fasting glucose concentration,
and normoglycemia: Antihypertensive and Lipid-
Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial
(ALLHAT). Arch Intern Med 2005;165(12):1401-9.
25. Sanjuliani AF, de Abreu VG, Francischetti EA.
Selective imidazoline agonist moxonidine in obese
hypertensive patients. Int J Clin Pract 2006;60(5):
621-9.
26. Bousquet P. I1 receptors, cardiovascular ­function,
and metabolism. Am J Hypertens 2001;14:317-21.

A dresa z a dopisivanje
Prof. dr. sc. Lea Smirčić-Duvnjak, dr. med.
Sveučilišna klinika za dijabetes, endokrinologiju i bolesti metabolizma Vuk Vrhovac
Dugi dol 4a, 10000 Zagreb
E-mail: lduvnjak@idb.hr
Telefon: +385 1 2353 956

134 M E D I X • velja č a 2 0 0 9 • G O D . X V • b roj 8 0 / 8 1