BORANG PERMOHONAN BANTUAN TELEFON PINTAR

PELAJAR-PELAJAR SEKOLAH / IPT KELUARGA B40

PUSAT KHIDMAT N21 DUN BUKIT KEPAYANG

MAKLUMAT PELAJAR

NAMA PENUH

NO. MYKAD NO. TEL.

ALAMAT RUMAH
POSKOD

NAMA SEKOLAH / IPT

DARJAH / TINGKATAN TAHUN (IPT)

MAKLUMAT KELUARGA / TANGGUNGAN

BIL. NAMA PENUH HUBUNGAN NO. NO. PEKERJAAN / GAJI
MYKAD TEL. SEKOLAH / IPT (RM)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Status rumah yang didiami oleh keluarga pelajar : ( SENDIRI / SEWA )

PERAKUAN PEMOHON / PELAJAR

Adakah anda mempunyai sebarang peralatan sama ada komputer / komputer riba / ‘tablet’ atau
telefon pintar? ( YA / TIDAK ) Model (jika YA) : __________________________________
Saya mengakui maklumat yang diberikan dalam permohonan ini adalah benar.

Tandatangan
pemohon / pelajar : ______________________ Tarikh : _________________

PENGESAHAN SEKOLAH & KELULUSAN PUSAT KHIDMAT

UNTUK KEGUNAAN SEKOLAH UNTUK KEGUNAAN PUSAT KHIDMAT
Cop rasmi sekolah : Tarikh diterima :

Tandatangan : Ulasan :
Nama Pengetua /
Guru Besar : LULUS / TIDAK LULUS
Tarikh : Tarikh :

*Dokumen sokongan yang perlu dilampirkan bersama-sama borang permohonan ini.

(1) Salinan MyKad pelajar, ibu, bapa atau penjaga.
(2) Salinan penyata gaji / pendapatan ibu, bapa atau penjaga.