-_=— a = gea0 FORMULIR 1721 - AZ BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA ATAU ANGGOTA POLIS! REPUBLIK INDONESIA ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNNYA MASA PEROLEHAN PENGHASILAN [mm - rm] o . 12 KEMENTERIAN KEUANGAN Ri DIREKTORAT JENDERAL PAJAK WAM STAND Erol ll DINAS KESEHATAN KAB. WAJO Guan eae IND. DINAS KESEHATAN KAB WAJO 00.277 93: Y BENDAHARA BEND. INAS KESEHATAN KAB WAIO 002779338 . 808 _ 000 ‘A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG + NPWP 71,370.26 4-808.000 6 xe 2 stati aie wns" eenoaa 216022002 2 Nat. “ar ANDI FARRAS WATL Sd “ : ka aotoncan .. PeratamcaTe /,..W8 5 ALAMAT —. JLA.P PETTARANINO 1 SENGKANG K 5, RINGIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN Ph PASAL 21 TRAIAN TOMAR TROT KODE OBJEK PauaK: _[KJa-t00-01 (_Je-100-02 PENGRASILAN BRUT 1 [GAJIPOKOKPENSIUN 37,639,000) 2 [TUNJANGAN ISTERI 3,763,900 3 [TUNJANGAN ANAK. 752.780, “4_ [JUMLAH GAII DAN TUNJANGAN KELUARGAT SD 3) 2.155.680 5_[TUNJANGAN PERGAIKAN PENGHASILAN 6 [TUNJANGAN STRUKTURALFUNGSIONAL 2,500,000 7_[TUNJANGAN BERAS 2.607.120 _ [TUNJANGAN KHUSUS: 9 [TUNJANGAN LAIN-LAIN 34 "0 | PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LARNYA YANG PEWBAYARANNYR TERFISAN DART PEMBAVARAN GALI 17 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (45.0 10) a7 355,704 [PENGURANGAN, 712. [BIAYA JABATANIBIAYA PENSIUN, 2367 688 73, JJURAN PENSIUN ATAU IURAN THTGAT, 2,002,304 14 [JUMLAH PENGURANGAN (125.0 14) 4 370,083 IPENGHITUNGAN PPh PASAL 24 15, [JUMLAH PENGHASILAN NETTO (17 14) 2983711 16. |PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA 17, [JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL ?1 (SETAHUNIDISETAHUN| 42988711 16. |PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 3.000.000 79, |PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (1718) 720_[PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUNDDISETAHUNKAN 721_[PPn PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA 22. [PPh PASAL 21 TERUTANG. [PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI [238 ATAS GAJIDAN TUNJANGAN bap ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LANNYA YANG PENBAYARANNYA] TTERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJ! "79.437 625 7,808,000 [3 TANGGAL& TANOA TANGAN ‘ASRIANI, SE ovsz0a 4198112902007012007 Sea