FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. IDENTITAS UMUM
1. Identitas Kepala Keluarga
Nama :
Umur :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Komposisi Keluarga

No Nama L/P Umur Hub. Keluarga Pekerjaan Pendidikan

Status Ket
No Polio DPT Hepatitis
BCG Campak
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

3. Genogram
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

4. Tipe Keluarga:
a. Jenis tipe keluarga
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
 b. Masalah yang terjadi dengan tipe keluarga
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
c. Keluarga klien mempunyai masalah
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
5. Suku Bangsa
a. Asal suku bangsa
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
b. Budaya yang berhubungan dengan kesehatan
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
6. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….............
.............................................................................................................................
7. Status sosial ekonomi keluarga:
a. Anggota keluarga yang mencari nafkah
……………………………………………………………..........................
b. Penghasilan
…………………………………………………………………………......
c. Upaya lain
……………………………………………………………………………..
d. Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll)
…………………………………………………………………..................
e. Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan
…………………………………………………………………………......
8. Aktivitas rekreasi keluarga
 …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
1. Tahap perkembangan keluarga saat ini:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga:
a. Riwayat kesehatan saat ini
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
b. Riwayat penyakit keturunan
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….

No Nama Umur BB Keadaan Imunisasi Masalah Tindakan

kesehatan keluarg yang telah
a dilakukan

c. Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan:

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya:
 ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

1. Karakteristik rumah
a. Luas rumah :
b. Tipe rumah :
c. Kepemilikan :
d. Jumlah dan ratio kamar/ruangan :
e. Ventilasi/jendela :
f. Pemanfaatan ruangan :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

g. Septic tenk dengan sumber air : ada/tidak

……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………....
h. Sumber air minum :
i. Kamar mandi WC :
j. Sampah :
k. Kebersihan lingkungan :
e. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
a. Kebiasaan:
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………....

b. Aturan/kesepakatan:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...
 f. Mobilitas geografis keluarga
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
g. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………....
h. Sistem pendukung keluarga
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
IV. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola komunikasi keluarga
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
2. Struktur peran (peran masing-masing anggota keluarga)
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………...............
3. Nilai dan norma keluarga
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
V. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi aktif
 …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
2. Fungsi sosial
a. Kerukunan hidup dalam keluarga
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
b. Interaksi dan hubungan dalam keluarga
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
c. Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
d. Kegiatan keluarga waktu senggang
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
e. Partisipasi dalam kegiatan social
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
3. Fungsi perawatan kesehatan:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….

4. Fungsi ekonomi
 …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
5. Fungsi ekonomi:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
VI. STRESS DAN KOPING KELUARGA
1. Stressor yang dimiliki:
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
2. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stressor:
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………........
3. Strategi koping yang digunakan:
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
4. Strategi adaptasi yang difungsikan:
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
VII. HARAPAN KELUARGA
1. Terhadap masalah kesehatannya:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
2. Terhadap petugas kesehatan yang ada:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
VIII. PEMERIKSAAN FISIK KELUARGA

No Variabel Anggota Keluarga

1 Kesadaran
TTV
TD
N
S
P
Berat badan
Tinggi badan
2 Head To Toe
3 Kepala dan
rambut

4 Hidung

5 Telinga
6 Mata

7 Mulut

8 Leher dan
tenggorokan
9 Paru

10 Jantung

11 Payudara
12 Abdomen

13 Genetalia

14 Neurologi