FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 DECLARACION JURADA DE SALUD Ne eid explain dl ojo de ta evalualényme comprometoa responder cn la verdod Empress: Semong Ol Las AC Rue: 2660 2s064r4 1) ApetidosyNombre: Mendon Gupen Franco Fomor a) om 4a 162902 3) Fechadenacninta: 23 /06 [ (99 | 4) Edad: 24 9 Se.0OH OF ous 6) itt donde rest: We noi coun 7 Dieccén de domi: A. B@loncurd M2 84 LEY Bvmaue MWe cote 8) Arcade trabsjo: Youls de GLP a grunch 9) Peso de trabajo: Ducane do Pryectes, 10) Teléfono de contacter BE A22OL cotta. 1S? 16S. 11 Con quienes viv, ede: Esposa/Conviviente Hoss, ‘Abuelos en aes Bris... Mean. Cas. Ril dan tn So cus havinaionsh DATOS EFIDEMIOLOGICOS Bans 1) ts estado en contact orca con personas que presetan sntomas gripaescoamados de Covt0-19 presentan halezgosrdildgkossugestvosdeCOVID-9: (51. GONO. En caso desert inde: 4+ Laecha que tvo sto contact: + Lugerde contacto expecta, 4+ nda relacén Filal fo aboral del contact. Indiar nombres 21 lene alguna des lntes enfermedades condones? Diabetes melts (ost p9no. + Mpertensién atria n contialade st paNo + Enfermedades Cantiovescules (51 Gano + Enfermedad pulmonar cénia (Kempt: Asma) (st pono + Gncer (st 4x0 + Estados de inrmnosupresin (51 p9NO+ Obesided con MC de 408 mis (51 goNo 1 Enos times 14 dasha presentadoalguno dels siguientes sintomas? 1+ Tosyfodolordegarganta 51 Gano + Sensacin dati ocansancla (ist (No. + sensacon desta térmica oflebvecvanticads (JS! (JNO + Dolordecabers st (NO + congestisn nasal (st (no. + Deposcn laude (st OaNo. + Diicatad cesiratoria (st (ao. 4+ Péadida de gusto ade lato O31 (No. sionos 2) UEmel mesa presentad algun de os siguientes signos? + Resultado deprusba dedescarte COVIO-19 posto ( SI KINO 4+ Haliaz99radotaicosugestive de COVID-19 O51 HO Todos los datos expresados en estafcha constituyen dclracén jrada de mi pate He id informado que de omtiro fast informacibn puedo perusal salud de mis companeros, _y 8 mia propia, le cual de constr ua Falta grave ala salud publica asumo sus consecuencos Fechs: 20 107/202 Nombre: Franco Tent Mendis Cuquoe Firms: