oAUEAOEL ny Wey) uma, 14 de Marzo de 2013, \VISTOS: Los Ofcios N* 161-2012-MTPEI2/S y N*001-2013.4TPEI5, asl como et Informe N° 006-2018-4ITPE2I15 06 la Oracign General de Cerechos Fundamentats YY Soguridad y Salud en el rata, yl Informe N* 251-20"SMTPEVAB do Ta Cina General de Asosora Juridica: y, CONSIDERANDO: (ve, de confrmidad con ot anil $d la Ley N* 29381 ~ Ley de Orpanizacion y Funcones. del Ministero do. Trabajo y Premocién dol Empoo, son competencias ‘exclusives de eeta Portal al formar planer, dig, coordina eecuat, spervisar YYevauar las poleas nacinaies y sectoles en matona de seguridad y salud en el TYabso, esi como, di normas ylneamienios teenies paral adecuada ejecucion y Siporisn de dha polica nacional ‘Que, madianta Dscroto Supreme N*005.2012-TR se aprobé et Reglamerto det Ley IN 28783 ~ Loy de Seguridad Salud en al rata que Vere por ebjeto promover una Chitra do prevencion de esyoa tborales en el pais a aves del debor do prvencon ffelos empleadores, el rl de facalzaciony conto del Estada ylaparteipaion de os traboyadores y sus organizacionessindcales con ol fn de velar por Ie promocon, ‘usin y eumpimionta do a normative sabe la mater (Que, do conformidad con el articulo 28° del Reglamento dol Lay N* 25783 — Loy do Scguied"y Salud’ en el Trabajo, sprebedo mediante Docreto Supremo N°7¢05:20%2-TR, el Minstono do Trabajo’ y Promociin de! Empleo aprucda Is informaoin minima que deben contener Ios ragitios oblgatoros del Sistema de Gaston co Seguridad y Saud en et Trabae, ‘Que, de conformidad con et atimo palo del atculo 24° dt Reglamento de i Ley Ndeve’ — Lay de Seguraa y Salud en ol Trabap, aprobado. mediante Daceto Supremo N' 008-2012-TR, e Minateno de Trabajo y Promoccn do! Empl estblece Ios formatos releencales para los documentos vogistion del Sistema de Geston de [a Seguridad y Sad ene Trajo a quo se refieren ls arcuos 32" 33" dela cada ‘Que, en atencién a los consderandos pracedentes.resuta prortaro aprobsr fos fomatosreferencales que contengan la informacion minima quo deben contener os {epfatos obligstoros del Sistoma de Gestion de Seguridad y Salud en el Trabajo y ‘tos documentos oferencisios que puedan ovientar al emplesdor en Ia Implemantaciony dosarovo de sus sistemas;(Con las visaciones de la Veeminisia de Trabajo, del Dwetor General de Derechos Fundamentales Seguridad y Salud en ei Trabajo y del Jee de la Ofcina General Se ‘Asosola dey, En uso de las facutades confertias gore! rumera! 6) del aticulo 25° de ta Ley IN 25158 - Loy Organica det Poder Ejecutho; ol ate 17° dela Lay N° 20881 —Ley {de Organizacion y Funeiones gel Minatena de Trabao y Fromocin del Empleo, e inese a) del ateuo 7" ce Reglamento de Organizacion y Funcones del Merstrc de “Trabajo y Promocion del Empeo, aprobado por Deereta Supra N= 004-2010. TR SE RESUELVE: Ariculo 12 Apiobar ts Formatos Referenciaies que cantemplan la inormacion Irina. que eben contenar los tegstos abigatories del Sistona de Gestion de Seguridad y Salud on et Trabaj, que coma Anexo 1 forma pare integrante de le presente Resoucion Minster Artculo 2 Los formatos considrados en et Anexo 1 son ce carter referencia en itd del article 34 dol Reglamento de a Ley N" 20783 ~ Ley de Segurod y Salud ‘21! Trabajo. aprobado mecante Decreto Supromo N° 006:2012-TR. La ormacion ina que deben contenc: fos registes es obgatoria de scuerdo cen Io estableedo fn elarticle 2" del etado Reglamento, Antculo 3° Aprobar los siguientes documentos da carder rtarene, que como ‘anoxas forman pate ntogrante dela prosente Resolucion Minster ‘Anoxo 2: Modelo de Reglomento Interna de Seguidady Salud enol Trabsjo ‘Anexo 3 Guia Basica sobro Sstma de Gestion de” Seguaad y Salud en al Tabao. Artculo #- Disponer que la prosente Resolucién Minserlay sus anoxoe, al came Sus fespecivos apbeatios infommiics, se publguen en el Part! Insiticonsl de insteno de Traboo y Promocin del Empleo win rabsi gob pe) el mismo dia Ge 51 pubicacin en el Diao Of Peruano, siendo responsabe de dena acca Solo do la Ofna General de Esiadsteas y Teenoogins ce ls Informacin Comunicacones Ylany for sen Ra PennANEXO1 FORMATOS REFERENCIALES CON LA INFORMACION MINIMA QUE DEBEN CONTENER LOS REGISTROS OBLIGATORIOS DEL SISTEMA DE GESTION DE ‘SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO IwTRODUCCION Los epistos mostrasos en la presente gui, fenen per aalided ola los emploderes hacia Une adecuad implementacény aun pleno cmplmiento de la rormatva vigor. Estos han sido ‘daborados en bore ao aefalad on el Rogiamenio da LeyN” 29733, Ley de Seguridad y Salud {ena Tabal,sprobado por el D.S.N*005-2012-7R, confrme a os alos siquetes “Aniculo 33°~ Los regitros obigateris del Sistoms de Gestion de Sepurided y Salud on of Trabaj son @) Registo de acolentss de rabno, nfermedades ccupectoneles,lncldentos poltrosos y bos Inatdentes, nol que deben conta ls invesigacén ys medidescorectivas. 0) Rogisto de oximones médleos ccupacioales. 6) Registo ob! montoreo do ogenies files, quimics, bikie, psiosociales y feces do ‘aso esergonémicas. 1) Rogisto de inspeciones ineres de segurded y salu en labo. 0) Regist de etacateas do sogurted y als, 1). Rogisto de equnce do soguided oomarpercs. 4) Registo de insveib,capactacisn, enenamiento y sinulscres db amergonci fy Registo de atti. Los regisres 2 que se refere ol pirate artror doberén conker is infrmectin minima tstablecia en foe frmatae que aprusba ol Ministerio de Trabeo y Promoctn del Emplo ‘medion Rosati Mister. Articulo 24%- En bs casas de empleadores de intarmadicion ¢ lercerizacion, of empleador Usuario 0 prince también debe implementa fo regis a que so afer a inci 2) del silo precede par el caso de ls Wabsjadore en réginen de intermediacin o tererzecén, os! como pore lee parsones bajo modalsed formate y los que frestan servos de manera Independiente, slomore que ésioe desarolln sus actvkades fal o parclaimonte on sus instalation. (..) [Ardculo 38° E repsto de enfermedades ccupacanals debe conservarse por un porfodo de ‘inte (20) aos; los rapstos de accdentes de rabao e incidents peligrosoe por un paiodo do ther (10) afo postereres a! sucese:y lo demas rogletos por un perodo de cinco (8) afos posterior al suees. ara ls exhbckn 2 que hace referancia ef areuo 88° de Io Ley, el empleader cuenta con un ‘archive ectvo donde Rguran los eventes do fs tinos doce (12) meses de ocurizo el suceso, luego dela cua pasa aun archivo pasivo que se debe conservar polo plezoesefaledes on rato precedente, Eos erhives pueden ser levedos por ol anplsador en madi Mecos 0 digas, ‘St Inspecctin del Trabajo requiee informactn 6 paridos antares alos cmos doce (12) ‘meses 2 quo se refere ef arcu 88" dele Ley, debe otergar un plezorezonable para que al ‘pleador presente dena Iformacte.”FORMATOS REFERENCIALES [A.REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO, ENFERMEDADES OCUPACIONALES, INCIDENTES PELIGROSOS Y OTROS INCIOENTES 1 Roglatro de sccldentes de trabajo ‘Cuando ocura un accdente de trabajo es precio que se adepten las mesiesnacesaias ‘ue even su repels, La resoplaciin deta de le dao: que ofrece un accidnte 6e {abojo ee una valosa fuera de infermacsén, ave es comvenentaaprovechar al maximo. Para elo es primordial que os doe col aciente de ab sean debidamenie regis 3dos, ‘ordenados y dapuesios pra su postr andls yregisteesblstco. REGISTRO DE ACCIOENTES DE TRABAIOFICHA TECNICA DEL REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL 4. RAZON SOCIAL 0 DENOMINACION SOCIAL Campetr Ie raz6n soil © denominacién social segin corresponda del empl prinopal or 2 RUC Completa mero de registro dio del contbuyent, 3. DOMICILIO| Indicate demielo donde ccuri laciserte de abajo. ‘4. TIPODE ACTIVIDAD ECONOMICA (ener en details Setvidad econémica 5. NUMERO DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL Indore rimero de rebojadores llsles preseies en el centro labora incleyendo Itabeadores de ntemedaotn tererzacin. {6 COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN ‘CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO {2s etvdaces de alla ieago ein comprencias en et AnexoN'S del reglaento de la Ley de Moderzactin ea Seguias Soil en Sal No TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR ‘Completar noma de Wabadores qv ol empleado f16 al Seguro Complement de Trabajo ao Rosa. N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR Compllar nimero. do Yabojaores) que el empleador no afk al Seguro Complementario de Trsbao 6 Fisgo. [NOMBRE DELA ASEGURADORA [Completa nombre eo la asecuradora que cont el empleador pare cubrr ‘reniacones de SCTR. [DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCERIZACION, CONTRATISTA, ‘SUB CONTRATISTA, OTROS ‘Gompletar dio en caso ef babelade(a) accdentao(a) bela para et empleador do Intormedacin o lercarzcon, contrat, sub conta, of, 77. RAZON SOCIAL 0 DENOMINACION SOCIAL ‘Completa la razin soil o denaminacén social segin cessonca del emsleador do Intemesiactn erosizacn 8. RUC ‘Gompletar emer de ragtodnico del contibuyere del ompleador de intemediaion ‘taeertzain, 9, poMIcILio ‘Competr ol comico pencpa del empleador de termaacion o ecerizacin,segtn roimoicado on & RUC. 40. 1PO DE ACTIVIDAD ECONOMICA Deter en deta le aiid ecanbmic. 11, NIMERO DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL \ndisr romero de tabejdoree destacsdos para vatala con al enpleador principal42, COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN ‘GONSIDERADAS DE ALTO RIESGO {ae actidoces do ato resge estan comprenidas enol Arexo N°S del reqlamento de la Ley de Modemizacson do's Sepured Soca on Sal. N*TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR ‘Comsetr numero de rabaladores que el empleador allo t Soguo Complementaro Ge Taboo de iesgo [NYTRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR CGompelar nimere. ce abejadores quo ol emplesdar no ld al Seguro ‘Gomplementario de Trabole do Rasp. [NOMBRE DE LA ASEGURADORA Completa el rombre de la srogiradora que contrat el empleador pare oubrr prestacones de SCTR. DATOS DEL TRABAJADOR 13, APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR AFECTADO Completes apeiosy nombres cel vabaesor. 44, NONI CE. ‘Completa mero de documento de idertiad o caret de extrenjeria dese cat, la cual prtenece el abst. 47, PUESTO DE TRABAJO ‘ese al puesto de rato. 48, ANTIGUEDAD EN EL EMPLEO. Inca ome ce permanenca enol empleo. 18, SeXOFM (Comet eexo fernerino o masculio, 20, TURNO DIN Completa ture dia (0), tarde (1), noche (N). 21, TPO DE CONTRATO ‘Campletar tno de contra (Ejampl: Decale Leglave N'1057, Decrto Legislatvo Ne"728, Deere Logislatva N27, os). 22, TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL PUESTO DE TRABAJO Cemplatr tempo de rabalo ono puesto de vaboo acts. 23, N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL CCompleler romero de horas Webaades on la jorada lsboral antes de que osura eh sonore INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO. 24, FECHAY HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE DE TRABAJO ‘Completr fecha y hoa en a que oc ol acidante detabao. 25, FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACION. ‘Completa facta de nico dela ivestigacin,26, LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE 2. o [Compete dea outicacién dol gar exacto donde oouié el accent de abajo, (GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO Martina de graved del accident de trabajo (Ref, Gloaro de trmins del DS. N° 0082042-TR. Roglamerto dela Ley de Seguridad y Sus en el Taba). ‘Sogtin su raved os scidntes de taboo on lesions personales pusden ser ‘Accidente Lave: Suceso cuye lsin, resutado de le evauscn médlea, quo ‘onera en e socdentado un descaneo brave con elmo mixmo a di iglente vs lbores habits 2.Aecidente ineapactant: suceso cua losin, resulta de fa evsuacdn més, ‘da ugar 2 deneanco, susencia jusfeada al Yabo y Wtaminte, Para fires ‘staditos, nose tomara en cues el la de osu) ol accident, 3. Accidente Mortal: Sucesocuyaslasiones roducn a muerte dl trablador. Para ‘lacie aetaleoce debe conidrare Ia fecha 6! Seco. [GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE. ‘Accidente Ineapactante: Sogin el sfado do incapalid ls accidents do rabsjo pueden so 4. Totat Temporal cuando Is lesén genera enol accideutado la imposbidad total de ‘za au gana; se oergaraatamiento médoohasa su pena recuperscio, ‘2.Parciel Temporal: cuando Ia lesién genera en el sccdentaso la imposed aril duliza Su organism; Se cater’ Latamnto médoo hasta su pena Fecuperacin cial Permanente: cuando la losin generale périda parca 60 un mismbro u ‘rgana ode las furcones del mismo, 4.Total Permanent: cuando la esén gonera Ia pia anatémica o funcional tla te un membro u geno; 0 dels unones del misno. Se considera 2 pat ea plea del deco manque Ne DIAS DE DESCANSO MEDICO ‘Completa numero de desde dascanso médo oergad pr l centro de salud \N*TRABAIADORES AFECTADOS. ‘Completa e numer de trebelacores eccidentados cone! misma suceso de ser et DDESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO Deecrbrparte dl cuerpo leslonado producto del accident de trabajo, DESCRIPCION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO Deserta s6lo los hactos, no escrba Informaciin subjetva que no pueda ser ‘comprobada, abe estar faa por el responsable de is vestige, ‘rar “Dedlaracén da fectado sobre ol accented rato “Declaracén do tests do ser el cas, “Procedimienos, patos, registos, ene otos que ayuson ala invesigacin dese el DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO (Cada “empresa 0 onikad plblea o privada, puede adopter el modelo de otermnacion de causas que Mejor se adapte a sus crsteristces y debe aut a 5formato el desaroo de la mim, indeando al noms fa del responsable de le Investgactn. Elomplo de modelo de detorminacén de causas: ‘causas de los Accidentes: Son uno o vares eventos rlaconados que concumen ara generat un sccdente (Ref. 0. NY 005-2012-TR, Reglamenio do le Loy de ‘Seguide y Stud en el Trabajo) ‘Se dvidon on: ‘Fata de contol: Son falas, ausoncias © debilades adminsratvas en Ia ‘onducalin del empleador 0 sericio y on la scalzacin ce las medidas de Proteccién do a sagurdad y salud ene! abalo 2.Causas Bisicas: Refridas a fatores personales y lactorae de trabajo: 2.1. Factores Personales.- Referdos 2 imitacones en experiencia, fobs y tensions presente enol vabaador 22, Factores det Trabajo Referios al Yabo, las condiciones y meso ambiente do waboja: xganzacén, métcos, rmos, tos oe abs, moquner, ‘upos, matorales, dispocives co sogundad, sistemas de mantenmieno, mblont,procedmlantos, comuncacn ene aoe. '3.Causas Inmesdatas- Son aquals dbides les actos condones subetindare, ‘34. Condiciones Subssténdares: Es oda conden en el entorno de rablo que de causar un acer, 132, Actos Subestindares: Es toca acién 0 préctvaIncorectasjecutada por o! trabjador que puede causar un acldente Estindares de Trabajo: Son los modelos, pauts y pavones establcidos por of ‘emploador que conten los pardmes y fos requis minimos aceplables. de medida, cantidad, catzad, valor, pose y exteneiin estblecdot por eetudos ‘ronments, invesigacn,lgistacin vigent o reeutado cel avance tecrolgico, on ls cusles es postie ‘compara las acivdades ce vaboio, dosempono y omperiamieno Indus. Es un paramo que indea forma correcta de hacer a8 Cosas. El oranda’ salsfoce las sixsenee preguntas: LQUe?, 2céma”. ZOU? y eubeds? MEDIDAS CORRECTIVAS Desc as medidas corectva a inplenenae para elminaro convoar a cause y preven la. ecurenca del accidents co vatojo infea’ ol responeabie, fecha Propuosta do sjacuclon, al como: ena fecha co ejeccin propverta, compere Sstado de Ta inplomentacsn ve la meciza coractna (relzada, panderte, on eoven, RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION ‘Completa os dates dos responsable dl rg yds investgacn2. Reglatro de enfermedades ocupacionales ‘REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPAGONALES:FICHA TECNICA DEL REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL 1. RAZON SOCIAL 0 DENOMINACION SOCIAL Completa fs razin sore 0 denominacén soil eagin exesponda dl erleador pineal 2 RUC ‘Completa numero de reget dno del contrbuyert, 3 DoMciLIO Indear el comico donde laboran los rabajadres sfecados con la enfermedad cupecsoal, ‘4. TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA DDescrbir on cetallelasetvdad econdica ‘5. NUMERO DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL Indear nimero de Yabojdores totals preseries en el coi labora, ncuyend ‘Tobsadoces ce rtemedactn 0 trearzaben 6. AIO DE INICIO DE LA ACTIVIDAD ‘Completa af de nico de a axvad do la ampres, enh pba o prvade 7. GOMPLETAR SOLO EN CASO LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SON ‘GONSIOERADAS DE ALTO RIESGO [N* TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR Compltar nmero de rabsladres que el empleader até al Sepuro Complamentaio io Trabajo de Rong. NVTRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR Gompltar_nimero de trabsjadores que el empleador no afd al Seguro ‘Gomplementaria de Trabajo de Resgo NOMBRE DE LA ASEGURADORA Completa el nombre de la scoguradore que conalé el emplesdor para cuir prestaciones 9 SCTR, 8. LINEAS DE PRODUCCION Yi0 SERVICIOS ‘Completr con as nase de producaln yo servos exstertes, ‘DATOS DEL. EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCERIZACION, CONTRATISTA, SUB CONTRATISTA, OTROS: Compietar s6lo en caso la erformeded ocupactonal se refera 9 trabiader(oe) det templeador de imermediaion otercerzaion,conrata sub cowetst, oes. ‘8. RAZON SOCIAL 0 DENOMINACION SOCIAL CCompetar la razin social o derominecn socal s9gin cxeresponda del ermpleador de ntormedioin eres, 40. RUC Competar_mimero de rico nico cel contibuyente del ompleador de Intermediacén tercerzscén. 11, DomiciLIo ‘Completa ol domillo principal del empleador de Intermedia 0 trcerzaién, ‘sogin eindeado on at RUC. 12, TPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA Doser en deal etic aconémica.13. NUMERO DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL Inccarnimero de rabsjadores destacados pars bala ano empleader rnp 14, AiO DE INICIO DE LA ACTIVIDAD (Comletrafio de inci dela scthided. 15. COMPLETAR $6LO EN CASO LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SON ‘CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO N°TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR Completar nimero do. tabajacores qlee emribador afi al Seguro ‘Gomplementrio de Trabajo de Reso [NVTRABAJADORES NO AFILIADOS AL. SCTR CCompletar nimero_ do. rataadores que el omrleacor no aflé al Seguro ‘Gomplementaro de Trabalo ce Rae NOMBRE DE LA ASEGURADORA \Competar ol nombre de la asoguradora que convaté ol empleador para cutee Prestaciones de SCTR, 16, LINEAS DE PRODUCCION VIO SERVICIOS Completa as nas de preduccen yo service de lot cles es reeponsable en la ‘empresa ppl DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL ‘7. TPO DE AGENTE QUE ORIGINS LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL Complotr to de egone que origin a enfermedad ceupacions,sepin lo cade nia Taba Referona 18, N° ENFERMEDADES OCUPACIONALES PRESENTADAS EN CADA MES POR. ‘TIPO DE AGENTE CCompltar of numero de enfemedades ocupacioralee pesentadae 0 las posibies enfermedades que potian prosertarse par cada mes par ipo eager, 19, NOMBRE DELA ENFERMEDAD OCUPACIONAL (Competare nombre dela entermeded ocupactons 20, PARTE DEL CUERPO © SISTEMA DEL. TRABAJADOR AFECTADO CON EL GENTE Completr pate del cuspo 0 sstoma del vabaladrafectado, 21, N’DE TRABAJADORES AFECTADOS ‘Completa mero de wabajacoressfeclados, 22, AREAS ‘Completa ot nombre de las reas donde 0 present la enfarmedad ooupaioal 23. N°DE CAMBIOS DE PUESTOS GENERADOS. (Completa nimera de cambios de estos de trabajo genaados 24, TABLA REFERENCIAL 1 Clsticaion de agentes, base para completa al tem 17. 25. DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES ‘OGUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE. Adjunar documenio en ef quo conten las causas que genean las enfermedades ‘ocipacionales yadenaimente Indes una breve cecorbciin cla abores ‘esaraliadas por el abajacor antes do esque la enfermedad,126, COMPLETAR SOLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS. Compets relacin de sustancas cancerigeras, @ icat al se. realizado montoreo de os agen presertes on el amibente (Re. .S. N*O30-PCM / DSW (462008.$4). 27, MEDIDAS CORRECTVAS Incoar a descrip dels) medidas) corectivt), combre del responsable de SU implementacén, la focha da aleculon y conpotr en la fecha de jecvion Dropuesa, ol estado de la implementacién da le medaa comectna (resid, Pndonte, en secu). 28, RESPONSABLES DEL REGISTRO ¥ DE LA INVESTIGACION. Completa ls datos ce oe responsable dregs dol iestigeion, 3, Registro de Incldntes paligrosos @ incdentes REGISTRO DE NCIDENTES PELIGROSOS E NCIDENTES,FICHA TECNICA DEL REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL 1. RAZON SOCIAL © DENOMINACION SOCIAL Completa a razén social o denominactin soll segin conesponda dl emplesdor rca 2 Ruc Completa nimero de reper nico del contrbuyert. 3. DomiciLio Inca ef domicto donde ocur al niente peigrosoo incdente, 4. TIPO DE ACTIVIDAD EcONOMICA. Describren deta laaiviced ecanémic. 5. NOMERO DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORA. indice nimero_do rabsjaceres tosis proseres en el Seto labor, incuyendo \abeladores de itermesacno eee SATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIAGION, TERCERIZACION, CONTRATISTA, SUB CONTRATISTA, OTROS, ample slo en caso el wabaiadora) acidenado(e)trabala pare el empleator de Imteemediacionotrcertzacén contrat, eu conratot oboe, 6. RAZON SOCIAL 0 DENOMINACION SOCIAL ‘Garplta is razén soil o denominacin social eegin corresponda del enplaador de lntemediaiin tercoreacén 7.Ruc Sampler nimero do registro neo del contibuyente de epleedr de intrmediacién teroerzacin, 8. vomiciLio amplte el doiciio principal del empleaor de itemediacno ecezacié,sogin ‘0 inicado on ef RUC 9. TPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA escribir on deta la sciviced econdmica 10. NUMERO DE TRABAJADORES EW EL CENTRO LABORAL. Indcar nimero de rabsjadoesdestcados pare Wabaar onl empleador principal DATOS DEL TRABAJADOR Completa sto en caso que el incdonteafecie a rabsjacetes). 11, APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR Competarios spetios ynemres dal abode 12. NONI CE. Completa nero de documento de ientisado caret de extarjeria de sere caso 13, EDAD Completa ded, 14, AREA Completa Sra as val perenece el rabejeder. 15, PUESTO DE TRABAJO Describe puesto de trabsio. n16, ANTIGUEDAD EN EL EMPLEO India empo de permenercia ene pico, 47, SEXO FM Comper sexo fmenin o matein, 18, TURNO DTA [Competar tro da (0), tarde (7), noche 18, TIPO DE CONTRATO Completa ipo de conta (Ejemplo: Decrolo Legsiatvo N° 1067, Decrto Logisatvo N° 728, Deere Logiltvo NP 276, aoe) 20, TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL PUESTO DE TRABAJO Completa tempo de abajo ene puesto de vabaje actual 21. NHORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL CCompetr mero de ores Vrabaadas on la jomeda labo anes Je ave ocura eh INVESTIGACION DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE 22. MARCAR CON (0) IES INCIDENTE PELIGROSO 0 INCIDENTE Marcar con (x) es nent peligros o incidente, de cuerd Is defini de io lesablecis on el D.S. N° 008-2012-TR, Roglament del Ley de Segurdad y Saivd ent Taba: Incldente: Suoeso acasido enol curso dl abajo o en retactn con el abajo no ‘ie a persona afectada no sue lesones copeale, 0 on el que état £0 ‘equeren cldados de prmeros audios. Incidents Peligrose: Todo suceso potencialenie esgoso que pire causar lesiones 0 enfermedades alas personas ens abajo om pois, 23, INCIDENTE PELIGROSO [N° TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS Complotas ef nimero wstinado de Vabolaorespotencalmentesectados on caso sea Unneentepallgroso. N° POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS ‘Completa el nimero estmado de potiacores poloncimente afectaos en caso de materatzaree ol cient pairs, 24, INGIDENTE DDETALLAR TIPO DE ATENCION EN PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL CASO) \Completrtpo de atecién on rimeros suis producto cline 25, FECHA Y HORA DE OCURRENCIA INCIDENTE PELIGROSO 0 INCIDENTE ‘Completa fhe y hoa ena que ocuré eines peligro o cient, 26, FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACION \Competr fecha de il de a inveatigecén, 27, LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL NCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE (Complete rea outicacén del ugr exact donde cour hecho. 28, DESCRIPCION DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE Deserta sélo los hechos, no esciba informacién subleiva que ne pueda ‘comprobada,Adjutar + Declaracion del aectado, dese caso, + Declracion de tesgos, de sro caso. ~ Procedimienos, lanes, reisvos, entre otos que ayuden ala nvestigecin do ser lean 29. DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INGIDENTE ado emoreso, ented pica oprivada puede atoptar el modelo do determinscibn es casas que mejor seadapte a sue ceractristcas 0, MEDIDAS CORRECTIVAS. Inca a descrecin doa) medido(s) corectvas,e nombre el responssble de au implemenicin a fecha de ejeccion y completar an la fecha te secucin Bropuesa, et esteso de Ia implemeniacin Je la mada comecive. (eaieada, Pendleton ecu, 31, RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION. [Completr os dstos de los esponsatis legs Sola nvesSgsién, ', REGISTRO DE EXAMENES MEDICOS OCUPACIONALES os empleaderes tonen la obigacién de practizarexdmenes mleos a sus rabajadores (Art. 2° det Reglamecto dela Ley N° 20783, Ley de Seguided y Sold en el Mabel, sprobado por ol D.S.N"005-2012-7R) y dabonreazaree en res mementos Gaerminados, _anies de ingaso del trabajar (exdones pre-ceupaconses), durante! fangcuree de la relacién laboral (exdmenes ocupacionaes) y a la fnazacién ce esa exdmenee post, ocupecionale) as pautas que deben soguise para la resleaiin de los eximenes mécicos antes ‘salads son las que precise el Mnstario de Salud, En ete vere l empleadordoberd mantener el resto de exémenes mésicos ocipaconale “de acuerdo las ‘sipecticaciones que ol Ministerio de Salud dete. Los resultaces de dichos exdmenes ‘mésicos esaran a dsposioén de quenes se hayan sometdo 9 ls mismos, desiondo ‘espetarse ol pncpi de confidenciaad (ira b) del Art. 15° dela Lay N° 26842. Ley ‘Goneral de Sat) (©. REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FISICOS, QUIMICOS, BIOLOGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO DISERGONOMICOS 1 meniioreo permite ala empresa, entdad pales 0 privedavglarosniveles de emision y ‘exposiiin d os agente presente enol entoro labora paral pteclén dela somurded Yslud eos vabsjacores Elmentoree permite: 4) lderticar qué factors deresgo 0 agentes estén presents ere! ambiente de taba, Indicando su concentecén oIiensidad. Los resultados se conparan on ls valores limite estableccos pars cada agente. ) Deterinar ls vies de es908 paral sald ono vabsjo ©) Comprar ls efeecis de los métosos de conto de los agentes que sobrepasaron fs vores lente, 4) Comprobare cumplimint de es norms de sgerded y slid ena trabajo, ©) Oren ns acclones de contly preven, ‘Aqueos agentes 0 factors ter mentoreads son 8) Fiscos: ruios, vivaciones, iuminacén, venta, presin ata 0 bale, temperatura (calor, to), humedad,racicién on genera, ts. 1) Quimicos: ses, vapores, polos, neblis, roi, polo, humos liquids, aos.©) Blligics: vius, Bacio, bactarias, hongos,paréstoe, mircboe, isecos,roodore, oboe, 1) Disergonimicos: manipulacin manval de cargas, sobreestierz0, postuas de taboo, ‘movinientosreptives, aos. ©) Pslosocies:hosigamiontnpslcolégic, ess labora, mobbing (acoso labor), os. os inatrumentos para med os agentes o factces que tan efercia en a genercién de esgos que afocian la seguiad y salud de los wabsjadresdaben estar calbradce, pare ‘aloes nocesario conta eon un programa deestvacin de esos instumertoe a farm] = mainsocnso |? vrerwoeccos | "rononacons | ‘susvoetintn besos es oy Saree Te se i RR RRO Peer aon nas ar te et ko mn ee [ereatomse we stacnwtiomen scan Sse “FICHA TECNICA DEL REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FiSiCoS, ‘QUINICOS, BIOLOGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RESO ISERGONOMICOS DATOS DEL EMPLEADOR 1. RAZON SOCIAL 0 DENOMINACION SOCIAL. \Competar ls razén social 0 éeneminactn soil segin conseponea del empleador rca 2 Rue ‘Complete nme de registro unico del conebuyente, 3. Domiciuio ‘Completa el comicito donde se reslzaré el monitoreo. 4 TPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA Doser en deal Is actividad econdmice 5. NOMERO DE TRABAJADORES EN EL. CENTRO LABORAL Inccar nimero total de tabsjacores peseriae en el serio labora, ncuyendo ‘rabojadores do intemediaciin arctan. DATOS DEL MONITOREO 6. AREA MONTTOREADA Completa ei nombre dt dra motores, 7. FECHA DE MoNITOREO cha del montoreo, 8 TIPO DE RIESGO A SER MONITOREADO Indear Yoo de riesgo a ser_montoreado (agentes fees, quimlcs, tolégieos, sicoaocialsyfactores Se esgo diergondncs) 9. PROGRAMA DE MONITOREO. Inde tone programa de montoreo. ‘10. FRECUENCIA DEL MONFTOREO Completar con qué frecuencia se reazan los menorees sogin el programa de ‘montoreo, ‘1, Ne TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL CENTRO LABORAL Completa nimers total de trabsjadoresexpuestos 9 agente far. ‘12, NOMBRE DE LA ORGANIZACION QUE REALIZA EL MONTOREO Completa nombre dea crganizacén qv reaiza ol montron, 419, RESULTADOS DEL MONITOREO. Daserbé los resuados sel mntoreo de los apertas 0 fciores presentes on trabajo ‘4 DESCRIPCION DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES FRESENTADAS. ‘Desc las cavsas de las desviacionespresentades en el ulada del monioreo, 18, CONCLUSIONES ¥ RECOMENDACIONES Descrb las meas que se adoparan para coreg las dtavecones peseniades lenel mente, Aura Programe anual de montoreo, |nforme con resultados de las mediiones de mortoreo, lacion de agentes que $n objtos dela muestra, mite pemisble de agente mantoresdo metedaonle ‘empleads, tamafo de muesra,relaién de inetumeriosuizade, ene oes, asCopia cl certicado de catracin de lo inerumerios do meniereo, de sero! 18RESPONSABLE DEL REGISTRO ‘Compltr ol nombre del respensabe del ops. D. REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL. TRABAJO. Ls inspocionesintrnas de seguridad y saled on al tabsjo pormton descubie los [robiemas existetesy evaluar sus riesges antes que ocuran ioe acientes de tabs, Incidents y entrmedades ocupacionles, Dichasispeccionesinlemas de seguridad y salu eno abajo aueden se: |-Las no planeadas o informles: son las que se raslzan sin une programatién Preporacisn Comin con una actu postive, -larifquela nspocdin: esislezca un recor. ‘Determine o que ve a cbserv. ‘Sopa que buscar. Hoga Ista e vercaiones. “Reese historal de nspocciones pasoeas, “Consiga heamienasy mateales > Accén de nspeceisn -Onintese por el ecorié planficado yl sta de verfleacin, = Aeentie fo postive. Busque os aspocios queso encuatan fuera ela visa Adopte medidas tomperaosinmeditas Deserta claraments cada aspeco, de sr postle tome otogratias. Casfque ls condicones plirosas, Infome de os arclos que paecen imecetaros. Determine las causa bsicas de ls acts yconiciones sub esténdaes. “Redace et iforme de inspeccén respective. > Desaroto de aecionescoretvas Exiten muchas aciones corrects posbles para cada problem elas varian on su cost, su fectvdad, en ol problema y en el méiodo de contol. Adgunas reducen ia rebablded de ocarenca, oes roducen In ravedsd 6 Ia pcia ‘uande ocure al nls > Accones de coguimiento, mia érdanee de rable. + Contole el presupuesto de recursos. = Garantoe scones operuna. + Brae ol rogreso de a acted. = Veriique la efactidad de los controle aplicad, Cterqve reconocinieno cuando coresponde = Mid a cad dal eforme de nspeceén yFresene_ [nesrboenerzomes res EAR VSMIOENELTaako abu sooo acum | wraaasoores exet Jenowswconsocn) (Pic tin etme, | oO CA ‘CENTRO LABORA. 7 7 —Roare Ye serowisrne Je _ RAPOROLETE Arcansrecernos |" ansreooon |" Areansreconnan \sPEc0tN ° 7 “RODE SPEED NCAA CD voraetansrecoon |" a robert pel ge pac en pecan,FICHA TECNICA DEL REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO" DATOS DEL EMPLEADOR, 1. RAZON SOCIAL 0 DENOMIVACION SOCIAL Comets la razén social @ desominacin tale segin corasponda dol enslesdor inca 2. ruc ‘Completa mero de registro Urico del contibuyere. 3, DomiciLio Compete domiito donde se reazard! montoreo. 4. TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA ‘Descrbi en deal le acids ecard, ‘5. NOMERO DE TRABAJADORES EN EL. CENTRO LABORAL ‘Completa nimero de rabaadoresqus vataan on el cen abort donde sa reali kt Inspeooin de sgurod y sls ono rab, DATOS DE LAINSPECCION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO 6. AREAINSPECCIONADA Completa ef nombre dl dra o de las sreas qu fueron inspecionades en materia do seguridad y salud on ol webala, 7. FECHADE LAINSPECCION ‘Completa la fecha en ques real la inspecaién de sour y salud enol Yabo |. RESPONSABLES DEL AREAINSPECCIONADA Completar nombres. do los. responsable del rea o ls dees que han sido Inspeccionadas on matoia de seguricady satu en el Fabs 9. RESPONSABLES DE LA INSPECCION Completaros nombres dss personas que restzan a epee, 10, HORA DE LA INSPECCION ‘Completa i hora de reaizacin es inepeccén, 11. 71P DE INSPECCION Completa io de inspeccin lansada, ro planeada, oo. ‘12. OBJETIVO DE LA INSPECCION Compete cbjetvo dela nspeccin nema de sepuid y ste ene ral, 418, RESULTADOS DE LA INSPECCION Doser los resutados del inspeccion inte de seguridad y salud ene vabsio. ‘ADESCRIPCION DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCION Descrbr as causas que orgnaron ot resutados cetaveabss en la inspeclé, esto 198 realizado con el responsable cal rea inspeccenads, 15. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Describes conclusiones y las recomendsclone, inci as medidas que se tomsran are coreg ios resultados destavorable, acura ita de vericacén sro caa0. 16, RESPONSABLE DEL REGISTRO (Completa dats det rasponsabe del rego (nombre, cargo, fecha, fra} ». REGISTRO DE ESTADISTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD. Se uttzan ls ixicadoes dea gestion de a soguridady ali en a raj: fats ayucan 42 la orpantzaciin 2 tomar decsiones en base a aus reaulados obteides, Que son ‘comperados con ls objtvos y metas exiablectas a no, Los resultados cl snlale bemirén al empleadoruilzar esta infomacon y las tendendes on forma prctva y focalzads, Enve los indeadores, so relerenciat tenemes! 2) nécadores do resides + Numer ds scenes de abso morales po a0 = Numer de acccertes de tabao por afo = Numero de enfermeades ocupacontes reportadas por af Nim de dis, horas prsas por causa de un accident de abso, + Nbmero de ne confomidadesreprtadas on as audiorias teas arses + Normero de inidantespligrosose incdntes reporados par ea + Nomere. de scciones corectias propuesias versie acdones coectvas Implementadas Inglcadores de seguiiento de lo abjetvos ymetas, os, ») Indeadore de capaciad ycompetoncia "Nimero de rabsladores que reprian ident para prover acctentos = Porcentaje de vabajdores comprometios con i polica ce seguridad y sled en el ‘rales. 6) nda de sco "Nomere de ores de chara iniomas do sogurid y slid en aba, Nomore do inspeccionee inomas realzacae Némere de menitereos reazadne, Nimeros do campar interes de said realzaas, oboe. ‘Asimiome, le uniéad orginica de seguiad y salud en ol tabao dl empleader regia fvalda las estacistoas de los incdenes, accdeniee y enfermedades ocupacionales ‘cuigas en el lugar de trsboo;y una de is funcones doles iegrantot del Cont de seguridad y salud en ol tabao es report bimeslmerte 2 la mma sutorded del lemplesdor los lformes de os andl de Iss estaietoas de oe mcdenes, accents y lenfermadades ocupacionales acuridas eno Kiger de rab, Los resultados dl anise permiteén al enpleador iar esta infrmacién yas tendencias ‘en forma proactiva yfecalzeda con oh de reduc ls indoas de ecidenabiad Indices reereniion 2), Acidores de vabajo Indice de frecuencia: Relacions el nimero de scclenss Incapectentes por un nln, ene ol fotl de horas homie vabojada. ~ Indes de gravedad: Reacena ol nimero taal de ais perdidos por un min, entre total de horas heme wabofadas = Indies de accideniabiied: Que resuta entre Ia mutiplescn del Indice do frecuencia por treed gravodad entre mi 1). Enfermedad ocupacional ~ Tasa de incidoncia: Relacona el rimero de enfemedades ocupacionales ‘eseniadas por un min, ene! ttl de vaboladores expuesies al agente que ging la enfermedadTiBVSNOEHUTSG WR ARGWON "wo @ "OOS NGOWNINONGRO WOE NIDA OnvavUl 13 NA GNTYS A GVaINDIS 30 SVOLS|OVISa 30 OULSIORY VuVd SOLVO 30 OLVWLOS “oHLSIOR a &FICHA TECNICA DEL FORMATO DE DATOS PARA INFORME ESTADISTICO DATOS DEL EMPLEADOR 4. RAZON SOCIAL 0 DENOMINACION SOCIAL ‘Completar a razén social 0 denominacibn socal segin correspon del empeador pineal 2. FECHA CComplotar fecha de enroga do ls dtosestaditicos a er Inerantes del comité.do Seguro y sad en ol babs. 3. NYACCIDENTE MORTAL ‘Compltarnimera de Seideries morales prosonados por mes 4. AREA/ SEDE ‘Campltar nombre del res 0 nombre dela sede donde ocumié el sciéente do trabajo mora 5. N*ACCIDENTE DE TRABAJO LEVE ‘Completa mero de seidetos de Fabs love presentados ene mes. ‘Accidente Lev: Suceso cuyalesién, resto de evaluacion midis, que genera ‘enol acicertaga un descaneo reve con retome maximo al da. sigente ae (shores habitual ‘6. AREAISEDE CCompltsr nombre det des 0 nombre de la sede donde ocuié ol sccidete de trabajo eve. 7. SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES CCompetar to siguiente: «N° ACCIDENTES DE TRABAJO INCAPACITANTES. ‘Completa nlm ce acadentes de vabalo capactantas presorlados por cada AREAISEDE ‘Completa’ nom del dreao nome de a Sede donde oun! scldente de ‘waboo neapactarta, TOTAL DE HORAS HOMBRES TRABAJADAS Compile i sumatorta de hors hombres tabsjads eel mes INDICE DE FRECUENCIA ‘Completa festa de vlasonar al nimero de aoedertes ncapactants por ‘nmi, ene loa de hoes hombre rabojadas + N®DIAS PERDIOOS. ‘Completa total do das prctos por descansos més por mes. INDICE DE GRAVEDAD Fiacina al nero tial de dias persis por un min, entre el tll de horas sombre abode, INDICE DE ACCIDENTABILIDAD CCompletr el resua ene a multptaci de indles ¢o tecuercla por a indice do gaveded, ene ri, n8. ENFERMEDAD OCUPACIONAL - NV ENFERMEDAD OCUPACIONAL (Completa total de enfermedades ocupacionals dtecacas pores. AREAISEDE Cempetar rombre. dol éroa 0 nombre do la sole donde so detec Ia ‘rvermeded ecupeionl - N° TRABAJADORES EXPUESTOS AL AGENTE “Completa numero de trabeledores pussies al agente que ccasend le ‘enfermedad ocupaconal “ TASADEINCIDENCIA CCompltar resuaco producto de relaconar el numero de enfermedades ‘coupaciorals presentadas por un milén, eve sl tlal de babojacores fxpuestes a agate que ogni formed, - N° TRABAJADORES CON CANCER PROFESIONAL, ‘Completa ndmero de abeladores quo tenn céncar rofesional do ser l cas, 9, NFINCIDENTES PELIGROSOS ‘Completa nimero de inries pelrosospresentados por mes. Incdente Pellroso: Todo suces0 potencalmerto esposo que pudiera causar lesoneso enermesiades& las personas en su vabeo‘ ala poblacon, 10, AREA/SEDE Complotar nombre del ea © nome de ls sede donde se detects ol inctonte poigrose. 11, NINCIOENTES ‘Completa nimero de incidents pasentados por mes. Incident: Sucaso scaeiéo en o curso dal aba 0 on elacén con a trabajo, on ‘que la persona afectaca no suf ieslenes cerporales, 0 ne! que estas 580 Feuieron Culdados de prineros auxios. 12, AREWSEDE ‘Completar nombre del res 0 nombre de la sede onde se dotocé ol icant 43, RESPONSABLE Nombre, argo yfrma del responsable que comple a bfomacén. 2heise. EITRODESTAISTCAS DE SEND SALUDFICHA TECNICA DEL REGISTRO DE ESTADISTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD DATOS DEL EMPLEADOR. 1. RAZON SOCIAL 0 DENOMINACION SOCIAL Competr la razin socal 9 eenominsedn soca segincarespanda del empleador nha 2 RUC Completa reisto nico del conten 3. poMrciLio Completa deci, dso, deprtamontoyprovinca de certo labora 4. ACTIVIDAD ECONOMICA ‘escrow en cet ls actividad econdmica '5, NTRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL ‘Completa nimero de wabslaorespresotes enol erro labora. {6 DESCRIBIR LOS RESULTADOS ESTADIsTICOS Desert el resumen de los resutadoeestaiascos mosis y sus desviaciones| ‘deter al cano (tz oe reuacosdoscros on el Formato de datos para Registro ‘e Estates Ge Soguidas y Saud enol Trabajo y cmparar con los objetves det Sistema de Gest de Sogurdad y Stud ono Trango) 17. ANALISIS DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON DESVIACIONES. Doser ls causa que crginaron ls dsviaciones do resultados estaciscos. 8. CONCLUSIONES ¥ RECOMENDACIONES Deserir las conduslones recomencacones de las medias, de comecciin & Implometar ane una dosvioin delos resus estas, ‘9, RESPONSABLE DEL REGISTRO 'Nombe, cargo, fecha firma da responsable que comple ia inormacion. F, REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA Este reisto porte eden ls ereroga de los equibos de seguiad o emergencia alos trabajadors, Antes de la aaqulin de cchos equips, se debe verfear que cumplan con los eetindares de abiacin etsblecdce por normas téricas, sgin sa e caso.FICHA TECNICA DEL REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENGIA DATOS DEL EMPLEADOR 4. RAZON SOCIAL 0 DENOMINACION SOCIAL Compllar la razén sacl! 0 denominaoén soci! sagin carespenda del mpleasor prince. 2. RUC Compltar regio Unicode contibuyete 3. pomieiio Complr drecin drt, dpartament y provincia dl centr abo 4. ACTIVIDAD ECONOMICA Desert en deta a semidad econdica, 5. N°TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL ‘Competr nimaro da trabajadores preseries ene canto lpr. [MARCAR 0) TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENSIA ENTREGADO ‘8. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL arcar (Xen cao se etregsequpo és proiecién persona los Wabeacores. quips de Protecelén Personal (EPP): Son Sepostvos, materses @indumentara personal desinadoe a cata trabojador| para protegero de uno 0 varios resges presentes en a taboo y que puecan [Bmenazar su, soguiad.y salud. Los EPP. son uns allerava Temporal y ‘complomentara alas medias prvertias de carter colectvo. 7. EQUIPO DE EMERGENCIA Marcar (6) en caso se erirep6 equipo do emergenci 8. NOMBRE(S) DEL/(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD © EMERGENCIA ENTREGADO(S) ‘Completa nombre de ls equpos de seguridad o emergence eniregados, LSTA DE DATOS DE (LOS) TRABAJADOR(ES) 9. NOMBRE Y APELLIDOS ‘Compt nombre yapetids de veblador que reciben ks equpos de seguidad © semergenci. 40. 0m ‘Completa namero del dacumerto nacional de deta delwsbaldor. 11. AREA ‘Completrdrea donde labora ol os vabojacres. 42, FECHA DE ENTREGA ‘Completa fecha de enrega ce! equipo de seguridad o erergecia, 43, FECHA ESTIMADA DE RENOVACION Complete fecha estinada de enavactn dl equipo de seguitad o emergenci. 14, FIRMADEL TRABAJADOR, Reger lama dl rabojacor. 15, RESPONSABLE DEL REGISTRO Completa nombre, eg, fra de responsable del reg{G. REGISTRO DE INDUCCION, CAPACITACION, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE [EMERGENCIA Regia lat actvdades éo indueclén, capastacin, entrenanieto y simuscros de ‘omergencia. Peite a! empleador tener un conol ce la scvdages desaraodas ara ‘nejrercapacidades an oe irabladores, Es la evidencia del loci del Plan anval de Capaclaiin ge los tabsjadores sobre seguridad y salud enol taba (Nt, 42, Inc. 1) él Reglanio de ls Ley de Seguridad y Saud en el Trabajo, aprebado pore! D.S. N*005- 201278) 1 empleador, en cumpliiento del deber de prevencion y del atovlo 27 de i Ley N° 20708, Ley de Seguidad y Salud en ol Tabs, gareniza quo ls Vabojadores sean ‘apaciodos en metera de provencén La formacion debe estar canada: 4) En of puesto de trabajo especifon 0 en Ia funcion que cada rabsjador desempei, ‘callers que sea la naturieza det vncdo, medaldado dracon de su conto. ) En os cambios ens funelones que dasemperi, cuando sto se produzcan. «) En los cambios en tas teonloglas © en los oqupos Go tabalo, cuando éstos se produzean. 4) En tas medios que porta la adapacn aa volun do le esgosy la prevoncion de nuevos regos. ‘En a schazsién pesidlcadolos conocnientos, Asimisme el empleador garantza, oporuna y spropiadaments, capsctaciin. y ‘nitenamanto en seguridad y sale en el ertoy puesto da rabgo ofunciin eepectica al como se sefala 2 continuscén: 1 Al momenta del coneatacin,cvlqura ea la modaldado dirt, 2. Durante ol desempeti de a abo. £8. Cuando produzcan cambios ona funclén o puss de traba cen a ecnoogla,"ESISTRODENOUCHON CPNGTACKN BRBUIETOY SMLLACROS DE BERGENGA E ue 1 2 + ‘ ‘ uc | POMCUOec dc, | ACTION ve rasanoores Iexcunsct soa epteea poes) |ECOMMCA | EVEL CENROLABORAL PPEUDOSYNOMBRESOELOS ery | pe Fan aSERVCENESFICHA TECNICA DE REGISTRO DE INDUCCION, CAPACTTACION, ENTRENAMIENTO Y 'SIMULACROS DE EMERGENCIA DATOS DEL EMPLEADOR. 41, RAZON SOCIAL 0 DENOMINACION SOCIAL. "Completa fa razén sola 0 denomnaclén social segin cxesponda del empoador principal 2. RUC ‘Completa eso Unico del contibuyerte 3. DoMICILO. ‘Complear drecién dso, depstamento provincia dl certo labora, 4 ACTIVIDAD ECONOMICA ‘Deter en deal la actvided condi. '5, NUTRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL "Completar numero do wabajadores presente enol conto ators MARCAR 6 iNpucci Marca con (Xen cao correspond 7. GAPACITACION Marear ean (X) on caso corresponds. 8, ENTRENAMIENTO Marcar con (X) on caso corresponds. 9, SIMULACRO DE EMERGENCIA ‘Marea cn (Xen easo corresponds. 40, TEMA Completa toma de la induce, capactacén, enresaminio © siméacro de ‘emergencia segin corresponds 41. FECHA Completa la fecha do ejoeuibn de la Induccén, capastaciin, entenamiento 0 Smusacre de emergenclasegun comasponds, 142, NOMBRE DEL CAPACITADOR O ENTRENADOR Completr con el nombre de capactador, entrenador yo insttucin covespondente, 48. W HORS: Completar nimero de horas do la hdvecin, capactain,srirenamient o snulacro ‘Se emargersia sgn coresponda, 14, APELLIDOS Y NOMBRES. ‘Completa con fos nombres y apelides do os trabaladores que asisten ala induccén, ‘apactacén, enrenamiena o smulaere de emergenaa sepin coresponda 15. NON ‘Completa cone mera de documento de identdd de lostrbajadores que asisten 8 |e "nduosén, ‘capactacén, enrenamiento © simuaere de emerpenca. sagin ‘comesponda, 46, AREA ‘Conpletar nombre de rea donde pertenece el weboador capaci.$7 FIRMA FRegitrar la fia deo trabsjadores que asston induccion, capactacon, ‘onenamieto © smuloere de emergonca sogincorespenda 418, OBSERVACIONES En caso ext observcones,especticr 19, RESPONSABLES DEL REGISTRO Complete et nombre, cargo firma do responsable del regis. | REGISTRO DE AUDITORIAS Li audtoria oun procedimiant sistemio, independents y documentado para evalusrun Sisloma de Gestin do Soguided y Saud onl Trabajo. a@ FICHA TECNICA DEL REGISTRO DE AUOITORIAS DATOS DEL EMPLEADOR 4. RAZON SOCIAL © DENOMINACION SOCIAL, (Completrla azén socal 9 denominaién secil sogin coresponds del emsieador pring 2. RUC ‘Completa regio nico del contrbuyont. 3. DOMCILIO (Completa reccin dil, department provincia del cento iors, ‘4. ACTIVIDAD ECONGMICA Deser en deta ia actvtad econéies. 65, N"TRABAJADORES EN EL. CENTRO LABORAL ‘Completa mero de Wabsjadresprosetas en ei centro labora. 66, NOMBRE(S) DEL(DE LOS) AUDITORIES) Compt con el nombre completo dol (Ce es responsabes} ela austoia 17. NPREGISTRO ‘Completr el nimero de reieto del udtor 0 autores ologado por e Ministero de “Taba yPromocin del Empleo, 8, FECHAS DE AUDITORIA ‘Completa ls fechas de retzaci dele autora. ‘9, PROCESOS AUDITADOS. CCompletr es process intros audtados ols eas audtacas. 10. NOMBRE DE LOS RESPONSABLES DE LOS PROCESOS AUDITADOS ‘Completar con les nombres do ls responsabes de kes procesos audtados 0 respooeables dels eas austades, 414, NUMERO DE NO CONFORMIDADES Complete mero de No confermidades,haladas ena adr 412 INFORMACION A ADJUNTAR Adjunarlainormacion siguiente 28) Informe do autora, lnccando los natazgos enconrados. asi como no Cconformidades, obseraciones, enze ors, cn le Fepociva frma de audtor © ores, 1) Pian do acein para cla de no confrmidades (postr a autora) Este plan “Ge accién conlna la deserpeén de la causas que orgnaron cada no ‘conformed, propusta de las medidas corecvas para cada no confomided, responsable do implementa, fecha de ejecucdn, esta dela accién coreciva (Wer medelo de encabezados)MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCION PARA CIERRE DE NO ‘CONFORMIDADES 48, DESCRIPCION DE LA NO CONFORMIDAD Desert no conformed Fallada. 44 CAUSAS DELANO CONFORMIDAD Deer las causas qv cero ogen ala No conforms 45, DESCRIPCION DE MEDIDAS CORRECTIVAS Indear las mecidas corectvas propuesias para limhar la cause de Is no conoid 16, NOMBRE DEL RESPONSABLE Incicare nombre del responsabie de implementarla medida corectva. 17, FECHA DE EJECUCION Inara fooha de eecuién dela mplomentacén de a media corectva, 18. ESTADO \Completar en a fcha de ojecusin propuesta, ol ESTADO cel Implementacion dela ‘medida corectva (reakzada, pendent, en scien. 49, RESPONSABLE DEL REGISTRO Nombre, cago, fecha y fea del rsponssble del registro. aANEXO2 MODELO DE REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL. TRoDUCCION ‘A continuacén se presenta un made de Reslamento Ilene de Sepurdedy Salud on 1 Trabal, cua elaboracion es obgataia para todo empleador con vein (20) o més ‘tabsjacres, de confrmicad cone previo en el aria 7° del Reamenio dela Ley ‘de Sopurided y Salud en ol Trobe. Para aquolos empleadors que cuerien con ‘menos de vine (20) rabsjadores, su elaboreion os facutativa presente modelo tiene carter lustrabvoy ro coneuye un forato de obigatoro ‘compliment. El objetvo es que of Reglamento Into de Seguridad y Salud en ol Trabao (R-SST) ‘= conetiuya en una heramienta que conBuya con a prevensién en el marco del Stoma de Gestin de Seguridad y Salus en eTabsjo a Yavés del cual la Gerencia General Direcciin de la empresa, enidad publica o phada promueve la Instauracin de una cura de prevencion derleegoslaboraes. Slondo of RLSST un instrument importants para la accion y la cutura preventive fariculo 75° del Reglomento de la Ley de Seguidad y Solid en el Trabsjo he ‘establecdo la obtgecn de su entoga a todos los ratajadore, mediante medio sco © lgtaly bajo carga. Esta cbiigacion se extende a fos trabajaores en regimen de Intermediaion y tercrzacon, a is porsonas en rodalidad fomativa y 2 todo equal ‘yor servicios svberdnados © auldnomos se presen de manera permanent 0 ‘sporddca en las instaacones del erleado. La Empress, ena pibica 0 pivada es a principal reponsatle de la apcacon y ‘eumplimerio dol presente Reglamntoyreconece la inpertancia del involucramlento y ‘compromiso de todo el personal para avanzar en las majoras en la prevencién de los eegos aboraies, El presente Reglamento ser revisado peiscamente de acuerdo alo que dternine ol ‘Comité de Sopuridady Saud en el Taba.noice (Geverat) |. RESUMEN EJECUTIVO DE LA ACTIVIDAD DE LA EMPRESA, ENTIDAD PUBLICA ‘OPRIVADA LOBJETIVOS Y ALCANCES AObjetvos. B.Alcances, W.UDERAZGO Y COMPROMISOS, Y POLITICA DE SEGURIDAD Y SALUD ‘A Liderazgoy compromiss, Potties de seguridad y salud IV, ATRIGUCIONES ¥ OBLIGACIONES DEL EMPLEADOR, DE LOS SUPERVISORES, DEL COMITE DE SEGURIDAD Y SALUD, DE LOS TRABAJADORES Y DE LOS EMPLEADORES QUE LES BRINDAN SERVICIOS SILOS HUBIERA [A Funeones yresponsabildades. 8. Organizacion itera de seguida y salud en e tabs. C. Implementacion de regivor y documentacén del Sistema de Gestion de Seguridad y Salud enol Tabaio. 1. Funciones y responsablldades de las empresas, entdades pubcat 0 privacas ‘que bendan servicios. \V.ESTANDARES DE SEGURIDAD Y SALUD ENLAS OPERACIONES. y \VLESTANDARES DE SEGURIDAD Y SALUD EN LOS SERVICIOS Y ACTIVIDADES i; ) (CONEXAS R)) omormconvecrustancurcoeus‘MoDELO [REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD ENEL TRABAJO |. RESUMEN EJECUTIVO [Nuesta Empresa, ontidad plbicao prvada (colocar denominscin o azén social) ‘3 dediea al rubro de (sefalar la acividad princpa), cuerta con (cantided de tuenoe) tums de tabale, nuesva sede principales de (indica nimero de 808), esta ubicada en 'y abarce un area consiida de. ‘m2, Se enevenira vbicada en ia Regién Ge....... La Empress, enided pubica 0 Drvada tine svcueaeelsedes en (sefaler las lcatdadesy as regiones a las que pertenecen) Nuestos principales insumos sn: 1LOBJETIVOS Y ALCANCES ‘A. OBJETIVOS: ‘Art Ns Esto Reglamento one como objthos: 2. Garantizar las condilones de seguridad y slvaguarda la via, la Integridad fisica y of bienestar de los tabajadores, mediante prevencion de los ‘accidentes de Vabal y ls enfermedades ocupacionales. , Promover una eufure de prevencién de rlegos latorales en todos los ‘rabeadores, Incyendo al personal sueto a los regimenes de intermediacon y teccarzactn, modaidates fomatves laborales y los que prestan servicios de manera independiente, siempre que ésos desaroten sis actviades ial © Parialmene en las intalscones de a empresa, enidad pibicao priveds, con ‘fn de garantza ns condiciones de soguricady salud en el trabajo. ‘2, Propicar ef majramiento continue de las condones 4e seguidad, salud y ‘odio ambiente de taba, a fn de aviary preven dacs la sald, @ las Instaaciones 0 a los procesos en las dferenies adiviades ejecutadas, facitando i entiicaton de tos resgos exlstetes, su evaluscion, contol y coreccien. 4, Protegeriasinstalaciones yblenes de la empresa, ena pdblcao pivada, ‘on el objetivo de garanizar la uente de trabajo y mejorar ta productvidad . Estmulary fomentar un mayor desarcllo de la concencia de prevencion ‘entre ls Wabejadores, Incluyendoregimenes de itermediacién y tercerzacin, rmodaléad formatva e Incluso entre los que presten servicios de manera ‘espordcica onl Instalaciones. del empleacer, con el Sistema de Gestion de Seguridad y Salis en el Trabelo. B. ALCANCE [APLN® : Et sleance del presente Reglamento comprende etodes as actividades, series y procesos que desarola el empleator en todas sus sveurselesMialeetiopendencias @ nivel neconal. Por ote pare, ectablece las funcones y responsebiidades que con relacién a la serurdad y salud en el 3trabajo deben cumpiroblgatoriamente todos los tabslaiores, incuyendo al personal susto a los regimenes de intermediciin y trcezacion, modalidades formativas laberales y los que prestan servicios de manera independiente, siempre ‘Ue éloe dearolen ous acivicades tale 6 parciments en as insaiaciones de a press, endad pablea o pveda M, LIDERAZGO Y COMPROMISOS, Y POLITICA DE SEGURIDAD Y SALUD ‘A. LIDERAZGO ¥ COMPROMISOS [As N's El personal drectivo o la Alta Deccén se compromete 4, Liderarybrindar los cursos pare a desarrollo de todas Ins actividades en |e organizacion para la Implementacion del Sistema de Gestion de ‘Seguridad y Salud en el Trabalo a fn de lograrsu eto en ls prevencion de ‘accident y enfermedades ocupacionales. 2. sume la responsabilidad de la provencion de accidents de taboo y las tnfermedadesocupacionales, fomentando el compromiso de cada trabejador mediante sl stro cumplimento de dsposicones que contlene presente rgiamento, 2. Proveer fos recurs08 necesarios para mantener un ambiente de trabajo seguro ysaludabe. “4. Establecerprogrames de seguridad y selud en ol abo, defnidos y medir ‘2l cesempeto en la seguridad y salud lavando a cabo las mejores que 86 Justsquen, 15, Operar en concordancia con iat prédticas acepablos de la empresa, ‘entoad piblea 0 prvada, y con pleno cumpimento de las leyes y ‘eglamentos de seguridad y salud en el rabalo. 6 Investigar tas causas de _sccidentos de trabajo, enfermedades ‘cupactonales, inedentes poliyocos oboe nidentes; asf como ‘deearolarsccones proventvas en forma efectva. 7. Fomentar una eutura de prevencion de les resgos laborales para lo cual 0 Inducks, enirenara, capactara y formard a los tabsjadores en e! desompeto segue y productvo de sus labors. 8. Mantener un ato nivel de alistamiento para sctuar on casos de ‘omergencia, promoviendo su integracion con el Sistema Nacional de Defensa Cha 8, Exige que los proveedores y contratistas eumplan con todas las normas spleaties de seguridad y salud ene tabsjo. 10. Respotar y compl ls normes vigenes sobre la mati 'B. POLITICA DE SEGURIDAD Y SALUD An. W: Nuetaorganizaion one como poli: CGarantizar a seguida y slud en el abajo para contibul con el desaroto del personal on nuestra Empress, ented pibica o privede, para lo cual se fomertaré un eutra de prevencion de riesgos laborles y un sistema deietion que permta Ia proteccién de la seguridad y salud de todos fos Ihiembros de la orgaizacton mediante Ia prevercion dels lesiones, dlencias, fnlemmedades e incidenies relacionedos con el trabec; asl como con 18 prevencion de los reer locates, mecénicos, fics, qumicos, biotgioos, ‘rgonémicos ypsicoselaies en concordanca con la normatvidad pertinent Nuestra organizacisn esta comprometda con el cumpimisnto dels requis legales en materia de seguridad y salud ono rao vigentes en nuestro pais. ‘Coneidera que su capital mas importante es eu personal yes consiente de su responsabilad social pot lo que se compromele generar condiciones para la ‘evtencia de un ambiente de tabojo seguro y salable, a promover la partcpacion de los tabsjadores en ls elementos del Sitoma de Gestion Jo Seguridad y Salud one! Trobe, y a mejorar el cesempetc dal mismo. IV. ATRIBUCIONES ¥ OBLIGACIONES. A. FUNCIONES Y RESPONSAGILIDADES: 4, DEL EMPLEADOR: ‘At. N's El empleador asume su responsabilidad en ta orgenzacion det Sistema de Geston en Seguridad y Salud en el Trabajo; y, gerantza et cumpliniento de todas las obigaciones que sobre el particular establece Ia ey de Seguridad y Salud en el Trabaloy su Reglament, paralo cual: 1. Elempleador sor responsable do la prevencién y onservacién del ugar de ‘rabsjo asegurando que esté consiruido, equipado y digo de rmenora, que suminsre una adecuada prtecsior 2 los trabsjadores, contra accidents que afecten su vida, salud e integida fica, . El empleador instr a sus tabeladores, iclyendo al persona sjto 8 los tepimenes de inermodicién y tecorzcion, rodaiades formatvas laborsles los que pestan servicios de manera independent, siempre que tstos desarallen aus sthidades total o parialmene en Iss insaacones de la empresa, enided pibiea 0 pvada, respeco a fos resgos a que se encuentran expuestos en las labores que realizan y pariculamente ‘aquatics relacionados con el puesto o funcion (a efectos de que el \tabeledor conazca de manera fehacionte los resgos los que std ‘expuaeio las medias de prevencién y proteccin que debe adoptar © ‘engi al empleacor, adoplando las medidas necesarias para evitar ‘secidentes 0 enfermedades ocupaconales. ©. El empleador desarlera acciones de sensiizacén, capactacién y fnirenamiento destinades a promover el cumplimionto por los {rabsjadores do las normas de seguridad y sali en el taba. Las Cepactaiones se relzaran dento Ia jrnada de trabajo, sn implcar ‘otto alguno para el vabalador. 4, Elempleador proporionaré# sus tabeladores los equipos de protecion pereonal de aeverdo fa actvided que reaicen y doar a la maquinaria (e reaguardos y gpostves de contol necesaros pare eviaraccisenes, 1. El empleador romoverd en todos fos nveles una cutura de prevencion e los eagos en el tabalo.1 Para of caso del Comte de Seguridad y Salut on o Trabe: El ‘empleader dara facligades y adoptaré medidas adecuadas que aseguren fl Kincionamiento efecto del Comité de. Seguridad en el Trabej, y ‘indar fa autres que requiers pare levar a cabo sus funciones. Para ol caso do! Supervisor do Sogurided y Sali en of Trebae: Et ‘empleader bxindars al Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo lo ‘utoridad que require para leva @ cabo sus fuciores. 9. Para of cas0 del Comté do Seguriied y Salud en ! Trabajo: EI ‘empleader garantizra et cumplimianto de los acuerios afoptados por el (Comité de: Seguridad y Selud en el Trabajo, de conformided con lo previsto en el etlcuo 54* del Reglamento de in Ley de Segurdad y Salud fone! Trabalo. Para ol caso dol Supenisor oo Sogursad y Saivd on ef Trabajo: El ‘empleader garantzara ol cumplimento de los acuerdos que éste haya ‘adoptado con el Supervisor de Seguridad y Sal en el Trebaj, que ‘conaten en el regiavo respecte da corformidad con Io previto en el ‘artoulo 62° del Reglamento de la Ley de Soguidad y Salud en Trabap. 2, DELOS TRABAJADORES: [At N: En apleacién del principle de provencion, todo trabsjador esta ‘blgado a cumpl lee normas contenidas en este Reglamento y otras ‘isposiciones complementarias, Induyendo al personal sujet alos regimens e intermedaciony treerzacén, modaldades formats laboales y los ave Drstan servos de manera Independiente, siempre que éstos desarolen sus ‘ctvdades total o pacisimente en las istalaciones de a empress, entiiad plblea 0 privada en fo que les resullo apleable, En ese sentido, fos Irabsjedores «2, Hardn uso adecuado de todos los reaguards,dlsostves de soguricad y demés medios suminisados de acuerdo con lo clspuasio en el presente Reglemento, para su protecion o ta de terceros. Asimsimo, ‘cumpirn todae ls intruccones de sogurided procedenies o aprobacae or ls auoridad competoto, relacionadas con el abajo. . Deberdn informar a su jefe inmedito, y estos a nu vez ala Instancia ‘Superior, de los accidents e ncdentes ocurids por menores que estos Se abstendrn de interven, modicar, deepazar, dafar © desir los spostvos de seguridad o aparatos destinados para su protecion y la e terceros; ssimism, no modifcaran los métotos o procedinientos ‘adoptados por ia empress, entiad publica oprvacs, .Mantenarin condiciones de orden y impieza en todos los lugares y ‘actvidaces. «2.0 sometorin alos exdmenes médicos a que estén obligados por norma ‘expresa, siempre y cuando % garanice la condencalidad del acto madteo. f. Estarin prohibidos de electuerbromas que pongan en riesgo ls vida de ‘oto Wabajador y de torearos, los Juegos bruscos y, bajo ninguna ‘reunstanca,tabalar bao el efecto de alcohol o extupfacientes.