‫استبيان المجتمع‬

Community Assessment
Demography ‫اإلحصائية السكانية‬
‫ حضرية‬/ ‫ريفية‬ :‫جغرافية المنطقة‬
Longitude .5 ‫الحي‬/‫القرية‬ .4 sub-district ‫العزلة‬.3 district ‫المديرية‬.2 Governorate ‫المحافظة‬.1
‫خطوط الطول‬

:Latitude .10 .9 ‫التاريخ‬.8 Name of the ‫اسم المقيٍم‬.7 Organization / ‫ المنظمة‬.6

‫خطوط العرض‬ assessor

‫ عدد النازحين‬.14‫ عدد النازحين‬.13

Children under 5 .17 Males above .15
Females above5 .16 of# ‫ عدد األسر‬.12
of # ‫ عدد المساكن‬.11
‫الى هذه ال‬ ‫من هذه‬
Yrs Yrs 5Yrs households houses
‫الحي‬/‫القرية‬ ‫الحي‬/‫القرية‬

Geographical and Characteristics ‫الخصائص الجغرافية‬

‫الحي ؟‬/‫ما هو أفضل وصف لتضاريس هذه القرية‬.18
‫صحراء‬. ‫و‬ ‫جبلي‬. ‫د‬ valley ‫واد‬. ‫ج‬ ‫سهل‬. ‫ب‬ ‫السهول الداخلية‬. ‫أ‬
desert mountain costal ‫الساحلي‬ low land

Wash ‫خدمات المياه والصرف الصحي‬

What water source did your
household use the most in the last
30 days? (select one)
 
*Water for drinking, cooking, and
bathing
What type of latrine do your
household members have access
to?
Select one
‫الحي ؟‬/‫ما هي المصادر الرئيسية للمياه في هذه القرية‬.19
Improved Unimproved
 1.Piped water into compound  8.Water Trucking
 2.Piped water connected to public tap  9.Illegal connection to piped network
 3.Borehole  10.Unprotected rainwater tank
 4.Protected well  11.Unprotected well
 5.Protected rainwater tank  12.Unprotected spring
 6.Protected spring
 7.Bottled water
 13.Surface water (river, dam, lake, pond, stream, canal)
 14.Other (specify):
 1. Flush latrine to the open (unimproved)
 2. Flush latrine to a tank/sewer system/pit (improved)
 3. Pit latrine-covered/with slab (improved)
 4. Pit latrine-open/without slab (unimproved)
  5. Other (specify):______________________

Nutrition
20. % of children (girls and Boys) under 5 years screened for nutrition status according to OTP
records (OTP in the community)
21. % of PLW women screened for nutrition status according to OTP records (OTP in the
community.

1
‫‪Food insecurity‬‬
‫‪22.‬‬ ‫‪According to your knowledge, how often people in this‬‬ ‫=‪0‬‬ ‫=‪1‬‬ ‫=‪2‬‬
‫‪Rarely‬‬ ‫‪Somet1mes‬‬ ‫‪Often‬‬
‫?…‪village‬‬
‫‪.‬أ‬ ‫‪Borrow food or rely on help from a friend or relative‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.‬ب‬ ‫‪Borrow cash‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.‬ت‬ ‫‪Eat less expensive food‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.‬ث‬ ‫‪Eat less food per meal‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.‬ج‬ ‫‪Send some of the family member to beg‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.‬ح‬ ‫‪A household member goes a whole day and night without eating‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬
‫‪anything at all because there was not enough food.‬‬

‫‪Wealth Index‬‬
‫‪(Dwelling characteristics, such as source of drinking water, sanitation facilities, and type of building materials show the‬‬
‫)‪level of poverty of the community‬‬
‫‪ .23‬ماهي األنشطة التي تعد أهم مصادر التوظيف لألفراد في هذه القرية‪/‬الحي ؟‬
‫انشطة زراعية‬ ‫ح‪.‬‬ ‫نقل‬ ‫الصناعات الصغيرة ج‪.‬‬ ‫الحرف اليدوية ث‪.‬‬ ‫الحطب والفحم ت‪.‬‬ ‫األنشطة التجاريةب‪.‬‬ ‫أ‪.‬‬

‫‪ .24‬ما هي المواد األكثر استخداما لسقوف المنازل في هذه القرية‪/‬الحي ؟‬

‫صفائح معدنية‬ ‫ث‪.‬‬ ‫الخشب والطين الخشب‬ ‫ت‪.‬‬ ‫الخشب والخرسانة‬ ‫ب‪.‬‬ ‫الخرسانة المسلحة‬ ‫أ‪.‬‬

‫‪.25‬حاله الكهرباء في هذه القرية‪/‬الحي‬

‫مستمر‬ ‫ت‪.‬‬ ‫متقطع‬ ‫ب‪.‬‬ ‫ال يوجد‬ ‫أ‪.‬‬

‫‪.26‬ماهي مصادر الكهرباء اذا وجدت؟‬

‫طاقة شمسية‬ ‫ث‪.‬‬ ‫مولدات‬ ‫ت‪.‬‬ ‫تجارية‬ ‫ب‪.‬‬ ‫حكومية‬ ‫أ‪.‬‬

‫‪ .27‬ما نوع وسيلة المواصالت القادرة على استخدام هذه الطريق ‪ /‬الطريق الرئيسي الذي يذهب إلى هذه القرية‪/‬الحي من مركز المديرية؟‬
‫أ‪ .‬المشي أو استخدام حمار‬ ‫ب‪ .‬السيارة (وليس محرك ‪ 4‬عجالت) ت‪ .‬سيارة الدفع الرباعي ب‪ .‬شاحنة‬ ‫أ‪ .‬دراجة نارية‬

‫‪ .28‬كم من الوقت يستغرق للوصول الى هذا الطريق من وسط القرية‪/‬الحي ؟‪                ‬أ) ساعه ‪       -------------‬ب) دقيقة ‪--------------‬‬

‫إذا نعم اذكر اسم المرفق الصحي‬ ‫نعم‪/‬ال‬ ‫‪.29‬ما نوع المرافق صحية داخل‬
‫القرية‪/‬الحي ؟‬
‫‪MCH Centre‬‬ ‫مركز صحة األم والطفل‬ ‫أ‪.‬‬
‫‪Polyclinic‬‬ ‫مستوصف‬ ‫ب‪.‬‬
‫‪Health Centre‬‬ ‫مركز صحي‬ ‫ت‪.‬‬
‫‪Health Unit‬‬ ‫وحدة صحية‬ ‫ث‪.‬‬
‫مراكز طب شعبي‬ ‫ج‪.‬‬
‫عيادة خاصة‬ ‫ح‪.‬‬
‫)‪Other (specify‬‬ ‫أخرى (حددها)‬ ‫خ‪.‬‬
‫ال يوجد‬ ‫د‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫‪Health Status‬‬
‫إذا كانت اإلجابة ال‪ ,‬برأيك لماذا؟‬ ‫نعم‪/‬ال‬ ‫‪.30‬هل المرفق الصحي المتوفر في القرية‪/‬الحي يعمل‬

‫‪ .31‬إذا كان المرفق يعمل‪ ،‬ماهي أهم الخدمات التي يقدمها المرفق الصحي‬
‫صرف أدوية‬ ‫عالج أمراض مستوطنةخ‪.‬‬ ‫ح‪.‬‬
‫تطعيمات‬ ‫رعاية أطفال ج‪.‬‬ ‫إسعافات أوليةث‪.‬‬ ‫ت‪.‬‬ ‫توليد‬ ‫رعايةب‪.‬‬ ‫أ‪.‬‬
‫حوامل‬

‫‪.32‬ومن يقدم الخدمات الصحية في القرية‪/‬الحي‬

‫مساعد طبي‬ ‫ر‪.‬‬ ‫طبيب‬ ‫ذ‪.‬‬ ‫ممرضة‬ ‫د‪.‬‬ ‫متطوعين صحة مجتمع‬ ‫خ‪.‬‬ ‫قابلة تقليدية‬ ‫قابلة متدربة ح‪.‬‬ ‫ج‪.‬‬

‫‪.33‬برأيك ماهي األكثر األمراض شيوعا في القرية‪/‬الحي؟‬

‫‪.34‬الى اين يتم تحويل الحاالت المرضية ‪?The referral / if there is not facility in the village, where they go‬‬
‫‪35. The main challenges to access health services‬‬
‫‪Female‬‬ ‫‪mal‬‬
‫‪e‬‬ ‫‪Common morbidity and mortality rates‬‬ ‫معدالت وفيات المرضي‬ ‫‪.36‬‬
‫‪Maternal mortality ratio‬‬ ‫معدالت وفيات األمهات عند الوالدة (الوفيات النفاسية) لكل مائة ألف والدة حية‬
‫‪Mortality of 1 yr old children related to vaccine‬‬
‫‪preventable illnesses‬‬ ‫معدل الوفيات الناجمة عن عدم الحصول على التحصين‬
‫‪Morbidity of 1 yr old children related to vaccine‬‬
‫‪preventable illnesses‬‬ ‫معدل المراضة الناجمة عن عدم الحصول على التحصين‬

‫‪3‬‬