FUNDAMENTOS DE ODONTOLOGIA ORTODONCIA TEORIA Y CLINICA (Incluye atlas en color al final) Gonzalo Alonso Uribe Restrepo Cc Corporacién para Investigaciones BioldgicasINDICE DE MATERIAS PROLOGO ix INTRODUCCION xv CAPITULO 1 Diagnéstico y plan de tratamiento .. CAPITULO 2 Evaluacién de fotogratias y radiografias CAPITULO 3 Edad esquolética .. CAPITULO 4 ___Andlisis de los arcos dentales CAPITULO 5 _La extraccién seriada y la guia de erupcidn... CAPITULO 6 Tratamientos con extracciones y sin extracciones CAPITULO 7 __ Principios de fisica que se aplican al movimiento dental en ortodoncia .. CAPITULO 8 La fuerza y el movimiento dental .. CAPITULO 9 __Ortodoncia y reabsorcién radicular CAPITULO 10 _ La adhesién y posicién de los brackets en ortodoncia CAPITULO 11 Metales y alambres en ortodoncia CAPITULO 12 Andlisis del espacio intrabracket y de la distancia interbracket, en la biomecsnica Otod Ci C 2OB CAPITULO 13 __Confeccién y uso de ansas en ortodoncia CAPITULO 14 _Uso de eldsticos y elastémeros en ortodoncia ...... CAPITULO 15 La técnica de arco de canto o estandar, modificada CAPITULO 16 Técnica de arco recto o sistema preajustado ... CAPITULO 17 Implicaciones biomecdnicas y clinicas de los dobleces de rimero, undo CAPITULO 18 Anélisis mecénico del anciaje en ortodoncia.. CAPITULO 19 _ Retraccién individual de los caninos maxilares y mandibulares . CAPITULO 20 _Cierre de espacios en masa del segmento anterior maxilar y mandibular. 354 CAPITULO 21 Tratamiento de malociusiones Clase 374 CAPITULO 22 Tratamiento de malociusion@s ClAS@ I ..u.snssnnsnnninasnnnsunainasnne SOP CAPITULO 23 _Correccién de maloolusiones ClaS@ MW ..nnsnnnnnninnnnnsnsnnne 1B CAPITULO 24 _Correccién ortodéncica de mordidas profundas .. . 432 152 176 APITULO 25 mas estaticamente determinados en CAPITULO 26 Uso de los sistemas pendulares en ortodoncia ... CAPITULO 27 Expansién répida palatina cn sess CAPITULO 26 Fuerza extraoral direCCiONAl ..nsnmnnsnnsnisnnnnsnnnsnnnnsesssns 44 . 456 468 xiiiCAPITULO 29 Mascara facial de protraccién .. CAPITULO 30 Mentoneras CAPITULO 31 Ortopedia funcional CAPITULO 32 _Desgaste interproximal de esmalte dental capiruto Cani i CAPITULO 34 CAPITULO 35 Retencién y estabilidad en ortodoncia Instrumentos de ortodoncia y bioseguridad .. GLOSARIO DE TERMINOS 00 eis SBT INDICE ALFABETICO oo. csisssisnssunisnnsinnisissnnninieisnssisnsiisnsssissnssissnssnses 585 ATLAS EN COLOR ine 591 xivINTRODUCCION El estudio fundamentado de la ortodoncia ha estado lejos del alcance del estudiante de odontologia, del odontéiogo general y de otros especialistas. Varios factores han sido responsables de esta ‘situacién; la saturacién de técnicas comerciales y los sistemas de adhesién directa de los brackets, entre otros. Asi quedaron, en un segundo plano, las bases biolégicas y tecnolégicas para hacer diagnésticos certeros necesarios para concebir planes de tratamiento individuales que eviten encasilar los pacientes en un mismo formato de atencién. Motivado por el estuerzo hecho por el Fondo Editorial de la Corporacién para Investigaciones Biologicas (CIB) de Medellin a lo largo de los a/ios para llevar conocimiento con libros de bajo costo a estudiantes Y profesionales de la medicina y la odontologia y aprovechando la experiencia de dieciséis afios de dozencia en el drea de la ortodoncia en pregrado y posgrado, me siento responsable de integrar la cortadoncia en un formato serio y agradable para agradecer la confianza de un gran nimero de estudiantes y odontéiogos con los que he interactuado. Las fotografias que aparecen en este texto ‘son de sus pacientes. El libro presenta en cada capitulo una fundamentacién clinica y mecdnica para cada nucleo temético con una bibliografia de apoyo que soporta el contenido y que, ademas, sirve para profundizar sobre el tema, Puede ser de gran utilidad para odontbiogos generales, especialistas y como libro de consulta para estudiantes de pregrado y posgrado. Espero que este estuerzo haya alcanzado el propésito para el que fue hecho y confié que esta edicién tenga aceptacién y la utilicen para el beneficio de sus pacientes, Solicito de la comunidad odontologica Sugerencias y recomendaciones para ediciones futuras, posiblemente con autores nacionales & intemacionales para difundir con responsabilidad, alin mas, esta area del conocimiento. Gonzalo Alonso Uribe Restrepo gable @epm.net.co xvOrtodoncia y ortopedia maxilotacial Es el drea de fa odontologia responsable de la supervisién, guia y correccién de los problemas de! crecimiento y la maduracién de las estructuras dentofaciales, incluyendo aquellas que requieran movimiento activo de los dientes por mala posicién. Trata las malformaciones de los huesos faciales y de todas las estructuras relacionadas con la oclusién, mediante la aplicacién de tuerzas mecdnicas y funcionales para estimular y redirigir el complejo craneofacial. Su préctica involucra: 1. El diagnéstico, prevencién, intercepcién y correccién de todas las formas de malociusién de los dientes y alteraciones de los maxilares en nifios, adolescentes y adultos. 2. Eldisefo, aplicacién y control de los sistemas de fuerzas que producen los aparatos fijos para mover los dientes. 3. Laguia de la denticién y de las estructuras de soporte de los dientes, para que se mantengan sanos y en una relacién éptima, con armonia, estética y funcién. Objetivos basicos del tratamiento ortodéncico: 4. La funcién Es la meta principal de un tratamiento de ortodoncia. Incluye mantener la salud de los dientes y el hueso alveolar; tener buena relacién ésea maxilomandibular y ningtin problema en las articulaciones temporomandibulares. 2. Laestética Tiene que ver con el mejoramiento de la belleza, la armonia y la apariencia agradable a la vista de los dientes y la cara. 3. La estabilidad La estabilidad por largo tiempo es dificil de conseguir, ya que se desconocen muchos mecanismos biolégicos por los cuales los dientes retoman a sus posiciones de origen. Se debe hacer énfasis especial en la retencién mecanica, particularmente en los dientes que se han movido grandes trayectos. Para obtener funcién, estética y estabilidad, con un tratamiento de ortodoncia, se deberd hacer un estudio profundo del paciente en cuanto al desarrollo de la denticién, las discrepancias de los huesos maxilares, e! perfil de tejidos biandos, aspectos funcionales como habitos, la oclusién y la guia y el control del crecimiento y desarrollo. Se deben disefiar tratamientos completos y pormenorizados con objetivos claros encaminados a resolver los problemas del paciente, respetando un orden jerérquico. Se deben conocer, a la perteccién, Jos mecanismos biolégicos y mecénicos que se utilizan para evitar daviar los tejidos de soporte y los dientes y los conceptos y aplicacién de los principios de la fisica que fundamentan el movimiento dental, para controlar, al maximo, los efectos benéficos y adversos de los sistemas de fuerzas que producen los aparatos fijos de ortodoncia. ‘Tomado de la Asociacién Dental Americana (ADA) y de la Asociacién Americana de Ortodoncia (AAO). 1997. xviDiagnostico y plan de tratamiento Dr. Gonzalo Alonso Uribe Restrepo Dr. Oscar David Uribe Restrepo El diagnéstico Diagnéstico es una palabra que proviene del griego (diagnosis) y significa discemir entre, co- nocer las diferencias entre; por lo tanto, diagnos- ticar es determinar la presencia 0 ausencia de lo anormal o indeseado. El diagnéstico en ortodon- gia o la medicina, es un elemento fundamental para establecer y definir las metas de un trata- miento. El conocer y reconocer la etiologia de los, problemas y el definir la relacion entre lo esque- \ético, lo dental, lo facial y lo funcional juega un Papel fundamental al definir caracteristicas indi- viduales y considerar un orden de prioridad en el plan de tratamiento general de un paciente (Ta- bla 1-1). Una historia médica y dental debe contener la informacién que permita, mediante un buen método, generar una lista de problemas en orden jerérquico y elaborar, en forma ordenada y se- ‘cuencial, un plan de tratamiento individual, ajus- tado a las necesidades y problemas de un pa- ciente. 1, Recoleccién de la base de datos del paciente (Tabla 1-2) La base de datos proviene de tres fuentes princi- pales que son: 1 Interrogatorio directo. 2 Exploracién clinica. 3 Valoracion de los registros o ayudas de diag- néstico. EI motivo de la consulta El primer paso de la entrevista consistird en deter- minar cual es el motivo principal de la consulta del Paciente. Los problemas mas comunes son: 1 | a. Las alteraciones, de tipo funcional esquelé- ticas y dentales, que producen problemas en el érgano de la masticacién. b. Los problemas de tipo cosmético que produ- cen alteraciones en la estética dentofacial y originan problemas sicosociales. Historia médica dental individual y familiar Los problemas ortodéncioos, en la mayoria de los casos, son la culminacién de procesos anémaios del crecimiento y desarrollo de los huesos y los dientes y no resultan de procesos patolégicos especificos. Por este motivo resulta indispensable hacer una historia médica y dental detallada, para lNegar a conocer la situacién actual y valorar los aspectos especificos relacionados con la heren- Cia. Aigunos aspectos valiosos de esta etapa son: El crecimiento y el desarrollo fisico. La maduracién sexual. La cuva de crecimiento y el desarrolo individual. Los antecedentes de los tratamientos médi- cos y odontolégicos de los padres. €. Los tratamientos médicos y odontolégicos del paciente. Los antecedentes de trauma fisico y dental. g. La valoracién social y conductual. fh. La motivacién para el tratamiento de ortodon- cla, age Examen clinico detallado La valoracién clinica detallada del paciente debe Considerar los siguientes aspectos: Valoractén de telidos blandos y proporciones 2 Determinar et tipo facial y la morfologia craneofacial.. Recoleccion de la base de datos del Historia personaly familiar 1 paciente 2. Examenclinicodetallado Resumen de fa base de datos 3. Radiogratia lateral del oréneo 4. Radiogratiapanordémica 5. periapicales complotas 6. Modelos de estudio 7. . Fotografias intraorales y extraorales . Lista de problemas en orden de priori- dad Tabla 1-2. Recoleccién de la base de datos. Tabla 1-1. Fases de un tratamiento de ortodoncia. 1. Radiografia lateral del créneo 2. Radiografia panordmica b. Valorar las proporciones verticales. 3 Sen completa de radiografias periapi- ¢. Valorar la simetria facial d. Evaluar la relacion entre las lineas medias | 4 Hodols de esto dentales y la esquelética. 5. Fotografias extraoraleseintraorales €. Determinar la prominencia de los incisivos y ‘su evaluacién con la postura de los labios. Tabla 1-3. Registros diagndsticos esenciales. Valoracién de la salud bucal Se debe revisar, con especial atencién,lasaludde , los tejidos duros y blandos de la boca. Cualquier ° 2S ee anomalia 0 alteracién patolégica deberé ser con- 2 wolada antes de nicaruntatamienio do ordor- yuna raslogratia panrémlca para deterinar . (Fgura +2): La calidad y cantidad del hueso alveolar. Valoracin do los aspectos funclonslos + iL Ones taaneiboier fee Las anomalias de forma de los dientes. ara Las anomalias de tamaio de los dientes. fata commen y emetic Las anomalias de niimero de los dientes. e. Los habitos. {Las articulaciones temporomandibulares. Valoracién de aspectos esqueléticos Hay que evaluar las discrepancias anteropos- teriores, transversales y verticales entre el maxilar ylamandibula, aligual que las relaciones oclusales estaticas y dinamicas, entre ambos. [rpisines Seansetioce esenciales (Tabla 1-3) Los registros basicos en el drea de radiologia que se utilizan como ayudas de diagnéstico en orto- doncia son: a) Una radiogratia lateral del crineo para determinar (Figura 1-1): + Las caracteristicas del perfil. Figura 1-1. Radiogratia lateral delcréneo. (Atlas)Figura 1-2. Radiogratiapanorémica. (Atlas) El grado de formacién radicular y el desarrollo dental. La etapa de desarrollo de la oclusién. Las caracteristicas de las estructuras anato- micas que sean pertinentes a este registro. Reglstros radiolégicos adicionales (Tabla 1-4 Radiogratias posteroanteriores en proble- mas transversales esqueléticos, asimetrias y discrepancias de lineas medias. Radiogratias oblicuas de 45 grados para determinar el plano oclusal, la curva de Spee y el ancho real de las ramas mandibulares. Radiografias submentalvertex para ver, en detalle, la morfologia mandibular. y disfunciones de las articulaciones 1. Radiografia posteroanterior. 2. Radiografia oblicua de 45°. 3. Radiografia submental Vertex. 4. Radiogratias comparativas de ATM. 5 6. Radiogratia de mano para determinar la edad esquelética Tabla 1-4. Registros radiolégicos adicionales. de ATM para evaluar la relacién estatica y dinamica entre los céndilos y los discos articu- lares. c) Unos modelos de estudio (Figura 1-3) Siven para evaluer La forma, la alineacién y la simetria de los arcos dentales. El perimetro dei arco versus el didmetro mesiodistal de los dientes, La oclusion estatica y dindmica del paciente, montando os modelos en articulaciones ajustables o semiajustables. 4) Un juego completo de fotogratias intraorales y extraorales (Figura 1-4) perecrelee Una foto de frente, Una foto de frente, sonriendo. Una foto de perfil. Una foto de tres cuartos izquierda, en casos de cirugia ortognatica 0 asimetrias. Una foto de tres cuartos derecha, en casos de Figura 1-3. Modelos de estudio.Figura 1-4. Juego de fotogratias extraorales eintraorales. (Atlas) Cirugia ortognética o asimetrias. Fotos en blanco y negro, de tamafio real, de frentey de perfil, en casos de cirugia ortognatica. Una foto de frente, en oclusién Una foto lateral izquierda, en oclusién. Una foto lateral derecha, en oclusién. Una foto lateral anterior, pai sobremordida vertical y horizontal. Una foto oclusal de todo el arco maxilar. Una foto oclusal de todo el arco mandibular. ver la 2. Resumen de Ia base de datos (Tabla 1-5) Se debe hacer un resumen de la historia clinica y de cada una de las ayudas de diagnéstico del paciente resaltando los hallazgos més importan- Se debe hacer un resumen de cada registro en forma separada resaltando los hallazgos més importantes. Lo sobresaliente se puede sefialar de dos maneras: 1. Desoribir en forma detallada el hallazgo. 2. Resaltar la variacién con respecto a lo normal. Tabla 1-5. Resumen de la base de datos. tes y significativos en cuanto a forma, tamafo, nlimero y funcién. Se debe describir lo anormal, a partir de la comparacién con lo normal, y determi- far las variaciones que sean significativas. Lo sobresaliente se puede sefialar de dos maneras: + Describiendo detalladamente el hallazgo en forma particular. Resaltando la magnitud de la variacién con respecto a lo normal. Nota: Esta seccién no debe incluir valores numéricos, 3. El diagnéstico (Tabla 1-8) El resumen de la base de datos y los hallazgos deben llevar al clinico a hacer un diagnéstico especifico para cada problema. El diagnéstico se deberé hacer teniendo en cuenta los siguientes aspectos: El facial y de tejidos blandos. El esquelético. El dental. Lo funcional. El arco mandibular es el arco diagnéstico (Figura 1-5) El arco mandibular, en forma general, dicta tas, condiciones del tratamiento de ortodoncia total de! Diagnésticos El diagnéstico debera incluir los siguientes aspectos: 1, Lo esquelético 2. Lo dental de 3. Lo facial o problemas de tejidos blandos 4, Lofuncional En la ortodoncia modema hacer un diagnéstico simple de maloclusi6n clase Il division 1 no es suficiente para describir todos los problemas de un paciente. Tabla 1-6. Los diagnésticos.Figura 1-5. Arcomandibular diagnéstico dividido en dos hemiarcos. paciente. Los procedimientos terapéuticos como la recuperacién de espacio excesiva, la distalizacién de los molares y la expansién de hueso basal estan limitados al arco maxilar por ‘sus ventajas anatémicas con respecto a la man- dibula. Hay muchos factores que inciden en la decisién de hacer 0 no extracciones cuando se analiza un caso de ortodoncia; una de las razo- nes mas importantes es la posibilidad de hacer rotar la mandibula en el sentido contrario a las manecillas del reloj, para reducir la altura facial anterior inferior (AFAN), Por las razones antes mencionadas se ha considerado el arco mandibular como el arco diagnéstico 0 arco base para hacer el plan de tratamiento individualizado de un paciente. Para ‘comprender y tomar mejores decisiones se sugie- re seguir, paso a paso, el siguiente método que divide la mandibula en dos hemiarcos y contem- pla los siguientes puntos: 1. La cantidad de apifiamiento por hemiarco. 2. La profundidad de la curva de Spee, por hemiarco. 3. Las discrepancias de las Iineas medias den- tales -hacia el lado desviado es negativo y hacia el otro lado es positivo-. 4. La cantidad de protrusién dentoalveolar, por hemiarco. Existen unas variables importantes que ayudan al especialista en el proceso de decidir cual debe ser la mejor opcién de tratamiento para un pa- ciente en particular. Se deben considerar aspec- tos como: Listade problemas Elresumen dela base de datos del paciente debe también a generar una lista de proble- mas en orden de prioridad: Salud dental Salud periodontal Funcién articular |. Patron esquelético de crecimiento ». clusion Problemas estéticos y cosméticos Problemas relacionados con la estabi- lidad Otros problemas que puedan afectar el curso del tratamiento Tabla 1-7. Lista de problemas. 1. Etapa de la denticién del paciente. + Denticion mixta. Espacio diferencial de los E. Ambos arcos. Denticién permanente. 2. Expansién répida palatina. Arco maxilar 3. Distalizacién de molares maxilares. Arco maxi- lar 4. Extracciones de premolares. Ambos arcos. 4, Lista de problemas en orden de prioridades (Tabia 1-7) ‘Cuando el clinico tiene un resumen de la base de datos y hace una lista de problemas, en orden jerdrquico 0 de prioridad para el paciente, surge un plan de tratamiento individualizado con un disefio especial para resolver cada situacién, de manera particular y especifica. La lista de problemas debe considerar los siguientes factores: La salud general. La salud periodontal . La salud dental. Los habitos. La funcién articular. El crecimiento y el desarrollo. El patron de crecimiento,La oclusién, Los problemas estéticos y cosméticos. Los problemas relacionados con la estabili- dad del tratamiento, Otros problemas que puedan afectar el curso del tratamiento. El tratamiento de ortodoncia. Entre el 80% y el 90% de los pacientes que consultan para un tratamiento de ortadoncia lo hacen motivados por factores estéticos. Las prin- Cipales razones son: 1. El apifiamiento Este problema se presenta por falta de espacio para que los dientes se acomoden en los arcos dentales. 2. Los dientes anteriores prominentes La protrusién dentoalveolar es un problema den- tal y estético que se puede presentar en uno o en ambos arcos dentales. Los pacientes que tienen dientes prominentes presentan una falta de ba- lance facial y dental que afecta, en forma conside- rable, la estética facial. El clinico debe diferenciar dos problemas que parecen iguales, pero que son de origen diferente: a) La protrusién dentoaiveolar En este caso la inclinacién axial de los incisivos es normal pero el hueso basal y alveolar los posiciona adelante. b) La vestibularizacién Es un cambio en la inclinacién axial o angular de los incisivos. 3. Problemas en la curva de Spee Los arcos dentales maxilar y mandibular se rela- cionan bien cuando los planos oclusales son pla- ‘nos. 4. Problemas entre las lineas medias dentales y esqueléticas Los problemas de las lineas medias dentales y esqueléticas producen desarmonias oclusales interarcos y tienen un efecto antiestético en el contexto facial total. Plan de tratamiento general Las bases fundamentales de un tratamiento de ‘ortodoncia deben considerar una cantidad de 6 variables indispensables cuando se quiere tener un resultado éptimo: Hacer un plan de tratamiento individualizado. Usar principios depurados de fisica simple. Usar fuerzas biolégicas dptimas. Ubicar bien los brackets. Usar alambres de seccién trasversal miitiple y de nueva tecnologia. Hacer un plan mecdnico individualizado, Propiciar una distancia interbracket amplia, para cisminuir las fuerzas. 8. Usar sistemas precalibrados, como ansas de un mismo tamafio y alambre, que produzcan las mismas fuerzas. 9. Usar la fuerza extraoral direccional, depen- diendo de la AFAI. 10. Usar eldsticos intermaxilares en forma contro- lada y en alambres rectangulares. 11. Hacer tratamientos interdisciplinarios, cuan- do sea necesario. gyeeone No El plan de tratamiento individualizado (Tablas 1-8 y 1-9) Los hallazgos dardn la posibilidad de generar una lista de problemas en orden jerarquico y con unas prioridades definidas para legar a un plan de tratamiento ideal. El ortodoncista debe tener en ‘cuenta los siguientes objetivos de tipo especifico: 1. Objetivos esqueléticos La primera consideracién debera ser evaluar to- dos los huesos craneofaciales y su relacién con Objetivosesqueléticos Objetivosdentales Objetivos de tejidos blandos Objetivos del plano ociusal Posicién anteroposterior de los incisivos Discrepancias en el perimetro de los ar- cos Consideraciones delineas medias El ancho y la forma de los arcos 9. Resumen de la relacién esquelética y dental final. Paros N ee Tabla 1-8. Objetivos de un plan de tratamiento individualizado,Cuando el clinico tier in resumen de la base de datos y hace una lista de problemas en orden de prioridad genera un Plan de tratamiento individualizado Cada paciente necesita un plan de tratamiento especifico, disefiado para sus problemas particulares eee Tabla 1-9. Plan de tratamiento individualizado. los diontes y sus bases éseas para determinar cémo, éstos, se pueden afectar con el tratamiento de ortodoncia. Los siguientes factores juegan un papel importante en la obtencién de los objetivos esqueléticos: -El crecimiento y desarrollo individual. a. Relacién esquelética maxilomandibular. b. Direccién del crecimiento del maxilar y de la mandibula. ¢. Patron y direccién del crecimiento de! maxilar y de la mandibula. d. Cantidad de crecimiento debido a factores genéticos. . Cantidad de crecimiento influenciado por tra- tamientos ortodéncicos y ortopédicos. La altura facial y la rotacién mandibular La altura facial total de un paciente se divide en: 1. Altura facial media. Va de nasion a espina nasal anterior (ENA). Debe ser del 43% al 45% de la altura facial total. 2. Altura facial anterior inferior AFAI. Va de espina nasal anterior a menton (ENA-Me). Debe ser del 55 % al 57% de la altura facial total. Altura facial anterior inferior. AFAl (Figura 1-6) La altura facial anterior inferior, AFAI, puede va- riar, en forma significativa, cuando se produce una rotacién de la mandibula en el sentido o en contra de las manecillas del reloj, y una rotacién sin control puede producir una discrepancia maxilo- mandibular, en sentido vertical y anteroposterior. El clinico debe tener conocimiento y claridad so- bre cudles procedimientos biomecénicos la afec- tan. En estos casos hay que considerar: Regla de tres para determinar % de la AFA 4Si 120 milimetros es el 100% de la altura facial total, 70 milimetros de la altura facial anterior inferior qué porcentaje sera? La dimensién vertical anterior. La posicion anteroposterior del punto A. La posicién anteroposterior del punto B. La magnitud del éngulo ANB. El grado de convexidad facial. EI GAP 0 espacio interiabial. La competencia labial La distancia de A y B al plano oclusal. La sensibilidad vertical del paciente. “se-ea0gp + Sensibilidad vertical tipo abierta Rotacién de la mandibula hacia abajo y hacia atrés, en el sentido de las manecillas del reloj, Bw Figura 1-6. Altura facial anterior inferior (AFAl). 7- Sensibilidad vertical tipo cerrada Rotacién de la mandibula hacia arriba y hacia delante, en el sentido contrario al de las maneci- llas del reloj. La rotacién mandibular La rotacién de la mandibula se puede influenciar por alguno de los siguientes tratamientos: Fotacion contrarian do fan manestes del oj Desplazamientos hacia mesial de los molares. mayilares y mandibulares, en casos de ex- tracciones. 2. Intrusién de los molares maxilares con fuer- zas extraorales. 3, Uso de fuerza extraoral, por més de seis meses, que impide el crecimiento dentoal- veolar en sentido vertical, en la parte posterior de los arcos dentales. Rotacién en el sentido de las manecilias del reloj a) Distalizacién de molares maxilares con fuer- zas extraorales o sistemas pendulares. b) La respuesta a tratamientos ortopédicos con fuerzas altas En estos tratamiento se utilizan sistemas extra- rales, como las mentoneras y las mascaras fa- ciales @ intraorales, como los tomnilios de expan- sién con la pretensién de: ‘a. Alterar la direccién del crecimiento maxilar y ‘mandibular. b. Aterar el parén y la direccién del crecimiento «Ara la canta de crecimiento del maxiar y de la mandibula. c) La respuesta a tratamientos con ortopedia funcional (Figura 1-7) Se ha mostrado, con estudios clinicos serios, que algunas maloclusiones esqueléticas se pueden tratar, de manera efectiva, con ortopedia funcional al utiizar las hipétesis de trabajo de la teoria de matriz funcional en etapas activas de crecimiento y desarrollo, La teoria dice "Si cambia la funcién, cambia la forma” ‘A pesar de las controversias que esta herra- mienta terapéutica ha recibido en los titimos afios, este método de trabajo tiene numerosos reportes Figura 1-7. Adelantamiento mandibular con un Bionator'I, (Atlas) de éxito en la literatura en tratamientos de clases division 1, debida a micrognasia mandibular. En ‘estos casos, en particular, se busca alterar: 1. La cantidad del crecimiento mandibular. 2. La direccién del crecimiento mandibular. 3. El control del crecimiento vertical del hueso dentoalveolar. El indice craneal Para sacar el indice craneal se utiiza la siguiente f6rmuia: el ancho maximo del créneo se multiplica Por 100 y se divide por la longitud cefalica maxima, Para determinar las siguientes caracteristicas: Braquicetélico Es un crdneo més ancho que largo. Promedio 81. Mesocefélico Es un créneo de tamafo medio. Promedio de 76 a 80. Dolicocetélico Es un crdneo més largo que ancho. Promedio 75. 2. Objetivos dentales Los factores que atectan el movimiento de los dientes son: a. El control del movimiento. b. a celular. d. La cooperacién del paciente. 8 1 3. Objetivos faciales o de telidos blandos Los objetivos de los tejidos blandos son importan- tes para determinar la posicion final de los labios y el mentén y, sobre todo, la posicién anteropos-terior de los incisivos superiores e inferiores. Estos factores inciden sobre la funcién y estabilidad final de un tratamiento de ortodoncia. Los objetivos de los tejidos blandos se pue- den determinar, fécilmente, por el clinico, des- pués de hacer una consideracién sistematica de las siguientes medidas: La altura facial anterior inferior (AFAI), La competencia labial. La longitud del labio superior. El Gap o espacio inter labial. La distancia incisién-estomion. La linea de tejidos blandos de subnasal a Pogonion. aoge El indice facial Para sacar el indice facial se toman las siguien- tes medidas: la distancia que hay del plano superciliar a una proyeccién horizontal de gnation ‘se multiplica por 100 y luego se divide por el ancho bicigomdtico. Salen las siguientes caracteristi- cas: Euriprosopo Es una cara de proporcién corta. Promedio 83.9. Mesoprosopo Es una cara de proporcién media. Promedio 84 a 88. Leptoprosopo Es una cara de proporcién larga. Promedio 88 0 mas. La forma de la cara. Vista frontal, Redonda. Ovalada. Cuadrada. Diamante. Forma de los ojos. Vista frontal. Redondos. Rasgados. Proticos. Vista de perfil. Normales. EI globo ocular debe estar entre ocho y doce milimetros anterior al borde orbitario lateral y entre cero y dos milimetros también anterior, al borde infraorbitario. Enoftalmos. Ojos hacia adentro, Exoftalmos. Ojos hacia fuera. Forma de la nariz. Vista frontal, La simetria. El ancho. Vista de perfil. Recta. Romana. ‘Arqueada. Respingada. Latrente, Vista de perfil, Plana. Prominente. En deciive. Linea de la sonrisa. ‘Normal. Muestra dos milimetros de encia al son- relr. Dental. Muestra sélo los dientes al sonreir. Ginglval. Muestra mas de dos milimetros de en- cfa al sonreir. 4. Objetivos del plano oclusal (Figura 1-8) Los objetivos del plano oclusal juegan, posible- mente, el papel més importante en un plan de tratamiento de ortodoncia individualizado. Se de- ben diferenciar varias categorias del plano oclusal, a saber: a. Plano oclusal natural del paciente (PON). b. Plano oclusal de tratamiento, que se divide en dos diferentes: (POT). Plano oclusal anterior (POA). Plano oclusal posterior (POP). 5. Posicién anteroposterior de los incisivos (Figura 1-9) La determinacién, por parte del clinico, de la po- sicién final de los incisivos superiores @ inferiores ““" Curva de Spee Figura 1-8. Plano oclusal.Plano palatino Angulo interincisal Plano mandibular Figura 1-9. Incisivos vestibularizados. en sentido anteroposterior juega un papel impor- tante en la estética facial y en la estabilidad dental del caso, en la fase de retencién mecénica. a. La estética facial La apariencia cosmética del perfil de tejidos blan- dos se atecta por: El tamario de la nariz, + El grosor de los labios. - La competencia labial. - El Angulo nasolabial. EI angulo mentolabial. La convexidad facial. b. Estabilidad dental en la fase de retencién La posicién final de los incisivos en sentido antero- posterior y vertical dificulta la fase de la retencién mecénica la estabilidad biolégica postratamiento. Por este motivo se deben considerar los siguien- tes factores: El Angulo interincisal debe promediar los 135 grados. La posicién de los incisivos inferiores con respecto al plano mandibular debe promediar {os 90 grados. La posicién de los incisivos superiores con respecto al plano palatino debe promediar los 116 grados. + La sobremordida vertical debe ser del 30% al 40%, La sobremordida horizontal debe permitir el acople dental anterior. ~ _ Debe haber competencia labial. = No se debe elongar el labio superior. 10 ~ _ Elespacio interlabial o GAP debe ser de cero a tres milimetros. - La musculatura perioral debe estar ténica. = Debe haber un patrén normal de degiucién. 6. Discrepancias en la longitud de los arcos dentales Las discrepancias de perimetro de arco determi- nan la necesidad de hacer o no extracciones en un paciente; también obligan al clinico a tomar decisiones con respecto al manejo del espacio. La forma y el tamafio de los dientes La deficiencia de espacio en los arcos dentales es una raz6n comin para hacer tratamientos de cortodoncia. Algunas investigaciones han mostra- do que, en los itimos cien afios, han aumentado las maloclusiones debido a cambios en la dieta; lo que ha dado lugar a una disminucién en el creci- miento de los arcos dentales, como resultado de masticar menos y mas blando. Para detectar anormalidades y problemas que tienen que ver con la forma y tamafo de los dientes en sus bases éseas y la relacién intraarco @ interarco se pueden emplear diferentes siste- mas diagnésticos, a: {indice de Bolton (Figura 1-10) Determina si hay un exceso de material dental. - Doce dientes superiores versus doce ‘dientes inferiores. = Seis dientes anteriores superiores versus seis dientes anteriores inferiores El indice puede variar, dependiendo del sexo y la raza. indice de Peck y Peck (Figura 1-11) Se utiliza en los cuatro incisivos inferiores. El Indice establece una relacién entre el tamafio Figura 1-10. Andlisis de Bolton.mesiodistal de cada incisivo con respecto a su tamafio bucolingual ofacioingual MD/BL. Los incisivos laterales inferiores deben tener una relacién entre el 90% y el 95%. - _ Los incisivos centrales inferiores deben tener tuna relacién entre el 88% y el 92%. Una relacion mayor le daré al clinica la posibilidad de utilizar técnicas de reduccién de esmalte interproximal o hacer una extraccién de un incisivo inferior, en casos de apifiamientos moderados 0 severos. Anélisis de denticién mixta (Figura 1-12) Esta técnica mide el ancho mesiodistal de los Cuatro incisivos inferiores permanentes y lo com- para con promedios preestablecidos, en la tabla de Moyers, para predecir el ancho mesiodistal de los caninos y los premolares permanentes, Anélisis de espacio en la denticién permanente Determina la magnitud de! apifiamiento en ambos arcos dentales. Se mide el didmetro mesiodistal de todos los dientes permanentes de cada arco y ‘se confronta con los perimetros. Anélisis de tamafio dental de Sanin y Savara Este andlisis identifica las desarmonias individua- les y de grupos de dientes en los arcos. Se mide el ancho mesiodistal de cada diente y se compara con las tablas de distribucion de tamafios dental en la poblaci6n. 7. Consideraciones de las lineas medias Para hacer un plan de tratamiento mas acertado todas las lineas medias se deberdn considerar en usp Dusmetro mesiodistal Didmetro bucolingual Figura 1-11. Andlisis de Peck y Peck. Figura 1-12. Andlisis de denticién mixta. forma separada, para configurar la linea media final del paciente. Linea media facial. Linea media dental maxilar. Linea media esquelética o de base apical. Linea media dental mandibular. Linea media esquelética mandibular. gaose 8. El ancho y la forma de los arcos dentales Se debe hacer énfasis en que la forma del arco de un paciente, en particular, no cambie de manera considerable en sentido transversal, ya que crea inestabilidad en la fase de retencién. Se deben conservar las distancias intercaninas e intermolares originales. Cambios en ancho del arco maxilar: a. Cuando hay inclinacién bucolingual de los dientes b) Cuando se hace la disyuncién de la sutura media palatina ‘Cambios en ancho del arco mandibular: a. Cuando hay inclinacién bucolingual de los dientes 9. Resumen de la relacién esquelética y dental final El onodoncista deberd tener en cuenta los siete Puntos anteriores como objetivos bésicos para hacer un plan de tratamiento individualizado en un Paciente. El deberd hacer una superposicién final, de las radiogratias laterales del craneo, para eva- luar y precisar los cambios producidos por el "1tratamiento y acumuular experioncias para futuros problemas similares. El pronéstico En este punto se incluye una interpretacién pormenorizada y completa da todos los proble- mas del paciente en orden jerdrquico y la posibi- lidad que hay de solucionarios, en forma total 0 parcial. Se deberd tener un cuidado especial entre las expectativas que tienen los pacientes y la posibilidad real de lograr los objetivos en el trata- miento. Se deberdn presentar, con claridad y honestidad, los compromisos presentes y futuros del tratamiento con respecto a factores de tipo funcional, estético y biolégico en los que se incurre al tomar la decision de empezar un tratamiento de ortodoncia. Algunos de los compromisos més ‘comunes son: + Més pérdida de hueso alveolar en casos con problemas periodontales. Reabsorcién radicular en uno o varios dien- tes. La no correccién total del apifiamiento. Problemas en la correccién total de la curva de Spee. La no correccién total de las lineas medias dentales. La no correccién total de la protrusién dento- alveolar. La no correccién total de la sobremordida horizontal. La no correccién total de la sobremordida vertical. Lano correccién de las discrepancias esque- \éticas, en cualquiera de los planos del espa- cio, en casos de cirugia ortognatica. LECTURAS RECOMENDADAS. Bolton WA. Disharmony in tooth size and its relation to the analysis and treatment of ma- 12 occlusion, Angle Orthod. 1958; 28: 113. Brennan MM, Gianelly AA. The Use of the Lingual ‘Arch in the Mixed Dentition to resolve incisor Crowding. AO. 2000; 117: 81-5. Carey CW. Linear arch dimension and tooth size, AJO. 1949; 35: 762. Graber TM, Vanarsdall Jr. Orthodontics. Current Principles and Techniques. Second edition. Mosby. 1984, Hixon EH and Oldfather RF. Estimation of the sizes of unerupted cuspid and bicuspid teeth, ‘Angle Orthod. 1958; 28: 113. Mark R. Perspective of facial esthetics in dental treatment limning. Journal of Prosthetic Dentistry. 1996. Moyers Robert. Handbook of orthodontics. Year books medical publishers, Inc, Four edition. Lindsten R, Ogaard B, Larsson E. Difference in dental lateral arch length between 9-year-olds born in the 1960s and the 1980s. AJO. 2000; 117: 663-668. Peck and Peck. An Index for assessing tooth shape deviations - Peck and Pack AJO. 1972: Apr 384-401. Proffit William Rand Henry Fields. Ortodoncia Teoria y practica. Mosby/Doyma libros. Se- gunda edicién. 1994. Sanin C and Savara B. An analysis of permanent mesiodistal crown size. AJO. 1971: 488-500. Freeman J and Maskeroni J. Frequency of Bolton tooth-size discrepancies among orthodontic patients. AJO. 1996: Jul 24-27. Bishara $ and Peterson F. Longitudinal changes in the ANB angle and Wits appraisal. AJO. 1983: Aug 133-139, ‘Ackerman and Profit. The characteristics of malocclusion. AJO. 1969: Nov 443-454. Bishara and Jakobsen. Longitudinal changes in three normal facial types. AJO. 1985: Dec 466-502.Evaluacién de fotografias y radiografias Or. Gonzalo Alonso Uribe Restrepo Dr. Oscar David Uribe Restrepo Introduccion Para analizar y entender las anomalias que se presentan en las diferentes etapas del crecimien- toy desarrollo craneomaxilotacial de un individuo, que se va a someter a un tratamiento de ortodon- cia, es necesario hacer un estudio minucioso en las tas dimensiones del espacio e ientfcar os Componentes esqueléticos, dentales, faciales y funcionales causantes del problema. ‘La informa- cién que el clinico obtiene en el examen fisico se La evaluacién clinica facial de un paciente puede ser muy subjetiva cuando ésta se compara con estindares 0 estereotipos, definidos por nuestra cultura, como lo son las modelos y los artistas de fardndula, ya que una cara con balance y armonia ‘no necesariamente tiene que ser hermosa 0 atrac- tiva. Este hecho se ha detectado en algunos estu- dios en donde se han hecho mediciones faciales en radiografias y fotografias de mujeres que han sido seleccionadas como candidatas a reinados y, en la mayoria de ellas, Se encontré que no tenian medi- das consideradas en la teoria como ideales. Por este motivo es importante, para el orto- doncista, hacer una evaluacién clinica de la cara de! paciente tratando de buscar balance y propor- cién y, para ello, es indispensable contar y consi- derar como gran ayuda diagnéstica las fotografias intraorales y extraorales. En la actualidad hay dos posibilidades para obtener las fotografias clinicas: 1. La fotografia clésica Se hace por medio de cémaras mecénicas y electrénicas de 35mm tipo reflex. El resultado final ‘se consigue por medio de un proceso quimico sobre papel especial para fotografia. Se obtienen diferentes tamafios de la imagen cuando se utili- zan maquinas ampliadoras. 2. La fotografia digital ‘Se hace por medio de cémaras 0 dad y versatilidad. Son muy ties para hacer presentaciones directas en los computadores que luego se presentan a través de sistemas de video- proyeccién. También existe la posibilidad de pa sarlas al papel, utiizando impresoras de buena resolucién. Analisis de fotogratias extraorales {Las jtogration erirnoraige 2on de tee poe, re Fotogratia de tres cuartos, derecha. 3. Fotografia de tres cuartos, izquierda. LA FOTOGRAFIA DE FRENTE Esta fotografia se utiiza para hacer el andlisis transversal y vertical de la cara del paciente. 13Permite dividir la cara en quintos iguales, en senti- ‘do vertical y en tercios iguales, en sentido transver- sal. " Se debe tomar en blanco y negro y debe tener una proporcin de 1:1 con la cara del paciente, mientras sea posible, para que los trazos repre- (Figura 2-1). Andlisis vertical En la fotografia de frente se pueden trazar las siguientes distancias verticales: Andlisis de los quintos Linea media facial o linea facial de referencia vertical La cara se divide en sentido vertical en quintos, ‘empezando por el trazo del plano medio sagital 0 una linea de referencia vertical que une los pun- tos glabela, la punta de la nariz, el filtrum y el punto medio del mentén. La punta de la nariz y el punto medio del mentén no son puntos muy confiables de referencia, ya que tienen una mayor probabi- lidad de desviarse del eje de simetria (Figura 2-2). 1. Distancia intercantal interna EI quinto intercantal interno va del canto interno de una érbita al canto intemo de la otra érbita (Figura 2-3). Figura 2-1. Fotografia de trente. (Atlas) 14 2. Distancia intercantal intermedia El quinto intermedio va desde el canto interno de tun globo ocular hasta el canto extemo del otro (Figura 2-3). 3. Distancia intercantal externa Los quintos exteros van desde el canto externo de cada globo ocular al hélix de cada pabellén auricular (Figura 2-3).4, Base nasal o distancia interalar Es la distancia que hay de un ala de la nariz a la otra. En individuos caucdsicos es casi igual a la distancia intercantal intema (Figura 2-3). 5. Comisura labial La amplitud bicomisural de un individuo en reposo es casi igual a la distancia que hay entre el punto ‘medio del iris del ojo derecho y el del izquierdo. Al sonrefr esta distancia se amplia y tiende a ser igual a la distancia bipupilar (Figura 2-3). Anilisis de los tercios La cara se divide en tres tercios iguales entre si, con una diferencia no mayor de cinco milimetros (Figura 2-4). 1. Tercio superior: Se extiende desde el punto de insercién del pelo © punto triquion hasta glabela 0 nasion. Se debe tener en cuenta que la linea de! nacimiento del cabello varia mucho entre individuos (Figura 2-4). 2. Terclo medio: \Va desde el punto glabela hasta el punto subnasal (Figura 2-4), 3. Tercio inferior: Va desde el punto subnasal hasta el punto men- én. Con los labios relajados el tercio inferior de la cara se divide, a su vez, en dos zonas (Figura 2-4). a}1/3) | oe \ <= > bins] NS) > Teidaeeet y) ——ae || \_ a> 7 |"8 d B 2a ation Figura 2-4. Andiisis de los tercios en la fotografia de frente. a. Tercio superior. b. Tercio medio. c. Tercio inferior, que a su vez se divide en un tercio superior ¥ dos inferiores. - Zona superior: La distancia del punto subnasal al punto stomion superior equivale a una tercera parte de la dimen- si6n total del tercio inferior. La longitud promedio del labio superior por sexo: = Masculino 22 mm + 2 mm. - Femenino 20 mm + 2 mm. + Zona inferior: La distancia del punto stomion inferior al punto mentén de tejidos blandos representa las dos terceras partes de la dimensién total del tercio interior. La longitud promedio del labio inferior por sexo: + Masculino 44 mm +2 mm. + Femenino 40 mm + 2mm. Distancia interlabial Va de stomion superior a stomion inferior. Se ‘observa con el paciente en reposo y con los labios relajados. El espacio debe ser de tres a cuatro milimetros entre el labio superior y el inferior. Las. mujeres muestran una distancia interlabial mayor que el rango normal. La medida depende, en gran parte, de la longitud de los labios y de la dimensién vertical total de la cara. Los aumentos de la distancia interlabial se producen en: Pacientes que tienen el labio superior corto. Casos de aumentos en el crecimiento vertical del maxilar. Casos de protrusion dentoalveolar maxilar y mandibular. La disminucién de la distancia interlabial se rela- ciona con: Deficiencias en el crecimiento vertical del maxi- lar y mandibular. Retrognasias mandibulares. Micrognasias mandibulares. FOTOGRAFIA DE LA SONRISA, DE FRENTE En ella se pueden ver las diferentes posiciones de {os labios. La cantidad normal de corona clinica, que muestra un paciente al sonreir debe ser de tres cuartas partes. Es mayor en mujeres que en hombres. Se debe tomar en blanco y negro y debe tener una proporcién de 1:1 con {a cara del pacien- te, mientras sea posible, para que los trazos repre- 15Figura 2-5. Fotografia de la sonrisa, de frente. Se puede ver el espacio interlabial y la linea de sonrisa, (Atlas). en a fotografia de la sonrisa, de frente. senten medidas reales (Figura 2-5). Se raya direc- tamente sobre el papel con marcadores de dife- rentes colores. Un incremento en la exposicién Gingival se puede producir por ‘Un labio superior corto. Un excoto ono crecimiento verteal del max Cerones ticas cota do fosineisivos ante- riores superiores. Labios gruesos. 16 Elect ernoraa diel be peter aon: relr. FOTOGRAFIA DE PERFIL Esta fotografia se utiliza para hacer el andlisis vertical de la cara del paciente. Permite dividir Ja cara en tercios iguales en sentido vertical. Se debe tomar en blanco y negro y debe tener una roporcién de 1:1 con la cara del paciente, mien- tras sea posible, para que los trazos representen ‘medidas reales (Figura 2-7). Se raya directamen- trazar las siguientes medidas y angulos: El contormo facial Este éngulo se forma al unir, con una linea, los céncavos, convexos y rectos (Figura 2-8). Angulo nasolabial. (Burstone, 1967). ‘Se forma por una linea que se traza tangente a la base de la nariz 0 columnela, pasando por sub- nasal, con otra linea formada por la unién de los puntos subnasal y labrale superior (Figura 2-9). El rango en hombres es de 100%. 110%, El rango en mujeres es de 110% 120°, Figura 2-7. Fotografia de perfil, (Atlas)Figura 2-8. E éngulo del contomo facial, trazado ena fotografia de perfil, debe medir de - 8° a- 11° con una desviacién de - 4°. Figura 2-9. Angulo nasolabial. Seguin Fitzgerald y Nanda de 114° + 10° sin diferencias significativas entre sexos. Angulo nasofrontal Se forma por la interseccién entre una linea tan- gente a glabela con otra que se traza tangente al dorso nasal (Figura 2-10). El rango, para este angulo, es de 125% a 135%, Modificacién de Powell: 130° + 5%. Plano del contorno facial inferior. (Worms, Isaacson, Speidel, 1976). Esta conformado por una linea que se traza entre los puntos pogonion y subnasal. El plano sirve Figura 2-10. Angulo nasofrontal. para ubicar la posicién anteroposterior de los labios (Figura 2-11). El labio superior debe estar por delante de la linea 3.5 mm. El labio inferior debe estar a 2.2 mm. Posicién del mentén Se mide la distancia que hay de la perpendicular a.una horizontal verdadera (HP) (Burton y Legan) que pasa por subnasal al punto pogonion, sobre tejidos blandos. Sirve para evaluar el balance estético que hay entre los labios y el menton (Figura 2-12). + Una distancia de - 4 mm + 2 mm se conside- rado normal Figura 2-11. Plano del contomo facial inferior. 17Figura 2-12. Posicién del mentén. Posicién del lablo superior: Se traza la distancia que hay de labrale superior a la perpendicular a HP que pasa por subnasal. Indica un soporte labial satisfactorio por los incisi- vos superiores (Figura 2-13). + Debe haber una distancia de 3 + 1 mm. Posicién del labio interior: Se traza la distancia que hay de labrale inferior a la perpendicular a HP que pasa por subnasal. Indica un soporte labial satistactorio por los incisi- vos inferiores. (Figura 2-13). + Debe haber una distancia de 2 + 1 mm por detrés de la perpendicular. La linea cero meridiano (Gonzélez Ulloa, en 1968). Se traza el plano horizontal de Frankfurt uniendo los puntos porion y orbitario y se traza una linea vertical perpendicular a la anterior que se origina ‘en el punto nasion de tejidos blandos. El pogonion de tejidos blandos debe ser tangente o muy préxi- moa la linea vertical (Figura 2-14). Si el mentén est por delante de la linea cero meridiano es indicative de un prognatismo ‘mandibular. Sielmentén esté por detrés de esta linea cero meridiano es indicativo de un retrognatismo mandibular. Angulo mentén-cuello Este Angulo se forma por una linea que se traza del labio inferior al punto pogonion de tejidos blandos a otra tangente al contomo de! cuerpo mandibular de tejidos blandos (Figura 2-15). El Angulo normal es de 110° + 6. Un valor menor indica un prognatismo mandibular 0 un mentén con exceso, asocia- do con un perfil concavo. EI valor mayor indica un retrognatismo mandibular, asociado con un perfil convexo. Proporcién facial vertical del tercio inferior La proporcién facial vertical normal es 1:2 y resulta alunirlos puntos cefalométricos subnasal, stomion superior, stomion inferior y mentén (Figura 2-16). Figura 2-13. Posicién de los labios. 18 Figura 2-14, Linea cero meridiano.Figura 2-15. Angulo mentén cuelio. Un incremento en la proporcién se produce por un exceso vertical en el tercio inferior de la cara; muy comin en pacientes que tienen mordida abierta anterior esquelética. Una disminucién en la proporcién se produce por una deficiencia vertical y es comun en pacientes con mordida profunda esquelética. Fotogratia de tres cuartos El cuerpo del paciente debe estar en angulo recto conla camara, como en|a fotogratia de perfil, pero se debe voltear la cabeza 45° hasta que se vea la ceja opuesta. En el momento de tomar la foto se le pide al paciente que mire hacia la camara, mien- tras 61 mantiene la cabeza en posicién. Se enfoca directamente sobre el pémulo y la nariz para asegurar una profundidad de campo adecuada. ‘Se debe tomar en blanco y negro y debe tener una, proporcién de 1:1 con la cara del paciente, mien- tras sea posible, para que los trazos representen medidas reales. Se raya directamente sobre el papel con marcadores de diferentes colores (Fi- guras 2-17 y 2-18). Figura 2-17. Fotografia de tres cuartos, derecha. Figura 2-18. Fotogratia de tres cuartos, ‘izquierda.ANALISIS CON FOTOGRAFIAS INTRAORALES Para hacer el analisis intraoral se deben incluir las siguientes fotografias: 1. Una foto de frente de la oclusién anterior, para ‘observar la sobremordida vertical. 2. Una foto lateral izquierda en oclusién, hasta Jos molares. 3. Una foto lateral derecha en oclusién, hasta los molares. Una foto oclusal completa del arco maxilar. Unafotooclusal completadelarcomandibular. Figura 2-20. Fotografia intraoral lateral derecha, Una foto lateral de la oclusién anterior, para en octusion. (Atlas) observar la sobremordida horizontal. oop Foto de frente de la oclusién (Figura 2-19). Se utiliza para mostrar: La relacién y simetria de las lineas medias dentales de! maxilar y la mandibula. La sobremordida vertical de los incisivos. La relacién del plano oclusal anterior con el posterior. Defectos y dafios permanentes del esmalte. Fotografias laterales izquierda y derecha Las fotogratias laterales deben mostrar, Unica- mente, 10s telidos dentoalveolares sin tener en Figura 2-21. Fotografia intraoral lateral cuenta los labios, la piel, los dedos oos retractores izquierda, en oclusién. (Atlas) de tejidos. La camara debe colocarse perpendicu- lar al reflejo del plano oclusal del espejo intraoral. ‘Se deben enfocarlos premolaresy se utilizanpara - _La relacién del plano oclusal posterior con el mostrar: (Figuras 2-20 y 2-21). anterior. + Defectos y dafios permanentes del esmaite. La relacin canina y molar de cada lado. La intercuspidacién de los segmentos bu- Fotografia oclusal superior (Figura 2-22). cales. La fotografia oclusal del maxilar debe mostrar todo el arco dental, inclusive los segundos y terce- ros molares, si éstos estén presentes. La cabeza del paciente debe estar girada un poco hacia atras y la imagen de la lengua no debe aparecer en el espejo. Se debe dar un angulo ala cémara, con el ‘espejo intraoral, de 45° y se debe enfocar la mitad del paladar. Se utliza para mostrar Forma del arco maxilar. ‘Anomalias de forma, tamafo, posicién y nd- mero de los dientes maxilares. Maghitud del apifiamiento. Defectos y dafios permanentes del esmalte. Figura 2-19. Fotografia intraoral, de frente. Fotogratia oclusal inferior (Figura 2-23) (Atlas) Las fotogratias oclusales de la mandibula deben 20Figura 2-22, Fotografia intraoral, oclusal superior. (Atlas) Figura 2-23. Fotografia intraoral oclusal, inferior. (Atlas) mostrar todo el arco dental, si es posible, inclusive los segundos y terceros molares, si éstos estan presentes. La cabeza del paciente debe estar girada un poco hacia atrds y la imagen de la lengua no debe aparecer en el espejo. Se debe dar un dngulo a la camara, con el espejo intraoral, de 45° y se debe enfocar la mitad del arco mandibular. Se utiizan para mostrar: Forma del arco mandibular. ‘Anomalias de forma, tamafio, posicién y ni- ‘mero de los dientes mandibulares. Magnitud del apifiamiento. Defectos y dafios permanentes del esmatte. Fotogratia lateral de la oclusién anterior (Figura 2-24) Esta fotografia debe mostrar: Figura 2-24. Fotogratia intraoral, lateral de /a oclusién anterior. (Atlas) La cantidad de sobremordida vertical en la zona anterior. La cantidad de sobremordida horizontal en la zona anterior. La vestibularizacion de los incisivos superio- res @ inferiores. EVALUACION DE LAS RADIOGRAFIAS: La capacidad de un odontélogo para interpretar tuna radiogratia esta limitada por la calidad de la imagen que produce. La calidad diagnéstica de un registro se puede medir por las siguientes varia- bles: 1. La densidad ‘Se refiere a la oscuridad total de la pelicula. 2. El contraste o graduacién Es la diferencia, en densidad, entre zonas de la radiogratia que tienen densidades diferentes. 3. La nitidez o resolucién Es la definicién clara de las imagen 4, El detalle Falta de nitidez, debida a fallas de la pelicula. 5. La definicién Falta de nitidez de la imagen, debida a problemas proyeccién.La radiogratia lateral del créneo: ‘Surgié, en 1922, con Pacini, pero no fue sino hasta 1931, por Hofrath en Alemania y por Broadbent en USA, cuando se comenz6 a utilizar para medirlas embargo, pronto se comprob6 que, también, se podian emplear para medir y valorar los cambios terapéuticos de los pacientes antes y después de ‘tratamientos de ortodoncia, ortopedia y cirugia maxilofacial. Las radiografias laterales de crineo sirven para: 1. Describir la relacién espacial de las bases ‘6seas del maxilar y la mandibula con respec- toa la base del craneo, en sentido horizontal y vertical. 2. Medir el tamafio del maxilar y la mandibula y la relacién que tienen entre si. 3. escribir la posicién espacial de los dientes con respecto al maxilar y la mandibula, en sentido horizontal y vertical. 4. Describir la relacién de los dientes entre si. 5. Evaluar los cambios producidos por los trata- mientos. 6. Revaluar el tipo de crecimiento facial. La radiogratia lateral del créneo, como cualquier otra radiogratia que se utiliza en odontologia, es una imagen bidimensional plana que se toma de tuna estructura que es tridimensional como fo es el créneo y, a pesar de ser de gran ayuda, hay que entender que tiene grandes limitaciones desde el punto de vista del diagnéstico, ya que no permite apreciar las discrepancias esqueléticas y denta- les de tipo transversal (Figuras 2-25 y 2-26). Los andlisis cefalométricos En las radiogratias laterales de créneo se pueden trazar y medir, en forma lineal y angular, varias estructuras craneofaciales de un individuo, inclu- Mediante la localizacién de puntos y planos se bilan unas medidas que peri: Comparar a cada patierts con rida. 2 Compararto con un ideal. 22 Figura 2-26. Radiogratia lateral del créneo. 3. Comparario con valores promedios de la po- blacién, tomados de estudios seriados de crecimiento y desarrollo. Variabilidad en el crecimiento craneotacial Con el transcurso del tiempo se ha tratado de analizar y explicar el crecimiento y desarrollo craneotacial normal de los individuos. Esto se ha hecho por medio de estudios descriptivos, dentro de los cuales los estudios longitudinales son los pire bpape poe i aaa canal cldsicos en el El de Michigan, hecho entre 1953 y 1974, en ‘Ann Arbor, por la Universidad de Michigan, USA. El estudio de Michigan tuvo algunas dificultades en el seguimiento de la muestra.Figura 2-27, Localizacién de los puntos cefalométricos en una radiogratia lateral del créneo. De un total de 83 individuos, 47 hombres y 36 mujeres, a los 6 afios slo se pudieron medir 25 niflas y a los 16 afos sélo nueve nifias permanecian en el estudio El de Bolton, en la Universidad de Case Western Reserve, en Clevelan Ohio. Fue hecho en 32 individuos, 16 hombres y 16 mujeres. I de Burlington hecho en Ontario, Canada. El de IOWA, desde los cuatro afios hasta la edad adulta (Bishara). En Colombia, o! Instituto de Ciencias de la Salud, CES y el Grupo de Investigacién LPH estan ha- ciendo, desde hace diez aftos, un estudio longitudinal de crecimiento craneotacial en 54 individuos de la poblacién de Damasco, Antioquia, ‘con la idea de generar promedios de crecimiento y desarrollo por sexo y por edad, aplicables a la poblacién colombiana. Para dar una idea de las diferencias presentes en dos poblaciones normales se puede comparar ‘1 cambio con la edad del tercio inferior de la cara en las Tablas 2-1, 2-2 y 2-3. (Los valores de estas tablas fueron ajustados a la magnificacién del estudio cefalométrico colombiano: 10.9%. La magnificacién del estudio de Michigan fue de 12.7% y el de Bolton entre 5.4 y 5.8%). En general, se puede observar, con respecto a la altura facial anterior inferior, que los mayores promedios son para el estudio de Michigan, tanto para los hombres como para las mujeres. Entre el estudio de Michigan y el de Bolton, ambos hechos: en la poblacién norteamericana, hay diferencias marcadas en el tamafio absoluto de hasta 9 mm. Los individuos colombianos tienden a comportar- se més cerca al esténdar de Michigan, pero las variaciones individuales son notorias. Para dar una idea de las variaciones de cada individuo durante su crecimiento desde los siete 23Estudio de Michigan Cortesia del grupo de investigacion CES - LPH Tabla 2-1. Promedio y desviacién esténdar de los cambios en la altura facial anterior inferior (espina nasal anterior-ment6n) para las edades de 6, 7, 8, 9, 10 y 11 afios, diferenciadas por sexos, en el estudio de Michigan. Estudio de Bolton Cortesia del Grupo de Investigacion CES - LPH Tabla 2-2. Promeaio y desviacién esténdar de los cambios en Ia altura facial anterior inferior (espina nasal anterior-ment6n) para las edades de 6, 7, 8, 9, 10 y 11, afios, diferenciados por sexos, en el estudio de Bolton. hasta los trece aflos se puede observar la Figura _afios, la nifia representada con el numero 1 mos- 2-28, que muestra los incrementos especificos _tré 67 mm. Una diferencia de 9 mm entre indivi- del tercio inferior de cara por edad en la medida duos de una misma poblacion a la misma edad. ENA-Me en tres sujetos del estudio del CES. ‘Ademas se observa cémo el crecimiento se ex- Mientras la nifia representada con el numero presa de manera diferente en cada individuo, 2 mostré una dimension de 58 mm a los siete pues la nifia representada con el numero 1 no 24Estudio de Damasco (Colombia) Cortesia del Grupo de Investigacion CES - LPH Tabla 2-3. Promedio y desviacién estandar de los cambios en la altura facial anterior inferior (espina nasal anterior-menton) para las edades de 6, 7, 8, 9, 10 y 11 afios, diferenciadas por sexos, en el estudio del CES, Este reporte sdlo incluye 19 individuos de los 54 totales da la muestra. Cortesia del Grupo de Investigacion CES - LPH. Figura 2-28. Variaciones individuales, con la edad, en la altura facial anteroinferior (ENA-Me) en tres nifias. Grupo CES-LPH.‘auument6 su crecimiento entre los nueve y los trece aos, a diferencia de la nifia nimero 2 que entre los siete y los trece afos tuvo un crecimiento progresivo. La nifia néimero 3 permanecié igual entre los siete y los nueve afios. Sélo a partir de esta edad se dio un aumento de esta dimensién. Se ha dicho, tradicionalmente, que los picos de crecimiento facial se logran durante la adoles- cencia, pero, como se puede observar en la Figu- ra 2-28, hay individuos con incrementos notables alrededor de los siete y los nueve afios de edad. La terminologia en los andlisis de crecimiento y desarrollo Se debe conocer e! significado y la aplicacién de algunos de los términos empleados en el manejo estadistico de la informacién, derivada de los diferentes estudios de crecimiento y desarrollo. Estos son: 1. El percentil Eluso de percentiles es muy util cuando existe una distribucién asimétrica de las variables, éste enfatiza el hecho de que una norma no es un valor nico, sino que se sitda dentro de un rango de valores y, por este mismo hecho, da més idea de la variabilidad existente entre los individuos y isminuye la tendencia a pensar en el valor pro- medio como una meta de tratamiento. En el percent se crean cinco categorias para hacer un marco de referencia o norma que describe: Los valores mas pequefios, por debajo del percentil 10. Valores moderadamente pequefios, entre los percentiles 10 y 30. Valor promadio, entre los percentiles 30 y 70. Valores moderadamente grandes, entre el percentil 70 y 90. Valores mas grandes, correspondientes al Aitimo 10° percentil. 2. Las desviaciones estndar Describen ia variabilidad a partir del promedio. Esta forma de analisis determina el grado acepta- ble de variacién a partir de la tendencia central y funciona muy bien cuando existe una curva de distribucién normal simétrica, alrededor del valor ‘medio de una medida. En forma general se utilizan seis desviaciones estdndar, tres por encima y tres por debajo del promedio. 26 El angulo del incisivo inferior con el plano man- dibular mide 90 grados, mas © menos cinco grados. 3. Los rangos Los rangos se determinan dando los valores maxi- ‘mo y minimo de una medida, con el fin de poder interpretar la lectura cefalométrica. + La mandibula en una persona de sexo femenino, de nueve afios, tiene una longitud entre 102 y 105 milimetros. Limitaciones estadisticas de los estudios cefalométricos Con el uso rutinario de las medidas cetalométri- cas, como ayuda importante para hacer el diag- néstico de los pacientes, hay que considerar una serie de limitaciones que se presentan por el hecho de que muchas de éstas fueron obtenidas @ partir de muestras insuficientes y no represen- tativas de la poblacién en estudios de crecimien- to y desarrollo en grupos étnicos diferentes no comparables entre si y a las dificultades inheren- tes alas mediciones mismas, que las hacen poco contiables. Desde 1940 los estudios de cefalometria, que se utiizan en el medio, han obtenido muestras Muy pequefias de la poblacion y es poco probable que en elias se hayan incluido los casos menos comunes; por lo tanto, las medi- ciones de variabilidad, desviacién estandar, el rango y el percent no son totalmente repre- sentativas. No todas las normas tienen en cuenta las variaciones por edad, sexo y raza. El tipo de oclusién dental de las muestras que se han seleccionado, para los estudios de cefalometria, ha sido muy subjetivo, debido a que en estos se han incluido casos de "oclu- siones excelentes" y no incluyen la variabili- dad general de una poblacion. Se encuentran muchas variaciones en las diferentes medidas cefalométricas, debido a que los puntos de referencia no se localizan siempre con igual confiabilidad en todos los individuos, ya que se presentan problemas de superposicién de las estructuras seas. Hay problemas en la ubicacién de los puntos de reterencia cefalométricos, ya que entre diferentes examinadores se presenta una gran variabilidad.