y CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ADMINSITRACION DE SEDACION Estudios FUERA DE QUIROFANO A PACIENTES MAYORES DE 12 ANlOS. Endoscépicos FECHA(DD/MMIAAAA): ZEN QUE CONSISTE EL PROCEDIMIENTO Y CUALES PRECAUCIONES SE DEBEN TENER EN CUENTA. ANTES Y DESPUES DEL MISMO? La sedacién un estado inducido por medicamentos durante el cual el paciente responde normalmente a érdenes verbales; a funcién ventilatoria y cardiovascular no son afectadas, pero puede haber alguna alteracion en la funcion cognitiva y la coordinacién, Se emplea para disminuir la ansiedad y el dolor durante procedimientos diagnésticos (endoscopias, radioiogia etc). La sedacién la practica un médico, mediante la inyeccién de un sedanto endovenoso, de vida media muy corta. Bajo los efectos de este sedante, usted dormira placidamente durante fa prueba y se despertara sin malestar ni ningun otto efecto secundario asociado a las anestesias tradicionales. Sin embargo, sus reflejos no sern los mismos, por lo que no pod conduc, nl ser pasajero de motocicleta, ni realizar trabajos que requieran coord nacion durante as siguientes 4 -6 horas. Durante e! tiempo que dure el procedimiento, el médico encargado valorara y contfolaré la respuesta a los farmacos administrados y l procedimiento. La preparacién consiste en vaciar el tracto digestivo superior mediante un ayuno de ocho (8) horas antes del procedimiento y evitar fumar y comer chicie durante este tiempo. Es importante que antes de la administracién de la Sedacién, informe a su médico sobre posibles antecedentes 0 problemas relacionados con cualquier enfermedad que padezca chaya padecido ef paciente (también siha habido alguna cirugia previa), dificultades conla deglucién (cifcultad al tragar, la presencia de posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulacién, enfermedades cardiopuimonares o de cualquier tipo, existencia de prétesis o marcapasos, y medicaciones que esté tomando actuaiment Para realizarla sedacién se debe tener acceso a una vena, ya que esta se realiza por la administracién intravenosa de medicamentos, CONTRAINDICACIONES PARA LA SEDACION: Como contraindicaciones podemos definir; inestabilidad clinica, enfermedades severas cardiacas, pulmonares, renales, hepaticas, alteracion del grado de conciencia, abuso de alcohol, drogas, antecedentes de sedacién fallida, obesidad mérbida, menores de 12 afios, pacientes en edades. ‘extremas, con antacedentes de alergias a los medicamentos utiizados para la sedacion y rechazo del paciente ala sedacién, RELACION DE RIESGOS, COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS PREVISIBLES DEL PROCEDIMIENTO: La probabilidad de una complicacién, incluso de muerte, es muy escasa, aunque no se puede descartar. Los nesgos mas tipicos incluyen: alteraciones del ritmo cardiaco, infarto de miocardio, obstrucei6n de la via aérea, insuficiencia respiratoria, hipoventllacién, hipoxia, depresion respiratoria, hipotensién, arritmias, reacciones alérgicas alos farmacos, néuseas, vomitos y flebitis, CANALIZACION DE VENA PERIFERICA: Se pueden presentar complicaciones como; Extravasacién, Flebitis, debido a que los sedantes pueden iritar la vena en la que se inyectan, Esto podria causar una hinchaz6n roja y dolorosa de la vena y del tejido circundante. La incomodidad del rea puede persistir durante varias semanas 0 meses. Aunque es inusual, el érea podria infectarse. Si ocurre esto, usted debe ponerse en contacto con nuestra Institucién para que se evaltée oporiunamente RELACION DE BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO: Los beneficios encontrados de la sedacion se relacionan a: disminuir las molestias y la ansiedad, aumenta su colaboracién y facilita la realizacion de la exploracion. Mayor grado de tolerancia y satisfaccién del paciente con la asistencia recibida (calidad percibida) y una mayor predisposicién a repetirse las exploraciones, mejora la calidad cientifico-técnica de las exploraciones. ESTUDIOS ENDOSCOPICOS, Una mirada a tu interior (Codigo-FOR-002, version 3, Fecha 27/06/2017 Se prone ls reprosucion total o parca e este document, ‘in la autorizacion de estusos Endoscdpics SASCONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ADMINSITRACION DE SEDACION Estudios FUERA DE QUIROFANO A PACIENTES MAYORES DE 12 ANOS. Endoscopicos Yo con cc, de, mayor 5, después de haber Toido y habarme explicado verbaiments y por escrito en qué consiste la Sedacién, las precauciones para la realizacién de la misma, sus eventuales Fiesgos, complicaciones y riesgos previsiblés, manifiesto y declaro libro y esponténeamente sin ningin tipo de coaccion que elfia Orla, en uso de su profesion como médico con ol coscurso dol personal asistente y/o auxilar y demas profesionales requeridos se me practique el procedimiento sedacion. Entiendo que durante el procadimionto se pueden presentar circunstanclas No previstas o fortuitas que ameriten tomar otras medidas o realizar otras acciones por lo que doy libertad al profesional médico para decidir lo que a su juicio me convenga. La naluraleza y propésito de mi manejo médico me ha sido explicado y lo he comprendido. He tenido la opcién de discutir las dudas e inquietudes que me han surgido, de hacer preguntas que han sido adecuadamente respondidas y manifiesto ademas que se me ha | explicado que me puedo retractar del acto de! consentimiento informado y no realizarme el examen, Tambien aceplo seguir todas las indicaciones que me han dado para el cuidado después del procedimiento, las Incapacidades que esto conileva y practicar todos los cuidados para colaborar con el procedimiento, Firma (pacionte o representante): DA. Testigo: oi Firma do! médico: RM ACEPTACION DE PROCEDIMIENTOS PARA PACIENTE MENOR DE EDAD O PACIENTE CON INCAPACIDAD PARA HACERLO: Como representante, tutor legal, familiar o acompefiante del paciente ‘quien ha sido considerado por ahora incapaz o impede para tomar ‘Dor sf mismo la decision de aceptar o rechazar el procedimiento de sedacién. El médico me ha explicado de ‘manera satistactorie en qué consiste y para que se realiza el procedimiento y la sedacion, Tambien me explico Jos riesgos, complicaciones y efectos secundarios previsibles que eventualmente puedan presentarse durante 0 después del procedimiento. He comprendide todo lo anterior perfectamente y por lo tanto, Yo eon DA de. _-_ dey el Gonseniimientopara_que el Dia —yealice ol procedimiento. Asi mismo manifiesto que he sido informiado que puedo revocar es io cuando en bien del paciente lo presuma oportuno. Firma (representante del paciente) Dl. Testigo Di Firma dol médico RM DENEGACION ° NO” ACEPTACION DEL PROCEDIMIENTO: Yo. con D.! despues de ser informado del procedimiento propuesio, manifiesto de forma libre y consciente mi denegacién o no aceptacién del procedimiento, haciéndame responsable de las consecuencias que puedan derivarse de esta decision Firma (paciente 0 reprosentante}: is Du Testigo: Du Firma det médico: RM ESTUDIOS ENDOSCOPICOS, Una mirads a tu interior Codigo:FOR.002, Varsdn 3, Fecha 7/06/0017 Se prohibe la rerosuclén tata parca de ate doctnento Sins uterltaci de stuios Endosedpios SAS