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Sao Bernardo Nom TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA REALIZACAO DE RESSONANCIA MAGNETICA COM CONTRASTE ENDOVENOSO = ARNM é um exame que permite estudar 0 corpo humano, sem 0 uso da radia¢30 lonzante, sendo necessério a injecio de contraste em uma veia do meu corpo, em alguns casos, ‘+ O-exame nao provoca qualquer tipo de dor, sendo realizado com 0 paciente deitado ‘© Durante 0 exame serao ouvidos sons, que indicam que 0 exame esta sendo feito, ou Seja, que as imagens esto senda formadas, ‘+ E importante, para a qualidade do exame, que vocé se mantenha imével. ‘+ Se sentir desconforto pode chamar 0 tecnico através de uma campainha que fica em. sua mao DEVIDO AO CAMPO MAGNETICO UTILIZADO, E IMPORTANTE QUE NOS DIGA SE POSSUI ALGUM DOS SEGUINTES ITENS: Proteses ou implantes SIM NEO. ‘Marcapasso ou valvulas cardlacas es )SIM NAO Clipes cerebrais SIM C)NAQ. Pedacos de ferro ou outros materisis metaioas no 607p0 )SIM_ NAO ‘Agarelho avaitivo, }SIM(_)NAO Implantes dentarios (SIM ONAO- Ja foi maquinista, serralher, soldador ou trabaihou com malas ‘Csi NAO. Ja fo\ baleado? ‘SiN CINAO. Pode estar gravida? (SIM CNKO, ‘Qual o seu peso? Ka Fee de reagao adversa moderada ou grave a meios de contrasteem — |( Sim ( )N&O | Mt. Histbra de alergia sob lerapéutiea (Cosim (Nae © paciente tem doenca renal cronica avangada (eTFG

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