a PEMERINTAH KOTA CIREBON eaticass DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT DAERAH GUNUNG JATI =a —_J. Kesambi No. 56 Telp. (0231) 203336 Kode Pos. 45134 PERMOHONAN PENGADAAN BARANG/ JASA Nomor +042 /PB/IPS.F//2020 Cirebon, 31 Januari 2020 lampiran: 1hal No Rekening : 5.2.2.20.06 Kepada Yth. Direktur RSD Gunung Jati Cirebon di Cirebon Dengan ini kami menyampaikan usulan pengadaan barang/jasa REGULER/CITO dengan perincian sebagai berikut Pekerjaan pemasangan instalasi air bersih dan pemasangan pompa air di ruang Radiologi Menyetujui, Pengusul, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan <¢pala IPSRS Saputra NIP. 19730130 199703 1 002 NIP. 19790120 200604 1 014 Mengetahui, Mengetahui, . eee Pejabat \itmen ni MM NIP. 19780615 200501 2.013 juherlin, NIP. 19620726 198503 2 002f* * PEMERINTAH KOTA CIREBON DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT DAERAH GUNUNG JATI =Seseay—= —_JI1. Kesambi No. 56 Telp. (0231) 203336 Kode Pos. 45134 PERMOHONAN PENGADAAN BARANG/ JASA Nomor £046 /PB/IPS.F/11/2020 Girebon, 3 Februari 2020 Lampiran Thal No Rekening = 5.2.2.20.06 Kepada Yth. Direktur RSD Gunung Jati Cirebon di Cirebon Dengan ini kami menyampaikan usulan pengadaan barang/jasa REGULER/CITO dengan perincian sebagai berikut : yt sie es Se ee Be Ee Be Pekerjaan pemasangan panel handle 3 fase yang rusak untuk alat SHINVA di ruang CSSD Jenis Barang / Pekerjaan [Handle 3 fase 40 Ampere [MCB 3 fase 50 A+ Box MCB [Kabel NYY ukuran 4x 16 mm. Dakting ukuran 5x 5 cm afolsle 7,053,500} Pengusul, Kepala IPSRS a zs NIP. 19730130 199703 1 002 NIP. 19790120 200604 1 014 Mengetahui, Mengetahui, 5 Pecan nara Pejabat Pembuayanitmen Hj Dewi Sutanti, S. Kep, MM eee i Sutanti, S. Kep, MM SS TIRE NIP, 19780615 200501 2 013[* + PEMERINTAH KOTA CIREBON Oy DINAS KESEHATAN ao RUMAH SAKIT DAERAH GUNUNG JATI (e) esas JI, Kesambi No. 56 Telp. (0231) 203336 Kode Pos. 45134 PERMOHONAN PENGADAAN BARANG/ JASA. Nomor 050 /PB/IPS.E/1I/2020 Cirebon, 8 Februari 2020 Lampiran Lhal No Rekening : 5.2.2.20.06 Kepada Yth. Direktur RSD Gunung Jati Cirebon di Cirebon Dengan ini kami menyampaikan usulan pengadaan barang/jasa REGULER/CITO dengan perincian sebagai berikut : Harga Esco sa Bs IES TY ‘Kebutuhan instalasi listrik untuk Ruang tunggu NICU dan Perinatalogi 65.000] 195.000 25.000] 50.000 PPN 10 S| a Total] Menyetujui, Pengusul, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Kepgla IPSRS Jui ih ST. MM Ari Saputra ‘NIP. 19730130 199703 1 002 NIP. 19790120 200604 1 014 Mengetahui, Mengetahui, Penanggung Jawab Pejabat Pembuat Kamnitmen Hi, Suherfin, SK; Dewi Sutanti, S. Kep, MM NIP. 19620726 198503 2.002 NIPZ Taps Io aas0t2015)a 20, es . wb fy ee 2 PEMERINTAH KOTA CIREBON (% Z: i DINAS KESEHATAN 2 RUMAH SAKIT DAERAH GUNUNG JATI isms —< _JI, Kesambi No. 56 Telp. (0231) 203336 Kode Pos. 45134 PERMOHONAN PENGADAAN BARANG/ JASA Nomor 1041 /PB/IPS.F/1/2020 Cirebon, 31 Januari 2020 Lampiran > hal No Rekening : 5.2.2.20.15 kepada Yth. Direktur RSD Gunung Jati Cirebon di Cirebon Dengan ini kami menyampaikan usulan pengadaan barang/jasa REGULER/CITO dengan perincian sebagai berikut : Pekerjaan perbaikan nurse call system di Ruang Nyi Mas Gandasari Lantai 2 [Sparepart bed head console [asa service kabel PVC 2x2x0,6 vertined plastik [Material bantu (konektor, ties, stop kontak, steker, spiral, etc) instalasi Total] 13.475.000} Pengusul, la IPSRS i Johan Saputra NIP. 19790120 200604 1 014 ST.MM ‘NIP. 19730130 199703 1 002 Mengetahui, Penanggung Jawab alge Dewi Sutanti, S. Kep, MM Wi NIP. 19780615 200501 2.013 NIP. 19620726 198503 2.002201 — 6 fe _ PEMERINTAH KOTA CIREBON RUMAH SAKIT DAERAH GUNUNG JATI PF) JL Kesambi No. 56 Telp, (0231) 206330 Fax (02311) 203336 Kode Pos. 45134 PERMOHONAN PENGADAAN BARANG /JASA. Nomor 059/SKLIIPS.C/11/2020 Girebon, 12 Februari 2020 Perihal No, Rekening : $.2.2.20.15 Kepada Yth. Direktur RSD Gunung Jati Kota di Cirebon Dengan ini kami menyampaikan usulan pengadaan barang/jasa REGULER/CITO dengan perincian sebagai berikut fs] tan ewrne [sn [et ee es ce i Perbaikan ECG Fukuda FX-7102 dan BCG [Fukuda FX-7542 Ruang PS Lt. 2 Battery Pack for FCP-7101/FX-7102 PN 8 PH-4/3A3700-H18 Merk Fukuda. Ce a Built-in Battery for FX-7542 PN [TSHR4/3FAUC-S887 Beeeaees Boe Tumian |e [5.893.900] FPN 10%] 589.390] TOTAL] 6.483.290] Menyetujui rengusul Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan foala IPS) Ari Johan Saps ‘NIP. 197901202006041014 Mengetahui Penanggung Jawab i Dewi Si NIP. 196207261985032002 NIP. 19780615 200501 2.013 ‘Tembusan 1. Yth. Wadir Penunjang Medis & Pendidikan RSD Gunung Jati Kota Cirebona cl ‘ PEMERINTAH KOTA CIREBON (? RUMAH SAKIT DAERAH GUNUNG JATL a JL Kesambi No. 56 Telp. (0231) 206330 Fax (0231) 203336 Kode Pos. 45134 PERMOHONAN PENGADAAN BARANG /JASA Nomor Ob! /SKL/IPS.C/IV/2020 Cirebon, '2 Februari 2020 Perihal No. Rekening : $:2.2.20.15 Kepada Yth. Direktur RSD Gunung Jati Kota Cirebon di Cirebon ‘Dengan ini kami menyampaikan usulan pengadaan barang/jasa REGULERICITO dengan perincian sebagai berikut Pemakaian Kegiatan / Jenis barang rata? tiap bulan [Pengadaan Aksesoris a Tisa Laser Ruang JOK CMU, RigiFib 550u Reusable Laser Fibre 32.010.000] 32,010,000} Tumlah Gudah termasuk PPN 10%] 32,010.00] ‘Menyetujui Pengusul Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan s i Ari Jobin Sapu ‘NIP. 197301301997031002 NIP. 197901202006041014 Mengetahui Penanggung Jawab Hj, Suhertin, SKP Dewi Sutanti,S. Kep, MM TE oe NIP. 19780615 200501 2.013 ‘Tembusan : 1. Yth. Wadir Penunjang Medis & Pendidikan RSD Gunung Jati Kota CirebonRUMAH SAKIT DAERAH GUNUNG JATI ? as < ais J. Kesambi No. 56 Telp. (0231) 203336 Kode Pos. 45134 FRMOHONAN PENGADAAN BARANG] IASA Nomor 058 /P8/IPS.80//2020 CGrebon, 12 Februar 2020 ampican + thal No Rekening :5.2.2.2035 Kepade ‘th, Diektur RSD Gunung Jt Clrebon a ‘Dengan ini kami menyampaikan usulan pengadaan barang/jasa REGULER/CITO dengan perincian sebogal berkut a Too] 36500) SS ET CC EEC TT Sa IC ZT a EC ET SS SS A ETS ET [Cs friar Mea set fs os a8 fr 00] 2.50.00} [7 [Rode troy oT set sss 210. 000f 1.580.000 [oie 60 i oe cn] er [72 Tner no chepor Tg 9 so] so ee = oS SS [4 Jonuts martian [sh | 36] 0} 36 [as [aut + mur i0mm 2 em bh 6 oe 1.26 Jeeves mur 12 men 2 cre se ee [a7 Jeautsmurtammeen fbn | 36 fo J Ta parang RR is20. 140.000 a a a CS ZT [3 Toearng type 20a ans [aoe gt Fl a A ICD ZT a SS ETD CT [2s [extesiwamaboata Jeg [Jo] sf «8 _]|__cs000] 26000) a TS TD CT a ex plastiser DOG 75.0] C00 75000 PejabatPelaksana Teknis Kegiatan PPTK Junaid Abdilla, ST. ‘NIP. 19730130 199703 1 002, ‘IP. 19790120 200604 1 014 Mengetai, Menyerj Penangging Jab Pejahat Pembuat Komitmen ‘Hi Suberlin, Ko Dewi Sutant 1NIP. 19620726 198503 2 002 NIP 19780615 20050172 013,mays PEMERINTAH KOTA CIREBON saat DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT DAERAH GUNUNG JATI =e Jl. Kesambi No. 56 Telp. (0231) 203336 Kode Pos. 45134 PERMOHONAN PENGADAAN BARANG/ JASA Nomor — : [0] /rasyips.sp/1/2020 Cirebon, 2 Maret 2020 Lampiran : 1 hal Kepada Yth. Direktur RSD Gunung Jati Cirebon di Cirebon Dengan ini kami menyampaikan usulan pengadaan barang/jasa REGULER/CITO dengan perincian sebagai berikut : [No ] Jenis Barang / Pekerjaan |__No.Rek [vol | satuan] H. Satuan | imi Harga_] Perbaikan Mesin Las Listrik Argon di IPSS Pernasangan transistor 1 set 2 |Pemasangan condensor 1 set 3. |Pemasangan dioda ziner 100 Ampere arta] 507000 rte] 250.000) Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan PPTK Rikki Junaidi Abdillah, ST, MM NIP. 19730130 199703 1 002 NIP. 19790128 200604 1 014 Mengetahui, Menyetujui, Penanggung Jawab Pejabat Pembuat Komitmen ‘Hi, Suherlin, SKp MI NIP. 19620726 198503 2.002 NIP. 19780615 200501 2 013PEMERINTAH KOTA CIREBON ue RUMAH SAKIT DAERAH GUNUNG JATI JL Kesambi No. 56 Telp. (0231) 206330 Fax (0231) 203336 Kode Pos. 45134 PERMOHONAN PENGADAAN BARANG / JASA. omer: WN]. skuaPs.cmva020 Ciebon, Mart 2020 Petals 9 No Rekening 5222015 a Yth. Direktur RSD Gunung Jati Kota Cirebon di Cirebon Dengan ini kami menyampaikan usulan pengadaan barang/jasa REGULER/CITO dengan perincian sebagai berikut : oar nonRas Da ‘Mesin Reuse Dialyzer Merk IRENATRON Ruang HD Perbaikan dengan penggantian: 1. Large valve guide 1,200,000] 3,600,000] p. Large coil 1,000,000] 1,000,000 Total] Ee Menyetujui Pengusul Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Keppla IPSRS NIP. 197301301997031002 NIP. 197901202006041014 Mengetahui Menyetujui yegung Jawab Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dewi Sutanti, S. Kep, MM NIP. 197806152005012013 ‘Tembusan : 1. Yth. Wadir Penunjang Medis & Pendidikan RSD Gunung Jati Kota CirebonPEMERINTAH KOTA CIREBON RUMAH SAKIT DAERAH GUNUNG JATI JI. Kesambi No. 56 Telp. (0231) 206330 Fax (0231) 203336 Kode Pos. 45134 PERMOHONAN PENGADAAN BARANG / JASA Nomor —_: (20 /skLtps.cmv2020 Cirebon, & — Maret 2020 Perihal No. Rekening : 5222015 Kepada Yoh, Direktur RSD Gunung Jati Kota Cirebon ai Cirebon Dengan ini kami menyampaikan usulan pengadaan barang/jasa REGULER/CITO dengan perincian sebagai berikut Perbaikan Syringe = Merk B BRAUN Hype Perfusor Compact $ SN. 28618 [N-MODULE (200-240) Rechargeable Battery Pack Perf. Compact Menyetujui Pengusul Pejabat Petaksana Teknis Kegiatan Kepqla IPSRS PI ‘Ari Joan Saputra NIP. 197901202006041014 ‘Mengetahui Menyetujui Penanggung Jawab Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), i. Sutanti, S. Kep, MM NIP, 196207261985032002 NIP. 197806152005012013, ‘Tembusan_ 1. Yth. Wadir Penunjang Medis & Pendidikan RSD Gunung Jati Kota Cirebongees —= JI, Kesambi No. 56 Telp. (0231) 203336 Kode Pos. 45134 PERMOHONAN PENGADAAN BARANG/ JASA Nomor 12} jrapyps.e/iu/2020 Cirebon, 7 Maret 2020 Lampiran—: thal No Rekening : 5.2.2.20.06 kepada Yth. Direktur RSD Gunung Jati Cirebon di Cirebon Dengan ini kami menyampaikan usulan pengadaan barang/jasa REGULER/CITO dengan perincian sebagai [No ] ‘Jenis Barang / Pekerjaan [vol satuan_[_H. Satuan imi Harga | fake ee |e eB ee Oe aera Pekerjaan relokasi meter gas alam dl RSD Gunung Jati Kota Cirebon 1_|Pekerjaan persiapan - Mobilsasi 1 is 750,000| 750.000] | Survey & pengukuran i is 250,000] 250.000] [ Gambar rencana 1 is 150,000 150.000] 1_|Pekerjaan penyediaan material ‘A_|Pipa fittings dan assesories 1 [Pipa medium galvanized Si Diameter 3/4” 6 Mm 62.500] ___ 375.000] [2 Pipa polyethylene (PE) Diameter 20 mm SDR 1 36_| 32,500] 1.170.000] 2. [Fittings dan Assesories [Elbow 90 deg 0 3/4” 3 buah 13.300] 39.509] Bends 90 deg 6 3/4" 3 buah 25.500] 76.500] F Double nipples @ 3/4" 3 bbuah 13.100] 39.300 [Equal tee 0 3/4" a bbuah 17.500] 17.500 | Ball valve kitz @ 3/4" 2 bbuah 365.000] 730.000] ‘Clamp pipa @ 3/4" 5 bbuah 2.500} 12.500 [-Paku beton 10 bbuah 1.500 15,000 [ Seal tape 7 roll 6.500 45,500 | Minyak cat a ig 22.500] 22.500 cat Al 75.000] 75,000 [Nitrogen (N2) 1 is 375.000] 375.000] E Watermoor 3/4” 1 buah 42.500 42.500 Coupler @ 20 mm x buah 475,000] 175.000 [MBA @ 20mm x 3/4" 1 buah '325,000| ___ 325.000] Tit_[Pekerjaan konstruksi Pembuatan ulir 6 3/4" 5 joint '35,000| 525.000] [Penyambungan pipa PE @ 20mm 2 joint 375.000] 750.000] Pabrikasi az M 27.500] 1.155.000] [ Pengecatan pipa 7 Me 17.500] 122.500] F Galian pipa 42 M 47.500] 1.995.000 [ Perbaikan bekas galian dan pemadatan 42 M 9.500] 399.000] |- Pemasangan keramik 15,12 [| M2 235.000] __3.553.200|IV _|Pekerjaan akhir | Pengujian/test (pneumatic) a2 Mw 17.500| 735.000] Purgging 42 Mw 22.500| 945.000] FAs built drawing a is 250,000| 250.000] | Photo dokumentasi 1 Is 200,000 200.000] Pekerjaan perapihan Pek. Perapihan 1 unit 500.000] '500.000} PS aa oe eS ISAT sient ae a 9 a a a) ee a) Pembulatan| i 17.397. (Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan) PPTK Pepgusul, Johah Saputra NIP. 19730130 199703 1 002 NIP. 19790120 200604 1 014 Mengetahui, Penanggung Jawab NIP. 19620726 198503 2 002 NIP. 19780615 200501 2 013. 2 =e 32) a0 @& 3200 PEER LAM RULA LIREDUN RUMAH SAKIT DAERAH GUNUNG JATI aa 51. Kesambi No. 56 Telp. (0231) 206330 Fax (0231) 203336 Kode Pos. 45134 PERMOHONAN PENGADAAN BARANG / JASA Nomor + 2. PBAPS.CnIV2020 cone, 7 etl Perihal : No. Rekening : 5222015 Kepada Yeh. Direktur RSD Gunung Jati Kota Cirebon di Cirebon Dengan ni ami a usulan pengadaan barang/jasa REGULER/CITO dengan perincian "emakaian Kegiatan / Jenis barang ie tiap ular Pengadaan Barang, a Ventilator Juang PICU. Breathing Circuit w/ 1 water trap, Pediatric 10%] 2,800,000} Total] 30,800,000 Menyetujui Pengusul Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Kepaja IPSRS a Ari NIP. 197901202006041014 Mengetahui Penanggung Jawab Hi, Siherlin, SKP Dewi Sutanti, S. Kep. MM NIP. 196207261985032002 iP. 197806152005012013 ‘Tembusan : 1. Yth. Wadir Penunjang Medis & Pendidikan RSD Gunung Jati Kota CirebonPEIMIEKAN IAL BULA CIKEBUN RUMAH SAKIT DAERAH GUNUNG JATI I Kesambi No. 56 Telp. (0231) 206330 Fax (0231) 203336 Kode Pos. 45134 PERMOHONAN PENGADAAN BARANG /JASA. Nomor (3 mppnps.com2020 Cirebon, 7 Maret 2020 Perinat No. Rekening : 5222015 Kepada Yth, Direktur RSD Gunung Jati Kota Cirebon ai Cirebon Dengan ini kami menyampaikan usulan pengadaan barang/jasa REGULER/CITO dengan perincian sebagai berikut : fs] setts fae Pengadaan Barang, a ‘Ventilator Hamilton C2 Ruang ICU Flow sensor 1.88m, adult, single use 8,700,000] 17,400,000] | 17,400,000} PPN 10%] __ 1,740,000] Total Menyetajl oa Pejabut Plahsana Tes Kegiatan eps TPS wrrw) Ari tra NIP. 197301301997031002 ‘NIP, 197901202006041014 Mengetabui Menyetujui Penanggung Jawab Pejabat Pembuat, ‘Hj, Suherfin, SKP_ Dewi NIP. 196207261985032002 NIP. 197806152005012013, Tembusan : 1. Yth, Wadir Penunjang Medis & Pendidikan RSD Gunung Jati Kota CirebonLBs PEMERINTAH KUTA CIREBUN = es RUMAH SAKIT DAERAH GUNUNG JATI a JI. Kesambi No, 56 Telp. (0231) 206330 Fax (0231) 203336 Kode Pos. 45134 PERMOHONAN PENGADAAN BARANG /JASA Nome = VOM SKUs cm2o20 cin, “7 Mae2020 reise No. Rekning; $2015 i Yth. Direktur RSD Gunung Jati Kota Cirebon di Cirebon Dengan ini kami menyampaikan usulan pengadaan barang/jasa REGULER/CITO dengan perincian sebagai berikut Je. Blower Module Complete [Service Charge ‘Jumiah] 48,800,000] PPN 10%| 4,880,000] Menyetujui Pengusul Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Kepaja IPSRS PI Junaidi Al ‘st, MM. NIP. 197301301997031002 Mengetahui Penanggung Jawab Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Hj, Suherlin, SKP NIP. 196207261988032002 NIP. 197806152008012013 ‘Tembusan 1. Yth. Wadir Penunjang Medis & Pendidikan RSD Gunung Jati Kota CirebonCas @ 3100 as ae RUMAH SAKIT DAERAH GUNUNG JATI pps I. Kesambi No. 56 Telp. (0231) 206330 Fax (0231) 203336 Kode Pos. 45134 PERMOHONAN PENGADAAN BARANG /JASA. Nomor = (4S /PB/IPS.cyi1v/2020 Cirebon, 7 Maret 2020 Perihal =: No, Rekening : 5222015 Kepada Yth, Direktur RSD Gunung Jati Kota Cirebon di Cirebon Dengan ini kami menyampaikan usulan pengadaan barang/jasa REGULER/CITO dengan perincian sebagai berikut Pengadaan Barang Aksesoris Ventilator fRuang ICU Breathing Circuit w/ 1 water trap, JAdutt Reusable Heater wire for breathing circuit Adult Menyetujui Pengusul Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan I IPSRS ‘NIP. 197301301997031002 NIP. 197901202006041014 Mengetal Penanggung Jawab Jin, SKP ‘Dewi Sutanti, S. Kep, MM 1P_ 196207261985032002 NIP. 197806152005012013 ‘Tembusan 1. Yth, Wadir Penunjang Medis & Pendidikan RSD Gunung Jati Kota CirebonRUMAH SAKIT DAERAH GUNUNG JATI « 41. Kesambi No. 56 Telp. (0231) 206330 Fax (0231) 203336 Kode Pos. 45134 = ® 3 ee aes 6) + ” =” a PERMOHONAN PENGADAAN BARANG /JASA. Nomor [27 /skLaps.canva020 Cirebon, 9 Maret 2020 Perinal No. Rekening : 5222015 Kepada Yih, Direktur RSD Gunung Jat Kota Cirebon di Girebon Dengan ini kami menyampaikan usulan pengadaan barang/jasa REGULER/CITO dengan perincian sebagai berikut Pe Tamia | area Kegiatan /Jenis barang rata? tiap Kebutuh] Satu bulan Rp 7] Z 3 4 aes Menyetujui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPT) junaidi At MM 197301301997031002 NIP. 197901202006041014 Mengetahui Menyetujui Penanggung Jawab Pejabat Pembuat Komjtmen (PPK), Dewi Sutanti, S. Kep, MM NIP. 1978061 Tembusan 1. Yth, Wadir Penunjang Medis & Pendidikan RSD Gunung Jati Kota PEMERINTAH KOTA CIREBON ae 3 2 DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT DAERAH GUNUNG JATI > Gaeweaws—< JI, Kesambi No. 56 Telp. (0231) 203336 Kode Pos. 45134 PERMOHONAN PENGADAAN BARANG/ JASA Nomor : (29 apenes.e0/i/2020 Girebon, [8 Maret 2020 Lampiran—: Lhal No Rekening : §.2.2.20.15, Kepada Yth. Direktur RSD Gunung Jati Cirebon i Dengan ini kami menyampaikan usulan pengadaan barang/jasa REGULER/CITO dengan perincian sebagai berikut : Jumiah Kebutuhan 10bulan Pekerjaan pemeliharaan/ kontrak service 2 unit elevator merk Pillar di ruang Cakrabuana dan Ex. PPN 10 %| Total Menyetujui, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan e 7, MM ‘NIP. 19730130 199703 1 002 Mengetahui, Penanggung Jawab be Hj. Suherlin, SKp NIP. 19620726 198503 2.002 NIP. 19780615 200501 2013,