H PT. PELAYARAN SAMUDRA SINDO .Siogpiog No #Kel Rts Kt: Lina Palo Pkanbur Ri, Kade Pos 28141 "Tp 07612901 ant) Fs. 0761 2906 El inf Oanegrep com, Pekanbaru, 14 Oktober 2021 Nomor: 292.02/PSS/ X/ 2021 Lamp : 1 (Berkas ) Perihal: Permohonan Pelaksanaan Survey TB. Samudra ifikasi Indonesia Cabang Samarinda ‘Tempat Dengan Hormat, Bersama ini kami mohon kepada Bapak agar kiranya memberikan Survey kepada kapal kami. Adapun data ~ data kapal kami sbb : ‘Nama Kapal : TB. SAMUDRA SINDO - XI Jenis Kapal_ : TUGBOAT Pemilik _: PT. PELAYARAN SAMUDRA SINDO. Bendera —_: INDONESIA GT/NT 245/74 Posisi : DOCK MKS, SAMARINDA Demikianlah surat Permohonan ini kami sampaikan atas bantuan dan kerjasama yang baik ‘kami ueapkan banyak terima kasih. * Hogmat kami,PERMOHONAN SURVEY ‘APPLICATION FOR SURVEY Kepada, BIRO KLASIFIKAS! INDONESIA (PT. BK) Nomar za202PSsixre021 To [BRANCH SAMARINDA ‘Numer Tenaga ‘s4OKTOBER 2021 Date ‘Dengan ii, kami mohon kehatran surveyor Bir Klik! Indonesia ol kapal untuk mleksanakan survey kapel sebagal bert Herein we equst sey of Bro Kaiti ndnociaatendng ooo o cary out sens fe flowing hp ama kapal ‘TB. SAMUDRA SINDO Xt Nomar rgitor 09134 Sno'sname Fog marr Bendre INDONESIA IO perusaaan Fag 1 company Nomor MO : Tanda peng - Morbo Caton Pri Mander PT. PELAYARAN SAMUDRA SINDO Tempat an tenggal suvey DOCK MKS - SAMARINDA ‘Onna’ Manager cea dal of suey asta Bk Cision ‘Survey yang has diaksanakan Sinoy tbe cared 1 Survey penerimaan ks C]Klestungga 8X!) Kas ganda dengan fas couble dengan ‘Adission fo chs survey Srgle cess @xt Dual is wn Doub cass min TI Survey penerimaan kas bangunan baru Survey penerman hls kapalsudah jai | ‘Aaron cass sre fr ew consincion ‘Ams to cess suvey sp in sonce To Dari anggoia ACSC) Dar Kiss yang dito [G1 Dar selananggoa ACS can sean Klas yang aki From ACS manter PomPoroqaed Class Secely Fn nanlACS mente endo recogrize Css Socey Terapung Dias dok antan ‘Atos nay dock Stes [2 Survey periodik dan survey yang lain Kles!; Single! DualDouble [J Kehativan tunggel =—sX]._Kehaciran bersama Pero survey end oer surveys ss Sigi atandoce Dialanensnce (Survey pembaruan kias C1 Survey antara T1 Survey tahunan ‘ts roca cuney inemedee survey Anal suney C1 Lergkan no CO Lengian : To Survey penambatan { Complete ro Complete Laid wp survey Dima no. bina T_Surey bersambung anbung Comms ne Cammence Contras hal soney OD Pasiat OO Paria D1 survey bersambung mesin Panal Patel Contos machinery suvey 11 Suney penerinaan as kenbai | C) Suey pros balingbaing Suny insttasipendingn Re-das surey Propel set suney Potigerarg suvey (Survey perparjangan las 1 Metote 1 Survey ketepemanas minyak paras Exonten or obs ein eto Beier une ema al heater suvey Survey pengedokan 1 wate 2 O Ponundaan survey kell pamanasminyak paras = _ Desking ney Nets? Pespnerent eres eat sey Suny tawah air penggant dok 1 Wetde Survey Russ lambing ina savay nto a0cg eros 3 tut exaseralsuney 1 Penundaan suney pengedokan TO Wet 4 Posaonermet a deci suey Mets ¢ i; | Co Penundaon survey pengedokan |] Penundasn survey ors bain baing | [Survey knusus mesin i Peston a chy say Prasponemet rope shot saney Hocineryoxcasna suey (1 Peritehan Data Kapa’: PemilTorase/ Nama Kapa enderalianyat z Shp Ota Change Gur Trae! Sip Nama Fg orssweeties i] onus sao wees ars RuaRB0 SO fas ROLE fous psu Kn 95 bau 01 seruog Epon on vorrnd sb ‘uj ds uo ny 6 vg Youngs Kim 33 ey HED a 1800 9 00 3 cues ro spac Ty Ue =RLELD F19 BHI SED GD VTNOg Hy dy UeO aeNNS a3 otra IO a0 PEED sueEHRA 90 ae Kae Us TRB TS Oe OF TET Past ana eed “ yedsw ager veevesned ue sere eyeuntip Bush oes eds us aus = ————— —oO a a E c a E o o a a o o o o o a o o o a o o o o a : o oa oO a Go oO a fr a o oO o a oO a oO -o oO ag o o “or o o o o o o a o o o o o o o o o o o oO o a o z o o o a o o o o o = o a a o o a a o o o o a o Ba Oa a a o ug Buns | Bupina MON Fenang evorses2 wo won Seas roy en imensoowon | women’? | sonng ob “Zauns Rome ‘syomers KoningKemi seujy untuk membayarseluruhbiaya survey dan bayalainnya yang tbl trkat dengan pelaksanaan survey in sesualsyaal dan ketenuan yang bela a BIRO KLASIFIKASI INDONESIA We goto pay al saves fe and expenses inured rogaring this survey acatng fo BIRO KLASIFIKAS! NOONESIA terns end contin. Peroion IMME 'SKANDAR, SE - t ‘Aoplcant Perusahaan PT. PELAYARAN SAMUORA SINDO. Company Alamat JL, SINGGALANG NO. 08 RT. 002 RW. 006 KEL. RINTIS KEC. LIMA PULUH PEKANBARU RIAU ~28141 NPWWP. 01 488.685.5.218.000 _ Aattoss, Email NoPIC Telp Kantor No Bag. Kovangan ‘Agen a tPemeriksaan aplikasi survey dan konfirmasi order (sole internal BK) Review of application fr survey and order confmation (ling by eral BK) No. SPS SPS No Tanggalvermna Date fit lla Surveyor yang diugaskan ‘Saeyorin Charge 4 | Daftar Pemorksaan Cheek ens ‘Dapat diaksanekan survey di Cabang i Posse fo Canyon is Loatan) Haus di dukung da Kantor Pusal (To be supported by Head Ofc) Hats diminlakan kepad Kas lai (To be request i oer oss) ‘Survey status sudah ckonrmasi (The suvey status cored) Sutoh Seva dengan prsyeratn Kas den PetyaraanStaioy(Connd mi cas so avin nina ‘Setigp tem pada apikasi sudah ckonfmasi (act em on he appcaten conn) | okuen yang relevan unk survey sud isapkan (Rtevnt documents frie sane) prepared) [a Blaya Survey (Suey ee) Pp. . Biaya Tambahan Diva Baya Survey (Aaftonal fee) =e '+Biaya Perjlan Dinas Perauran BK! (Tavtng expenses) Pe © Baya Kunjnga( vise} © WaktyTunggu (Tvel/watna) Rp, © Divarjam keri (Actiona cutie woking or) Rp | » Rp ° : ae Rep. « « Po, a Ro. | Total Rp. | Tanda oni yang sual (check a ona) « Diparisa Oleh Tanda 'uniuk yang tidak Ses (heck "anol appeal) evened by | : (Signature Heed of Job Location ‘Sella esa dan tana Tagan agar rr erbalNepaca Peon (Afr view Bi sarang Bac pptcan) Dis oleh Perusahaan/ Pemilk kapal ata yang dikuasakan ia {(By Client Customer or who are Authorized) b) [Dengan ini kami menyatakan bahwa : Mohanty scr at an mene lye survey yong unos Alaa ane aKa ya {ercantum dibaliklembar inj yang merupakan satu kesatvan dengan formulir survey inl We eteby proved the surrey fe above wt the ems and conor beh is fom whch sa nterl part of {hs suey form. 2. Kami menyatakan bahwa yang menandatangani formulic ii adalah perwakilan yang sah dan ‘berwenang dari Perusahaani Peril kapal dan atau individu yang mengajukan permohonan jasa ‘survey Klasifikasi pada PT. BKL We decane tat te sring ofthis um sa legit aresntative and have autos hom he Company! Owner | ‘sd ls who apy clasicston suey sernces at. BK. 3. Kami menyatakan secara sadar dan tanpa paksaan pemnyataan tersebut datas dan menyatakan bbahwa invoice dapat dtagihkan kepada: We decors knowirgy and weet compulsion fom above iter ad lated tha rvies shal be charged Naat IMME ISKANDAR S.E Nane = setston® KA. OPERASIONAL Poston Pevusahan’ PT. PELAYARAN SAMUDRA SINDO | Company ‘AlsmatPensahaen’ dL, SINGGALANG NO. 08 RT. 062 RW. 006 KEL. RINTIS. Company cs ACEC, LIMA PULUH PEKANBARU RIAU - 26141 - New 01.488.606.5.218,000 Tauber Signature Bae “ia ae maa ow ‘ Pejaanan onas! wae ungu: suvey jam ka; sire dar Jam ej (Rp agar ds dean isi bk esl Buku Ta BAI yang bak). Tre walng, survey on he waking hous; suey ater woking hours: please fl wih valuable standard om ates preva Book of EK). Haram kj Bala Sein sid Justa CB sé 17.00 waht stempat.t {Seen tae tact PB Ris! Inne err Ms ‘ie dn pa eee mano BR ‘Sika Sato Ren a ran {ido pene twits an aan a a pa en on a sere i en rt rt ES Secsee eee alemtennee none wnat Sop ite ocean ee epee Eee wee acre, = Ronin owt aa aie dn gait pia ‘ra ieee ae nara ee Eien pr ns ar ane ee eens raion 414. en dnsl meron 42 Rengintpve ra aie pet A toe veo he act. mt woe ‘deme 5 Seta peer i gain ng ‘Erevan ingen an concn my nt Sle asa an ut pat as Raat SEES ae ae rn lef hd 4 Mladn sa sn np pera bn age Eimer me tna oan a fo tne ‘ain penton pohrjanjsea sarc dit dn aphasia de ‘Staats tai pratt et ‘Sota Neue bese ei eas veg pe ‘Sten oa re cree cee ‘a i am 9 tc a oa api ocr ‘ine pra, cat prov spring, OKI a ina es a ea ttn ge {Sepa rer sa nee re peg he dnc mena a ete te fies Sak Tapes ead an SSS oa Goce, Se eoeeeare ocho ee ‘Ropar ht og be pr th oe 2 eh of Seymore nea ot Seen pene et ne Shear empha pena ou dn, mene ‘eins perartn yn eran ane Wy ck {En dn st por apn psn sso a oer tt OR tat Retin asta nse, ‘arena fet mem no sa Fe SS Ss Rieemalaelorart ects ice pl mm ri 462.,Sprt ert dan hod da Seah dan praaann RI ap Dern de ‘my ha step iejoe PARN ak a io abe te ps Pt <2 rg in Se i i wm at ‘rye senate eee an er il mo ro en 2+ sg rl np ha a ol rare Skt uo hee Boda yo ein ‘maar jn so a ct hr hsp a pon Sorel to 72 aa tie ma ess mt aK in ‘st map ei rs an ws bat fas eee 13 Mp in men tanga, ea pat mb hang Seoeees i al ‘pu pena a nc au pos mb foe See Seat a rem gernimei re cnr i oe ‘oh he ag i josie fervor pont a aaa shes peor ee H ae ea ehh ne i a iy ey sen en Sag ‘a popu ap tine in mw it enc ee FLAT wha sa ld to he ra a Serle a Pei r ‘Fins pene Fo emir 3) ie fr sa ot ‘Soceon TER ru femur ‘i Fmt meget pet se au a sega ‘Seon Sonn i enw oe fot mee mas ev: eS i slr met nes sa an re gma ‘etn aed rp el (oa reread ye ea na ors ae ‘Eonar oto tS he el {5 feta Reta ET Sa Ae E te wt mepecan ginns in pe ‘ei enti a ak staan Soman Sea op at sh Fiorito aera SSIs fen ree 0 eh er Pea kos apenas dn to ie ea" a on et ea ‘Settee sro Cart clin cor campy pa Feaatan/crebened tebaog ioe ‘sae tn imo pss ae i “im tun erp ferme ks ge ty ‘bert ep nde ‘Se ei as ig i ft a ot “| ‘ermenon nase apo hn tr re ar hal cbt dhomtaashae” dos seen ede Ss sacasaee i ‘ eh dos up Fe iin Sap cena sapere gi inne wi nnn a gal fcc coi ef a ioe eee ee race cea nas. ee "Send too pea “pmcasanm anew nah svg tou PE ead itn ti yen ep fev mr a Co So a, ocean dni gs da pt Se aes ae ae a