JAKIM/UPKK09/03

JABATAN KEMAJUAN ISLAM MALAYSIA (JAKIM)

BORANG PERMOHONAN PUSAT PEPERIKSAAN
UJIAN PENILAIAN KELAS KAFA (UPKK)
TAHUN _______

1. Nama Sekolah : ___________________________________________________

2. Alamat Surat Menyurat : ___________________________________________________

___________________________________________________

3. No. Telefon : ___________________________ (P)

4. No. Faks : ___________________________

5. No. Sijil Pendaftaran : ___________________________

Sekolah

6. Jumlah Calon :
LELAKI PEREMPUAN JUMLAH

7. Bilik Peperiksaan Yang Dicadangkan :

BILANGAN BILANGAN BILANGAN
BUTIRAN BUTIRAN BUTIRAN
CALON CALON CALON
Dewan 1 Bilik 1 Bilik 4
Dewan 2 Bilik 2 Bilik 5
Bilik 3 Bilik 6

8. Nama pusat peperiksaan sebelum ini (jika menumpang di pusat peperiksaan lain) :

_________________________________________________________________________

9. Nyatakan sebab utama untuk menjadikan sekolah sebagai pusat peperiksaan.

i. ___________________________________________________________________

ii. ___________________________________________________________________

iii. ___________________________________________________________________
 JAKIM/UPKK09/03

10. Kemudahan peperiksaan :

PERKARA ADA TIADA PERKARA ADA TIADA

Meja murid Kabinet Besi Berkunci

Kerusi murid Peti Keselamatan

Papan tulis

Alat tulis

Jam

PENGESAHAN GURU BESAR/KETUA GURU

Saya mengaku bahawa keterangan dan maklumat yang diberikan di atas adalah benar. Saya
memahami bahawa sekiranya di antara keterangan dan maklumat yang diberikan didapati
palsu, Agensi bertanggungjawab berhak menarik balik permohonan ini.

_____________________________
( ) Tarikh : _________________
Nama, Tandatangan dan Cap
Guru Besar/Ketua Guru

UNTUK KEGUNAAN DAERAH

ULASAN PEGAWAI AGENSI BERTANGGUNGJAWAB

__________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________
( ) Tarikh :
Nama, Tandatangan dan Cap

UNTUK KEGUNAAN IBU PEJABAT

* Diluluskan / Tidak Diluluskan

Kod Pusat
: __________________
Peperiksaan
Daerah : __________________
( )
Nama, Tandatangan dan Cap

Tarikh :