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  • Solicitud - Feliciana Maria Eugenio

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    cha GOBIERNO 1UCO &] HUANUCO FORMULARIO UNICO DE TRAMITE (FUT) DISTRIBUCION GRATUITA. Sumill Souure PAGO TOTAL DE DEVOA coUKL PoR SHWO 1. DEPENDENCIA 0 AUTORIDAD AQUIEN SEDIRIGE: Pegiyeapaein PUBLICA REGIONAL 2. DATOS DEL USUARIO, NOMBRES Y APELLIDOS: F(yirnig RIVERA FELIAUA MARIA DNE 4,DOMICILIO: jr A-1y URB. FoNAv 22415682 ern IL 5. DISTRITO Y PROVINCIA: 6. TELEFONO FIJO y/o CELULAR: Artois — Hueco 98027122) 7. CORREO ELECTRONICO: chanitaevgemo © qmail . com 8, FUNDAMENTO DEL PEDIDO: SoLuTO EL PAGO TOTAL DE Mi OFVOQn scum OEbOC A QUE Sey UMA PERsowA VULNERABLE y QuE por Cévsh OE Lh PANE ME Euwenmo Et RIESGO, for LO QE pio psu DESPACHO PPA GUE PYEDIA ACCEDER AMI souuTo POR SEe DE SUSE. hOosvem OOWNEN;OS PLOOh~ TOROS QEFEREVTES D MI Shiud. GKACIOS 9. DOCUMENTO QUE ADJUNTA: 10, LUGAR Y FECHA: — OWN OWE Huwavco Ol 0E SvuO 0E 202) — DECLARA Wen SuveDDA DE AlsScA Miro | {11 FIRMA DEL USUARIO: ScciPl Yowmmen — CEanFutee MEOW DE Saw pe GOBIERNO REGIONAL FoRwatio Unico De TRAMTE FUT “ HUANUCO CARGO 4. SOLICITANTE:...i MRR, PARA INFORMACION DEL. TRAMITE DOCUMENTARIO LAMAR A TELEF.$12124 ANEXO 19 INDICAR CODIGO DE RECEPCION regonhuanvce ob pe Ministorte : CERTIFICADO MEDICO DE SALUD N2.9'48, @) DIRECCION REGIONAL DESALUD HUANUCO HISTORIA CLINICA N°_ ©6626 MICRO RED DE SALUD AMBO EI Médico Sus El Sr./Sra/Srea: Identificado (a) con DNI Para determinarsuestad gy: {[Escriba aqui) Brancs | Sesumouosoca ———Recowar be san = | uae “Ao de la Universalizacién de la Salud” D ECLARACION JURADA REP: RESOLUCION MINISTERIAL N° 084-2020/MINSA, [REF.: RESOLUCION MINISTERIAL N° 139-2020/MINSA Solicitud deLicencia para AISLAMIENTO SOCIAL VOLUNTARIO, Ante ja DECLARATORIA DE EMERGENCIA SANITARIA. a nivel Nacional por el plazo de noventa (90) dias calendario y dicta medidas de prevencién y control del COVID-19; et Decreto de Urgenciaestablece diversas medina excepcionaes y temporales para prevenir la programacién del Coronavirus (COVID-19) en el territorio racional;as{como el estado de Emergencia Nacional por las graves circunstancias que afectan la Via de la Nac aconsecuencia del brote del COVID-19, vo, Felicinme Moria Et Cevio- RIVERA Adegiicndo (), con Documento de tentidad N*_ae ae ts tiado en Fomawt © Ao Jy) - BPB~/2 1, prostar services En EESSCEnaadle S4da/-—ZTH® + de a Unidad Ejecutora 408 Red de Salud Ani, y en mi condicion de servidor (a) sujet al DecretoLegisltivoN” de a Unidad Ejecutora 408 - Red de Salud Ambo, DCLARO BA) JURAMENTD os dts qu consign» Ge manana present stl vl de ogee mento social obligato, por encontrarme inmerso denteo del FACTOR RIESGO y presontar la siguiente tofermedad dgwecade a} Hipertensidn Arterial Sik Nol) bi) Diabetes| siga Note 6) Enfermedad Cardiovascular Oo Note 6) Enfermedad PulmonaeCriniea sO) Nog )-Obentad so8 not) Asma 80) Nowe {8 lsufeenca Renal Crea 30) Nog bi: Gincer si) Nota {8 Enfermedad o watamiento Intunosupresor 30) Nog Me encuentro dentro del GRUPO DE RIESGO marcar sio no Gestante oe) fecha: 16 -Y- 2020 Agi FIRMA MUELLA DIGITAL. Me someto a las acciones administrativas a que hubiere lugar, en caso consigne informacién falsa o Inexacta. ede Slee Ano Baognes176-Abo Frente a ereadoGenrat ANDO. Webr nisedialadambaas® ge 962-052537 carves eicumicujosemansilaZO1$ehotamalLcom (Eseriba aaui) 5 F000 O<

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