CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lâp - Tự do – Hạnh phúc

ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN

Kính gửi: - Trạm y tế Phường.........................................................................

Quận 12 Thành Phố Hồ Chí Minh

Tên tôi là: ............................................Sinh ngày:..../.../....

Mã sinh viên: 2011020 Giới tính:.........................
Số CCCD/CMTND số........................cấp ngày:..../.../....tại:.....................
...................................................................................................................
Là sinh viên lớp................Trường Đại học Dược Hà Nội

Tôi đã viết đơn Tình nguyện tham gia công tác chống dịch và được Trường
Đại học Dược Hà Nội và Bộ Y Tế quyết định cử đi chống dịch COVID-19 tại Quận
12, Thành Phố Hồ Chí Minh theo công văn số 6966/BYT-TCCB ngày 24/8/2021
của Bộ Y tế, Quyết định số 620/QĐ-DHN ngày 23/8/2021 của Hiệu Trưởng
Trường Đại học Dược Hà Nội và Công văn số 3704 của Tổ điều phối nguồn nhân
lực tham gia phòng chống dịch COVID-19 trên dịa bàn TP HCM của UBND TP
HCM ngày 26/8/2021.
Đề có căn cứ báo cáo nhà trường về kết quả thực hiện các nhiệm vụ tham gia
công tác tình nguyện chống dịch tại Thành Phố Hồ Chí Minh, cũng như là căn cứ
để Trường Đại học Dược Hà Nội xác nhận, công nhận điểm thực hành môn Thực
hành Dược khoa tôi viết đơn này xin kính đề nghị Trạm y tế Phường......................,
Quận 12 Thành Phố Hồ Chí Minh tạo điều kiện xác nhận các nội dung, khối lượng
công việc đã thực hiện trong qua strình tham gia tình nguyện chống dịch tại địa bàn
được phân công. Cụ thể:
1. Công tác tham gia lấy mẫu xét nghiệm cộng đồng
(Nếu các nhóm Sinh viên còn lưu được số liệu chi tiết thì có thể xin xác nhận chi
tiết. Nếu không còn số liệu lưu được thì có thể xin xác nhận theo các nội dung công
việc tham gia)
- Số lượt buổi lấy mẫu đã tham gia (nếu còn lưu được số liệu):
- Số lượt tổ dân phố đã đến lấy mẫu (nếu còn lưu được số liệu):
- Tổng số mẫu xét nghiệm đã tham gia lấy mẫu (nếu còn lưu được số liệu):
2. Công tác tham gia chăm sóc, hướng dẫn điều trị bệnh nhân COVID-19
- Số ca F0 đã tham gia tư vấn, hướng dẫn điều trị.............................
- Các nội dung công việc khác …………………..
Kính mong Trạm y tế Phường.............................................Quận 12,
Thành Phố Hồ Chí Minh tạo điều kiện giúp đỡ xác nhận kết quả thực hiện các
nhiệm vụ tham gia công tác tình nguyện chống dịch tại Phường.............................
Quận 12, Thành Phố Hồ Chí Minh.

Trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày .... tháng ......năm 2021

Xác nhận của Trạm Y tế Phường Sinh viên
(Ký và ghi rõ họ tên)