{5} BPsKesenatan S2%4@ Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor — : 5944/IV-02/0521 Jakarta, 06 Mei 2021 Lampiran _: Satu Berkas Hal : Pemberitahuan Perubahan Dokumen Pendukung Pemberhentian Kepesertaan Program Jaminan Kesehatan yang Mengalami PHK Yth. Pimpinan Badan Usaha Wilayah Jakarta Selatan di Jakarta Kami mengucapkan terima kasih kepada Badan Usaha yang telah mendaftarkan pegawai beserta anggota keluarga sebagai Peserta JKN-KIS untuk memberikan perlindungan hak jaminan pelayanan kesehatan bagi peserta. Mengacu pada surat kami nomor 540/IV-02/0521 tanggal 01 Maret 2021 tentang Pemberitahuan Syarat dan Tata Cara Pelaporan Pemberhentian Kepesertaan Program Jaminan Kesehatan yang Mengalami PHK, bersama ini kami sampaikan perubahan dokumen pengajuan dan dokumen pendukung pemberhentian kepesertaan Program Jaminan Kesehatan yang Mengalami PHK sebagai berikut : 1. Surat Pemberitahuan penonaktifan pekerja dari Pimpinan Perusahaan (Lampiran 1) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari Pimpinan Perusahaan (Lampiran 2) Daftar Nama Pekerja yang berhenti dan telah mendapatkan sosialisasi (Lampiran 3) Surat Keterangan Pemberhentian Kerja (Lampiran 4) Cheklist dokumen pendukung yang membuktikan alasan PHK (Lampiran 5) Pelaporan sebagaimana dimaksud pada angka 2 dilakukan paling lambat tanggal 20 (dua puluh) pada bulan berjalan dikecualikan PHK karena pegawai meninggal dapat dilaporkan paling lambat satu hari sebelum akhir bulan. oaeen Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. “TwattPso101 Cabang Jakarta Selatan JI. Raya Pasar Minggu No. 17 Graha BPIS Kesehatan Lanta Jakarta Selatan 12780 Telp.(021) 7946321, Fax: (021) 7946322 wornebpis-kesehatan.goiidLampiran 1 Form 1. Surat Pemberitahuan penonaktifan pekerja dari Pimpinan Perusahaan Nomor Perihal 22D Yth. Dinas Ketenagakerjaan... Provinsi/Kabupaten/Kota Di Bersama ini kami menyampaikan penonaktifan pekerja_ dari Phccasx .....dengan alasan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) dengan data sebagai berikut No Penyebab PHK Jumlah Pekerja Meninggal dunia Berakhir masa kerja berdasarkan perjanjian kerja Mengundurkan din =] oN) | Penyebab lain selain poin 1 sd 3 yang tidak mendapatkan jaminan | kesehatan paling lama 6 bulan PHK yang sudah ada putusan Pengadilan Hubungan Industrial PHK Karena perubahan stalus, penggabungan atau peleburan perusahaan, dan pengusaha tidak bersedia menerima pekerja/buruh di perusahaannya PHK karena perusahaan pailit atau mengalami kerugian’ Pekerja yang mengalami sakit berkepanjangan, mengalami cacat akibat kecelakaan kerja dan tidak dapat melakukan pekerjaannya setelah melampaui batas 12 (dua belas) bulan Demikian informasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik selama ini diucapkan terimakasih. Jabatan Pimpinan Perusahaan ‘Tandatangan dan stempel perusahaan Tembusan: BPJS Kesehatan Cabang (berikut lampiran daftar nama)Lampiran 2 Form 2. Surat Pemyataan Tanggung Jawab Mutlak dari pimpinan perusahaan yang menerangkan pemberhentian kerja dan telah melaksanakan sosialisasi program jaminan kesehatan SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK PIMPINAN PERUSAHAAN Nama Lengkap Nama Perusahaan Jabatan ieee steasters No HP/alamat email i... see DENGAN INI MENYATAKAN : 1. Bahwa telah dilakukan Pemutusan Hubungan Kerja (PH) terhadap sejumlah karyawan dan PHK atas sejumlah karyawan tersebut diusulkan untuk dinonaktifkan dari kepesertaan JKN KIS. 2. Bahwa seluruh datafinformasi/dokumen yang dilampirkan dalam surat pengajuan penonaktifan pekerja ini adalah benar, dan Kebenaran terhadap dokumen yang disampaikan oleh Pemberi Kerja merupakan tanggung jawab dari Pemberi Kerja. 3. Bahwa telah dilakukan sosialisasi kepada pekerja yang diusulkan untuk dinonaktifkan terkait hak dan kewajiban yang berkaitan dengan Jaminan Kesehatan Nasional Kartu Indonesia Sehat ( JKN-KIS) 4. Dalam hal Pemberi Kerja memberikan dokumen yang tidak benar, Pemberi Kerja diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan Perundang-Undangan 5, Pemberi Kerja menyetujui bahwa dalam hal adanya perselisinan antara Pekerja dan Pemberi Kerja, kepesertaan para Pekerja yang terdaftar di BPJS Kesehatan tidak dapat dilakukan penonaktifan6. Apabila Pemberi Kerja melakukan penonaktifan kepada Pekerja yang berselisih maka seluruh risiko yang terjadi atas penonaktifan yang dilakukan menjadi tangung jawab Badan Usaha dan melepaskan BPJS Kesehatan dari segala tuntutan hukum terhadap penonaktifan yang dilakukan. 7. Dalam hal terjadi sengketa atau perselisihan akibat Pemutusan Hubungan Kerja, Pemberi Kerja wajib mendaftarkan kembali Pekerjanya menjadi Peserta Program Jaminan Kesehatan dan membayarkan iuran sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Jabatan Tandatangan, materai, dan stempel Perusahaan Nama yang membuat surat pernyataanLampiran 3 Form 3. Daftar Nama Pekerja yang berhenti dan telah mendapatkan sosialisasi (dikecualikan bagi yang meninggal), yang ditandatangani oleh Pemberi Kerja dan Perwakilan Pekerja yang dibethentikan (menjadi bagian dari form 1 di atas, dan form 4) Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif, dengan Jaminan Pelayanan Kesehatan paling lama 6 bulan [Aasan No Terhitung Mulai Nama |Nomor |Nomor \Pemutusan No Pegawai |"ePeset"#" Ipegewai [Handphone |Hubungan ——, Kerja (PHK Jon] a ]eo}ro] Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif, tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan paling lama 6 bulan [Alasan No [Terhitung Mutai No Nama iKepesertaan {Nomor INomor Pemutusan | sngoal (TMT) Pegawai Pegawai {Handphone | Hubungan JJKN-KIS 4 PHK Kerja (PHK i 2 3 4 5 aiensan tease 20... Perwakilan Pekerja Yang Diberhentikan Tandatangan Nama perwakilanLampiran 4 Format 4. Surat Keterangan Pemberhentian Kerja (Pengganti Perjanjian Kerja ‘Sama/Perjanjian Bersama), untuk pekerja PHK karena habis masa kontrak, pensiun, mangkir, atau pemecatan yang sudah mendapat kesepakatan. a. Surat Pemberhentian dari Badan Usaha Kepada Pekerja untuk Pekerja Yang Habis Masa Kontrak KOP PERUSAHAAN Nomor :, Perihal 20. Yang Bertandatangan dibawah ini bahwa: Nama E : Jabatan —_: Pimpinan Unit Kerja Badan Usaha Dengan ini menerangkan bahwa Data Pekerja sebagaimana tercantum pada lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Ini, berdasarkan penetapan Direksi/ Pejabat yang ditunjuk Nomor Pekerja dinyatakan telah habis masa kontraknya, dengan nomor Kontak ......:. Mabis periode kontrak pada (dd/mm/yyyy), sehingga telah berakhir hubungan kerja dengan Perusahaan sesuai dengan Peraturan Perusahaan Nomor....... Data Pekerja tersebut selanjutnya disampaikan penonaktifan kepesertaan JKN kepada BPJS Kesehatan dengan Terhitung Mulai Tanggal Penonaktifan ......../bulan/tahun. wilh Jabatan Tandatangan, dan stempel Perusahaan Nama yang membuat surat pernyataan *Rekap Daftar Nama Pekerja yang telah habis masa kontraknya merujuk Form 3 di atasb. Surat Pemberhentian dari Badan Usaha Kepada Pekerja untuk Pekerja Yang Mangkir/pensiur/pemecatan yang sudah sepakat KOP PERUSAHAAN Nomor : Perihal 20. Yang Bertandatangan dibawah ini bahwa: Nama een Jabatan —_: Pimpinan Unit Kerja Badan Usaha Dengan ini menerangkan bahwa Data Pekerja sebagaimana tercantum pada lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Ini, berdasarkan penetapan Direksi/ Pejabat yang ditunjuk Nomor .....:. Pekerja dinyatakan PHK karena mangkinpensiun/pemecatan yang sudah sepakat *), sehingga telah berakhir hubungan kerja dengan Perusahaan sesuai dengan Peraturan Perusahaan Nomor ...... Perusahaan telah melaksanakan ketentuan perundang-undangan terkait mekanisme dan tatacara terhadap pemutusan hubungan kerja. Data Pekerja tersebut selanjutnya disampaikan penonaktifan kepesertaan JKN kepada BPJS Kesehatan dengan Terhitung Mulai Tanggal Penonaktifan ........bulan/tahun. coret yang tidak perlu a 120. “Yabatan’ Tandatangan, dan stempel Perusahaan *) coret yang tidak perlu *Rekap Daftar Nama Pekerja yang mangkir merujuk Form 3 di atasLampiran 5 a. Checklist Dokumen Pendukung yang Membuktikan Alasan PHK dengan__Jaminan Pelayanan Kesehatan sea ai a HK area portaan ran perusahaan “ psa ) ‘rat Pekeya mengalar sat erkepanjangan dan tidak 4 [PuusenPengadn Hubungan nds 2 sratoporan cri BU Ke Disnakar 1 (Mia Notre Satan a ots (swat Kepuuan PHKKaryavan dar Pinginan Perusahaan 4 |yangenyatatan tetas PHK sesua Perpres 622016 Pasel27 5 |Patusan Keraiton (Sarat eerangan yang tan OB coer yang {rerun hevenagandibisnanya erg menyaakan ¢ [bas pseta mena set yar brtpanaroan {erartu pada resure meds cokrang hungry 12 (tha els) ban dank rampu beter Kerb Kesehatan b. Checklist Dokumen Pendukung yang Membuktikan Alasan PHK Tanpa_Jaminan Pelayanan No. Dokumen awal ‘Tenis PRK Tanpa Penjaminan Pelayanan Kesehatan maksimal 6 bulan ‘Meninggal IMengundurkanl Habis Kontrak Menatm ‘Mangkir Pensiun [Pemecatan (sudah| ‘ada kesepakatan) 'suat Perryataan Tanggung Jawab Mulak dar [Pimpinan Perusahaan yang menerangkan lpemberhentian kerja dan telah melaksaneken ‘sosalisasi Program Jamrinan Kesehatan, after Pekerja yang berterti dan telah imendapatkan sosiaisasi, memuat sekurangnya nama, nomor kat JKN, nomor pegawaiNPP, tp [nomortelepon, yang ditandatangani oleh [Pember kerja dan perwakilan pekerja yang Idverhontkan, dikocualian untuk yang Imeninggal (Dokumen Pendukung sesuai perundang- lundangan: [swat pemberhertian dai Pemberi Kerja kepada 1 [Pokera 2 |Softkop surat keratian dari pejabat yang lberwenang 23 |Softkopi surat pengunduran dir dai Pokerja