Professional Documents
Culture Documents
Tbc.16k Bima
Tbc.16k Bima
16K
INDONESIA/EDISI 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
24.
25.
26.
PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.16K
INDONESIA/EDISI 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Keterangan: Apabila Investigasi kontak dilakukan oleh petugas kesehatan semua kolom diisi oleh petugas
Apabila dilakukan oleh kader, Pengisian Formulir Kolom nomor 1-18 (diisi oleh Kader): Keterangan Pengisian Formulir Kolom 19-20 (diisi oleh Petugas Kesehatan): Kontak dirujuk, bila terdapat minimal salah satu:
1) Tuliskan nomor urut 19) s/d 20) Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan TBC 1. Anak < 5 th
2) Tuliskan Nama kontak yang diidentifikasi 21) Tuliskan tanggal pemberian PP-INH untuk pertama kali 2. Semua batuk
3) Tuliskan umur kontak yang diidentifikasi 3. Satu gejala lain dan satu faktor risiko
4) Tuliskan Jenis kelamin kontak (L : laki-laki, tulis P : perempuan)
5) Alamat rumah: Nama jalan, RT/RW, Nomor Rumah
: …………………………
Tanggal
Pemberian
PP INH pada
anak <5 th
21