ee preety Cer Ceey CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA APLICACION DE LA VACUNA CONTRA EL SARS-CoV-2ICOVID-19 ciudad _ FECHA: DIA MES ANDO HORA: DATOS DE IDENTIFICACION DE LA PERSONA NOMBRES: APELLIDOS. TIPO DE IDENTIFICACION: RC _Tl__CC_CE__OTRO__ NUMERO FECHA DE NACIMIENTO DIA__MES_ANO EDAD a NOMBRE DE LA EAPB RESPONSABLE f INFORMACION PREVIA La vacunacion es una forma segura y eficaz de prevenir enfermedades y salvar muchas vidas. En la actuaidad el pais dispone 4ée vacunas para proteger contra al menos 26 enfermedades, entre ellas, a dieria el ttanos, la tos ferina, la poiomielts, la hepatitis, el cdncer de dtero y el sarampion. En conjunto, estas vacunas salvan cada afo millones de vidas en el mundo. Con la aplcacion de las vacunas las personas se protegen a si misras y a quienes las rodean. La vacunacién contra el SARS- CoV-2/COVID-19 reduciré la posibilidad de presentar la enfermedad. En esta etapa de la | emergencia,en la cua se inicia la apicacion de esta vacuna, se han reconocido benefcios y riesgos, que es importante que usted | conozca antes de dar el consentimianto para su aplicacién, | Esta vacuna tiene aprobacién de uso de emergencia y suitié los pasos para la valdacién cientfica y santaria que permite su | aplicacion segura en humaros. DATOS IMPORTANTES DE LA VACUNA (Por favor, leer con detenimiento, Puede formuler preguntas) Nombre de la vacuna a aplca. | NACUNA Y DOSIS | Esayema que tiene esta vacuna: Dos dosis___odosis ica ‘COMO SE APLICA | Administracion via intramuscular en el brazo (tercio medio del misculo deltoides) Prevencion de la enfermedad COVID-19, causada por el vitus SARS-CoV-2 BENEFICIOS | Reduccin de la severidad de a enfermedad en caso de presentarse, és Potencial proteccién del entorn feria y ios allegados | Presentacion de efecios adversos a corto y mediano plazo posterior a su aplicacion como: dolor en el sito de inyeccién, dolor de cabeza (cefalea, artculaciones (arragia), muscular (magia); fatiga (cansancio) rieseos _| "sac: ie (press): enojecimiento infanacién lve en el ugar de a inyeccon; infamacion de los ganglios (infadenopatia); malestar general; sensacién de adormecimiento en las extremidades, reacciones algicas leves, moderadas 0 severas. Estos no se presentan en todas las personas, i ‘Ala fecha no se ha identficado otra medida farmacolégica més eficaz que la vacunacién para la prevencién dela COVID-19. | ALTERNATIVAS L ae EXPRESION DE LA VOLUNTAD_ De manera voluntaria, después de haber recibido informacion por el personal de salud, de manera clara, concreta, sencilla y en | terminos ecordes con mi condicion, asi como las explcaciones adecuades, informe que comprendo los benefiios,riesgos, allemativas © implcaciones de la aplicacion de la vacuna que se me offece. De la misma manera, se me han indicado las recamendaciones que debo seguir, de acuerdo con la informacion eriregada pore! laboratorio producto de la vacua. Entiendo que la suscripcién de este documento consituye una expresién auténoma de mi voluntad, y que NO tiene por objeto eximir de responsabilidad alas autoridades sanitarias o gubemamentales ni las enfidades que partciparon en la aplicacién de Tipos de documentos de identidad: RC: Registro Civ, T:Tayeta de Identided, CC: Cédula de cudadania, CE: Cédula de extranjeriaee) eR Ce Cl ad la vacuna contra el SARS-CoV-2/COVID-19 de brindar la atencién en salud que sea necesaria por la aparicion de posibles reacciones adversas no reportadas, En consecuencia, decido ACEPTAR: __que se me aplique la vacuna. NO ACEPTAR: __ que se me aplque la vacuna. Firma: Huella (en caso de que no sepa o no pueda firmar) | Razén porla que no firma: | En caso de requerirse,identificacion y firma de quien tiene la paina potestad, a representacion legal ola custodia ] Nombres, Apelidos. Tipo de identificacion: RC__TI_CC__CE_ovo__nimero__— de Firm: [ lentiicacién y firma del vacunador Nombres, Apelidas Tipo de Identificacion: RC_Tl__CC__CE__oto__nimero. de Firma, DATOS DE LAINSTITUCION INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS SALUD (IPS): DEPARTAMENTOIDISTRITO: MUNICIPIO: Nota: Cuano se tate de menores de edas, deber far el menor junio con la persona que tae lo patiapoestd, a representacn legal ola custo. La persona que no pueda ono spa mar pod acu aa fra auego, en os trios ce ey. Tipos de documentos de identidad: RC: Registro Civ, T: Tareta de Identidad, CC: Cdula de cudedania, CE: Cédula de exranjeria