ROEVE VAN BEKWAAMHEID VAN STANDAARD ORTHOPAEDISCHE BEHANDELING

GONARTHROSE

Naam supervisor

Naam assistent

Datum

Assistent heeft in het competentieniveau Miller

competentiegebied medisch
handelen, in het bijzonder voor 1 – 2 - 3 - 4

Behaald.

Opmerkingen:

Handtekening supervisor

Definitie gonarthrose

Pijn in de knie en tenminste 3 van de volgende 6 kenmerken:

1. leeftijd ≥ 50 jaar

2. stijfheid gedurende minder dan 30 min.

3. crepiteren

4. pijn bij palpatie van het bot

5. vervorming van het bot

6. geen warmte bij palpatie

Diagnostiek

Wanneer de klinische bevindingen in de eerste lijn aannemelijk maken dat een patiënt artrose van
heup of knie heeft, dan heeft aanvullend radiologisch onderzoek weinig toegevoegde waarde.
Daarentegen kan bij discrepantie tussen anamnese en bevindingen bij lichamelijk onderzoek
aanvullend radiologisch onderzoek wel van waarde zijn.

De radiologische kenmerken:

 Gewrichtspleetversmalling

 osteofytaire randwoekeringen

 subchondrale sclerose, vaak in combinatie met subchondrale cysten.

Indien niet kan worden uitgesloten dat het om een andere aandoening dan primaire artrose gaat, is
aanvullend onderzoek aangewezen. Dat wil zeggen MRI, artroscopie, gewrichtspunctie,
botscintigrafie en bloedonderzoek.

Kellgren-Lawrence (KL) grading scheme (1957):

 KL grade of 0 - no radiographic features of OA

 KL grade of 1 - doubtful JSN and possible osteophytic lipping

 KL grade of 2 - definite osteophytes, possible JSN on AP weight-bearing view

 KL grade of 3 - multiple osteophytes, definite JSN, sclerosis, possible bony deformity

 KL grade of 4 - large osteophytes, marked JSN, severe sclerosis, definitely bony deformity

Niet-chirurgische behandeling

 De combinatie van oefentherapie en medicatie is bij vrijwel alle patiënten de eerste keuze.

 ultrageluidtherapie en pulserende elektromagnetische golven geen pijnvermindering of

functieverbetering.

Fysiotherapie

Bij artrose van de knie dient fysiotherapie te bestaan uit:

 informeren en adviseren

 sturen/oefenen van functies en activiteiten

 uitvoeren van passieve bewegingen van het gewricht

Medicatie

1. Paracetamol is eerste keus bij een gunstig bijwerkingenprofiel

2. NSAID aanbevolen bij onvoldoende effect Paracetamol

a. geven een aanzienlijke reductie van pijn en van functiebeperkingen

b. geen verschil in eff ectiviteit tussen de verschillende soorten NSAID’s

c. effectiviteit is dosisafhankelijk.

d. effect langer dan 3 maanden is niet goed bekend

3. bij intolerantie voor NSAID’s

a. combineren met paracetamol of tramadol teneinde een lagere dosis van het NSAID te
kunnen geven

b. tramadol als monotherapie

Glucosaminesulfaat per os, vooral het preparaat van de firma Rotta

 kan pijn en functiebeperkingen verminderen.

 proefperiode van 3 maanden

 effect pas na enkele weken merkbaar

 bij geen symptomatische verlichting na 3 maanden wordt de therapie gestaakt

 de werkzaamheid van chondroïtinesulfaat is minder gedocumenteerd

Intra-articulaire injecties met glucocorticoïden

 vooral bij een opvlamming die gepaard gaat met ontsteking (‘flare’)

 geven op korte termijn en voor een periode van ongeveer 4 weken reductie van de pijn.

 behandelperiode tot 2 jaar lijkt geen invloed te hebben op de progressie van arthrose

Intra-articulaire toediening van hoogmoleculair hyaluronzuur

 onvoldoende basis bij acute flare van artrose

 bij chronische klachten en contra-indicaties voor NSAID’s, kan een behandeling met 3 injecties
overwogen worden.

 de lange termijneffecten zijn onvoldoende bekend.

Overige interventies

 onvoldoende bewijs voor braces of inlegzolen bij mediale gonarthrose

 gewichtsverlies (door dieet en oefentherapie) bij overgewicht (BMI 25-30) of obesitas (BMI 30+)

Chirurgische behandeling

Arthroscopie

 artroscopische lavage en/of nettoyage is niet zinvol

 Bij slotklachten door corpera libera kan artroscopische verwijdering overwogen worden

 nettoyage met microfracturering van focale kraakbeendefecten tot op subchondraal bot kan
pijnklachten verminderen

 het is niet duidelijk hoe groot het effect is en hoe lang het aanhoudt

Chirurgie

Osteotomie met als doel standscorrectie

 valgiserende tibiakop-osteotomie leidt tot pijnreductie en functieverbetering

 geen bewijs dat osteotomie beter is dan conservatieve behandeling

 osteotomie is min of meer een tijdelijke oplossing

Unicompartimentele knieartroplastiek

 een meer blijvende oplossing dan een osteotomie

 minder complicaties dan bij een osteotomie

Totale knievervanging ter verbetering van de pijn en functie

 gecementeerd

 ‘non-mobile bearing’

 posterieur gestabiliseerd

 totaal condylaire knieprothese

 patellacomponent

Perioperatieve zorg

Tromboseprofylaxe

 laag-moleculaire heparine, fondaparinux, cumarinederivaten

 intermitterende pneumatische compressie

 voortzetting tot 6 weken na ontslag uit het ziekenhuis

Peroperatieve infectieprofylaxe

Systemische antibiotica

 profylaxe middels systemisch antibiotica gedurende 1 dag

 effectief bij de preventie van diepe en oppervlakkige prothese-infecties

 tevens een preventief effect op postoperatieve lucht- en urineweginfecties.

 amoxicilline-clavulaanzuur of tweede generatie cefalosporine

Antibioticumhoudend botcement

 profylactisch effect op diepe postoperatieve prothese-infecties

 incidentie van oppervlakkige wondinfecties neemt niet af

 vermindering van risico op aseptische loslatingen

(Semi)laminaire ‘downflow’-luchtbehandeling
Fysiotherapie

 Oefenprogramma, al dan niet in groepsverband, om kracht en fysiek functioneren te verbeteren

Postoperatieve controle

 routinematige follow-up niet noodzakelijk, tenzij

o type prothese

o relatief jonge leeftijd van patiënt ten tijde van de operatie

Postoperatieve infectieprofylaxe

 infecties in het lichaam dienen prompt en adequaat behandeld te worden en waar mogelijk te
voorkomen worden bij een verminderde weerstand

 antibioticaprofylaxe alleen bij ingrepen met een verhoogd risico op bacteriëmie

o bij tandheelkundige ingrepen in een geïnfecteerd gebied kan volstaan worden met één
orale dosis van amoxicilline-clavulaanzuur
Referenties

A. Dhawan, et al. An Epidemiologic Analysis of Clinical Practice Guidelines for non-Arthroplasty

Treatment of Osteoarthritis of the Knee. Arthroscopy. 2013 Nov 27. pii: S0749-8063(13)00973-0.

The findings suggest that significant gaps exist between CPGs established by the AAOS in 2008 and
current practice patterns in the non-arthroplasty treatment of knee OA in the United States.

 Index (end-stage OA): 12,806 treated with arthroplasty (e.g. TKR, UKR, PF arthroplasty)
 General (all stages of OA): 566,027 all patients diagnosed with knee OA

PT/Rehabilitation (AAOS +; underused) Intra-articular Injections

Index: 10.0% Index:

General: 25.9% (at least 8% at first visit) - corticosteroids, 43.5% (AAOS +; underused)
- viscosupplementation 15.4% (AAOS +/-)
Mechanical Intervention
General:
Index: - corticosteroids, 16.6% (AAOS +; underused)
Heelwedge 0% (AAOS -; according to CPG) - viscosupplementation 6.3% (AAOS +/-)
Valgus/varus brace: 2.6% (AAOS +/-)
Non-arthroplasty Surgical Options
General:
Heelwedge 0% (AAOS -) Index:
Valgus/varus brace: 1.0% (AAOS +/-) - arthroscopy 19.6% (81% within year of
arthroplasty)
Alternative Medicine (accupuncture; AAOS +/-) - arthroscopy 6.8% (no mechanical problems;
34.9% i.e. lavage) (AAOS -; overused)
Index: 0.52%
General: 0.4% General:
- arthroscopy 11.5%
- arthroscopy 32.9% (lavage) (AAOS -)
- osteotomy 0.002% (AAOS +)

P. Sa-Ngasoongsong, et al. Efficacy of low-dose intra-articular tranexamic acid in total knee

replacement; a prospective triple-blinded randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord.
2013 Dec 5;14(1):340.

Control TXA 250 mg TXA 500 mg p-value

(n = 45) (n = 45) (n = 45)
Drainage (ml) 546.9 (273.0) 475.0 (254.4) 4 430.2 (224.0) 0.09
Hb loss (g/dl) 2.9 (1.2) 2 2.2 (0.7)**a 2.2 (0.7)**b < 0.001
Calculated blood loss 329.2 (119.4) 239.7 (83.7)**a 217.2 (86.1)**b < 0.001
(ml) 10 (22%) 6 (13%) 0 0 (0%)** 0.005
Blood transfusions
Complications
Re-clamp 6 (13%) 1 (2%) 0 (0%)*b 0.01
Re-dressing 3 (7%) 0 (0%)*a 0 (0%)*b 0.05
VTE 4 (9%) 1 (2%) 2 (4%) 0.35
Congestive heart failure 0 (0%) 1 (2%) 0 (0%) 1.00

No rare complications such as symptomatic DVT or PE

Did not measure serum TXA

P.S. Pulavarti , et al. Patella Denervation in Primary Total Knee Arthroplasty - A Randomized
Controlled Trial with 2Years of Follow-Up. J Arthroplasty. 2013 Oct 24. pii: S0883-5403(13)00799-7.

We randomized 126 consecutive patients undergoing primary total knee arthroplasty into group 1:
patella denervation (n = 63) and group 2: no patella denervation (n = 63). Assessment was performed
preoperatively and at 3, 12 and 24 months post-operatively. Average follow-up of patients was 26.5
months for denervation group and 26.3 months for no denervation group (P = 0.84). Pain scores for
anterior knee pain were significantly better in the denervation group at 3 months but not at 12 and
24 months. Patient satisfaction was higher in the denervation group. Flexion range was higher in the
denervation group at 3, 12 and 24 months review (P < 0.01). There were, however, no statistically
significant differences with other validated knee scores.