FICHA DE SINTOMATOLOGIA DE LA COVID- PARA EL REGRESO AL TRABAJO Version 2 [JeW NT Nelo} SBE .A0.5 01/01/2021 HE RECIBIDO EXPLICACION DEL OBJETIVO DE ESTA EVALUACION Y ME COMPROMETO A RESPONDER CON LAVERDAD. eases Empre: as — Yuna Lf 12.4... ora: £:Qetesede operativa Fecha de ingreso: ppetitosy norteee: ..Cteina, Soneeo Mibicwna _banan Mla Tipo de Documento: Fecha de nacimiento:../.©.. FIC 994 62 Sexo: Corr Nacionalidad: Usted, ¢Ha sido di: enosticado de COVID-19? Fue hospitalizadesi( ) NO (i) Fecha: Adjuntar alta clinica / epidemiolégica Usted éHa viajado en los tltimos 3 meses?? (Coloque fechas aproximadas): Bisson mie OCHA errreere fon Tsai A. fanaa .. fecha. I /- Usted, ¢Ha tenido contacto con alguna persona procedente del extranjero o con diagnéstico de infeccién or Coronavirus en los iltimos 14 das?(COVID-19):SI(_) NO (id. Detallarel contacto: Enos tltimos 14 dias, usted ése desplaz6 a diferentes distritos, distintos a su lugar de re SH( NO (09, Si su respuesta es si: 2Qué distritos visito? . En los ultimos 14 dias, usted presenta alguno de estos sintomas: SI(_) NO ()<) Fiebre ) DolordeGarganta ( } Malestar General 0) Fatiga () Dificultad para re: ) Secrecién Nasal ) Flema amarilla (_} Flema verdosa 0) Congestién nasal ) Estornudos ( ) Tos seca o productiva ( ) Pérdida del olfato ) Diarrea ) Dolordemiisculos (_ ) Pérdida del gusto, ) Escalofrios §() Dolor de articul o) Sensacién de alza térmica( ) Si marco SI completar:Fecha de primer sintom: éDénde fue atendido?. Padece usted de alguna de las siguientes condiciones: Mayor a 65 afios () Céncer ) Obesidad ) Trastornos Relacionados a lainmunidad ( ) Diabetes () ertensién Arterial () Asma () Embrazo /puerperio () Enfermedad cardiovascular (2) Insuficiencia renal crénica de) Enfermedad pulmonar crénica ) Personal de salud ) Otros ( ) En la casa donde habita tiene los siguientes grupos de riesgo: Adulto mayor 0) Nifio 0) Gestante ) Familiar con enfermedad crénica 0) ‘TODOS LOS DATOS EXPRESADOS EN ESTA FICHA CONSTITUYEN UNA DECLARACION JURADA DE MI PARTE. HE SIDO INFORMADO QUE DE OMITIR O FALSEAR INFORMACION PUEDO PERJUDICAR LA SALUD DE MIS COMPANEROS Y LA MIA PROPIA, LO CUAL DE CONSTRUIR UNA FALTA GRAVE A LA SALUD PUBLICA, ASUMO ‘SUS CONSECUENCIAS.