‹.Ü.

Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri

Bafl, Boyun, Bel A¤r›lar›
Sempozyum Dizisi No: 30 • May›s 2002; s. 39-50

Migren
Prof. Dr. Aksel Siva

Öykü, anamnez, fizik ve nörolojik muayene veya gerektiğinde ileri tetkik-

ler ile yapısal-gösterilebilir bir nedenin veya sistemik bir hastalığın veya geçi-
rilmiş kafa travmasıyla ilişkili ağrının dışlanabildiği başağrıları "primer baş
ağrıları" olarak kabul edilmektedir. Uluslararası Baş Ağrısı Derneği’nin (Inter-
national Headache Society-IHS) 1988 sınıflamasında, "Migren baş ağrıları", ge-
rilim baş ağrıları, küme baş ağrısı ve kronik paroksismal hemikrania ile birlik-
te bu grup içinde yer almaktadır. Migren atakları sırasında otonom, vasküler
ve gastrointestinal sistemik bazı bulgular ortaya çıkabilmektedir. Bununla bir-
likte bu belirtilerin nörojenik kökenli olmaları önde gelen bir olasılık olup mig-
ren, primer nörolojik bir bozukluk olarak kabul edilmektedir.

M‹GREN SENDROMU
IHS’in halen geçerli olan 1988 sınıflamasına göre migren, başağrısı ile bir-
likte nörolojik veya diğer bazı belirtilerin eşlik edip etmemesine ve bunların
özelliklerine göre bazı alt gruplara ayrılmaktadır (Tablo 1). Öte yandan "mig-
ren" tipi başağrılarının eşlik etmesi nedeniyle bazılarının genetik özellikleri iyi
belirlenmiş familyal hemiplejik migren ve CADASIL (cerebral autosomal do-
minant arteriopathy with stroke like infarcts and leucoencephalopathy) gibi
birtakım sendromların migrenle ilişkilendirildiğini de görmekteyiz. Ancak
"migren" tipi başağrısının görüldüğü her durumu ve sendromu migren spekt-
rumu içinde kabul etmek ve değerlendirmenin ne kadar doğru olduğu tartış-
malıdır. Baş ağrısının, "migren" sendromunun semptomlarından sadece biri
olduğunu ve her migren atağında veya her migren tipinde görülmeyebileceği-
ni kabul edecek olursak, "migren" yelpazesinin, daha doğru bir deyişle "Mig-
ren Spektrumu"nun daha da genişlediğini görebiliriz. Nitekim başağrısız au-
ra, vertijinö migren, abdominal migren ve çocukluğun bazı periodik sendrom-
ları bu anlayışa bazı örnekler olarak sayılabilir (Tablo 1).

39
• Aksel Siva

Tablo 1. Migren spektrumu - Hepsi migren mi?

• Auras›z migren (IHS 1.1)

• Aural› migren (IHS 1.2)
• A¤r›s›z aura (IHS 1.2.5)
• Oftalmoplejik migren (IHS 1.3)
• Baziler migren (IHS 1.2.4)
• Migrenöz vertigo
• Çocuklu¤un benign paroksismal vertigosu (IHS 1.5.1)l
• Komplikasyonlu migren (IHS 1.6)
• Migrenöz infarkt! (IHS 1.6.2)
• Migrenle iliflkili çocuklu¤un periodik sendromlar› (IHS 1.5)
• Çocuklu¤un alternan hemiplejileri (IHS 1.5.2)
• Familyal hemiplejik migren (IHS 1.2.3)
• CADASIL ile birlikte görülen migrenöz bafla¤r›lar›!

M‹GREN TANISI
Uluslararası Baş Ağrısı Derneği’nin (IHS)1988 Baş ağrıları, Kraniyal Nev-
raljiler ve Yüz Ağrıları Sınıflaması’nda migren aurasız, auralı, ağrısız aura, of-
talmoplejik, retinal migren, çocukluğun migrenle ilişkili kabul edilen peri-
yodik sendromları, migren komplikasyonları ve diğer migrenöz bozukluklar
şeklinde sınıflandırılmaktadır. Bu sınıflandırılmada tartışılan noktalar bulun-
makla birlikte bu tartışmanın ayrıntılarına burada girilmesinin doğru olmaya-
cağını düşünmekteyim. Söz konusu sınıflanmanın 2003 yılında güncelleştirile-
rek yayınlanması beklenen yeni şeklinde bu ve diğer konularda bazı değişik-
likler beklenmektedir.
IHS aurasız ve auralı migren tanı kriterleri Tablo 2’de gösterilmiştir. An-
cak bu kriterlerin öncelikle bilimsel çalışmalarda olabildiğince benzer özellik-
te hastaların alınabilmesi için tanımlandığını anımsatalım. Klinik olarak has-
tada tanıya gidilirken bu kriterlerin önemli ölçüde yol gösterici olduklarını,
ama tanıya varırken deneyimli bir hekimin klinik izleniminin öncelikle geldi-
ğine olan inancımı da belirtmek isterim. Nitekim bu kriterler kimi zaman au-
rasız migren ile episodik gerilim başağrısının (EGBA) birbirinden ayrılması
için yeterli olamamaktadır.
Paroksismal gelen, tedavisiz ya da tedavinin etkin olamaması nedeni ile
saatlerce, hatta bazen bir iki gün sürebilen, genellikle tek taraflı yerleşim gös-
teren, zonklayıcı özellikte, kişinin günlük yaşam aktivitelerini engelleyecek
derecede şiddetli ve başın hareketleri ile artan baş ağrıları migren olarak ka-
bul edilmektedir. Bu ağrılar sırasında kişinin bulantı ve kimi zaman kusması
olabilmekte, ışık ve ses gibi uyaranlardan rahatsız olduğundan çoğu zaman
loş ve sessiz bir odada uzanmayı tercih etmektedir.

40
 Migren •

Tablo 2. Uluslararas› Bafl A¤r›s› Derne¤i migren tan› kriterleri (1988)

"Auras›z Migren" Tan› Kriterleri

A. Afla¤›daki kriterlere (B-D) uygun en az 5 atak:
B. Tedavisiz / etkisiz tedavi alt›nda 4-72 saat süren bafl a¤r›s› ataklar› (15 yafl alt›nda bu sü-
re 2-48 saat olarak al›nmaktad›r).
C. Afla¤›daki özelliklerden en az ikisini tafl›yan bafl a¤r›s›:
a) Tek tarafl› yerleflim
b) Zonklay›c› özellik
c)Orta veya a¤›r fliddette, günlük yaflam aktivitelerini engelleyecek derecede a¤r›
d) Fiziksel aktiviteyle (merdiven ç›kma veya benzeri günlük rutin aktivite) art›fl gösteren
a¤r›
D. A¤r› s›ras›nda en az afla¤›dakilerden biri:
a) Bulant› ve/veya kusma
b) Fonofobi ve fotofobi
E. Afla¤›dakilerden en az biri:
a) Öykü, fiziksel ve nörolojik muayene sekonder bir bafl a¤r›s›n› düflündürtmemeli
b) Öykü ve /veya fiziksel ve/veya nörolojik muayene sekonder bir bafl a¤r›s› nedenini dü-
flündürtse bile uygun incelemelerle böyle bir olas›l›¤›n d›fllanm›fl olmas›
c) Bafla¤r›s›n›n sekonder olarak aç›klanabilece¤i bir nedenin varl›¤›na ra¤men migren ata¤›-
n›n bu nedenden önce ortaya ç›km›fl olmas› / ikisi aras›nda zamansal iliflki kurulamamas›

"Aural› Migren" Tan› Kriterleri

A & B. Afla¤›dakilerden en az 3 kritere uyan, 2 veya daha fazla "migren" ata¤›:
1. Kortikal ve/veya beyin sap› disfonksiyonu gösteren, bir veya daha fazla geri dönüflümlü
aura semptomu
2. Aura semptomlar›ndan bir tanesinin 4 dakikadan uzun sürede geliflmesi veya birbirini iz-
leyen 2 veya daha fazla semptom olmas›
3. Hiçbir aura semptomunun 60 dk’dan uzun sürmemesi ve birden fazla semptom varsa bu
sürenin oranl› olarak artmas›
4. Auradan sonra bafl a¤r›s›n›n bafllamas›na kadar geçen sürenin 60 dakikay› geçmemesi
C. Auras›z migren için kabul edilen "E" tan› kriterleri ile uyumlu ay›r›c› tan›

Yukarıda sayılan bu özelliklerin hepsi başağrısı tanımlayan bir kişide var-

sa migren tanısına varmak zor olmayacaktır. Ancak gerçekte başı ağrıyan ki-
şilerin çoğunda "kitabi" ağrılardan sözetmek güçtür. Nitekim tek taraflı yerle-
şim, ya da bir başka deyişle başağrısının yarım olması migrenlilerin en çok üç-
te ikisinde görülürken, gerilim baş ağrılı (GBA) kişilerin yaklaşık %20’sinin de
yarım baş ağrısı tanımladıkları unutulmamalıdır. Zonklayıcı özellik her mig-
renlide ve her atakta görülmemekte, buna karşın gerilim türü baş ağrısı olan-
ların küçük de olsa bir bölümü ağrılarının zonklayıcı olduğunu belirtmekte-
dirler. Kriterlerde ağrı şiddeti migrende çok veya orta derecede, gerilim ba-
şağrısında ise hafif veya orta şiddette olarak belirtilmektedir. Her migren ata-

41
• Aksel Siva

ğı aynı şiddette olmamakla birlikte, ağrının çok şiddetli olmasının migrene da-
ha özel bir durum olması ve baş hareketleri ile artışın GBA’lı kişilerde beklen-
meyeceği şeklindeki kriterlerin duyarlılığı ise daha yüksektir. Bulantı nadir ol-
mayarak GBA olan kişilerde vardır. Ancak bu kişilerde çoğu zaman anksiye-
tenin somatik semptomlarından biri olarak beliren bulantı, baş ağrısı dönemi
ile sınırlı olmayıp ağrı dışındaki dönemlerde de görülmektedir. Kusma ise
migrene daha özgün bir semptomdur. Işık ve ses duyarlılığı her iki tür baş ağ-
rısında olmakla birlikte GBA’da kişiyi rahatsız edecek boyuta ulaşmamakta-
dır. Bu tanısal özellikler göz önüne alınarak alınan iyi bir öykü belirli bir kli-
nik deneyim kazanmış hekimin çoğu zaman doğru tanıya varmasını sağlaya-
caktır.

M‹GREN ATA⁄ININ DÖNEMLER‹

Migrenden söz edildiği zaman çoğunlukla bu baş ağrısı sadece "şiddetli
ağrı boyutu" ile değerlendirilmektedir. Halbuki ağrı, migrenin sadece bir dö-
nemi olup, migreni serebral disfonksiyona bağlı olarak şekillenen ve farklı dö-
nemler içinde ortaya çıkan bir semptomlar kompleksi olarak ele almak daha
uygundur. Migren’in bu dönemlerini, ağrı öncesinde ortaya çıkan ve kişinin
duyu durumunda veya bilişsel işlevlerinde değişikliklerle şekillenen, kimi za-
manda otonom ve sistemik belirtilerin eşlik ettiği prodrom dönemi, varsa au-
ra dönemi, ardından ağrının başlaması, ağrı ve ağrının sonlanması ile şekille-
nen "ağrı" dönemi, ve son olarakda postdrom dönemi olarak sıralayabiliriz
(Tablo 3).

Tablo 3. Bir migren ata¤›n›n dönemleri

1. Prodrom dönemi
2. -varsa- Aura
3. A¤r›n›n bafllama dönemi
4. A¤r›
5. A¤r›n›n sonlanma dönemi
6. Postdrom dönemi

Migrenin bu dönemsel özelliklerini bilmek ve migrene özel tetik faktörle-

rin varlığını sorgulamak klinik olarak daha doğru bir tanıya ulaşılmasını ko-
laylaştıracaktır.

Prodrom Dönemi
Ağrıdan önceki saatler, hatta bazı kişilerde günler içinde yavaşça gelişen
bazı semptomlar prodrom dönemini oluştururlar. Bunlar genellikle psikolojik,

42
 Migren •

nörolojik ve otonom/sistemik semptomlar olup, bunların başında depressif

ruh hali, öforik davranış, artmış duyarlılık hali ve tepkisellik, durgunluk/do-
nukluk, konsantrasyon ve dikkat azalması, düşüncede yavaşlama, kelime bul-
ma güçlülüğü, konuşurken takılma gibi nöro-psikolojik değişiklikler gelmek-
tedir. Öte yandan fotofonofobi, hiperosmi gibi artmış beyin duyarlılığı ile
uyumlu nörolojik semptomlar, iştah değişiklikleri, halsizlik, sık idrara gitme,
ve diğer sistemik belirtiler de prodrom belirtileri arasında sayılabilirler (Tablo
4). Bu dönemde migrenlilerin bir bölümünde ense sertliğini düşündürtebile-
cek derecede boynun fleksiyon hareketinde kısmi bir dirençle karşılaşılabilir.
İyi bir sorgulama yapıldığı zaman migrenlilerin yaklaşık %50-60’ında prod-
rom semptomlarının bir veya daha fazlası ile karşılaşıldığı görülecektir.

Tablo 4. Migren prodrom döneminde karfl›lafl›labilecek bafll›ca semptomlar*

Nöro-psikolojik sempomlar
• Afl›r› duyarl›l›k-tepkisellik, depressif duygu durumu
• Öfori, nadiren hiperaktive
• Durgunluk/donukluk, konsantrasyon ve dikkatte azalma, düflüncede yavafllama
• Kelime bulma güçlü¤ü, konuflurken tak›lma
• Artm›fl ›fl›k-ses-koku duyarl›l›¤›
• Esneme, uyuma iste¤i

Sistemik / Otonom semptomlar

• Ense sertli¤i
• Halsizlik
• Açl›k, tatl› yeme iste¤i, ifltah art›fl› veya ifltahs›zl›k
• Afl›r› su içme, vucutta su tutulmas›, s›k idrara ç›kma
• Kar›nda flifllik hissi, kab›zl›k veya ishal hali
* Silberstein SD, Saper JR, Freita GF. Migraine: Diagnosis and Treatment. In: Silberstein SD, Lipton BR, Da-
lessio DJ. (eds): Wolff’s Headache and other head pain, Seventh Edition, Oxford University Press, 2001; pp:
121- 237’den de¤ifltirilerek.

Prodrom dönemi semptomların anatomik karşılığının, frontal loblar, hipo-

talamus, serebral hemisferler ve santral noradrenerjik sistemler-locus ceruleus
olduğu görülecektir. Böylece bir migren atağının genellikle beynin birçok bö-
lümünün etkilendiği "nörojenik" bir "başlangıç dönemi" ile ortaya çıktığını ka-
bul etmek yanlış olmayacaktır.

Aura Dönemi
Aura dönemi, auralı migreni ve baş ağrısız aurası olan kişilerde görülmek-
tedir. Ancak auralı migreni olanların her atağının auralı olması koşulu yoktur.

43
• Aksel Siva

Bir başka deyişle migrenli bir kişide hem auralı, hem aurasız, hem de baş ağ-
rısız aura ataklarının bir arada görülebilmesi olasıdır. Aura dönemi genellikle
–varsa- prodrom döneminin ardından ve ağrı döneminin öncesinde ortaya
çıkmaktadır. Bununla birlikte bazı ataklarda, veya bazı kişilerde ağrı dönemi
içinde yer aldığı da bilinmektedir.
Aura döneminde kortikal veya beyin sapı disfonksiyonu ile uyumlu semp-
tomlar ortaya çıkmaktadır. Aura semptomları çoğunlukla 5-20 dakika içinde
gelişmekte ve genellikle süre 60 dakikayı geçmemektedir. Birden fazla aura
semptomunun varlığında bu süre uzayabilmektedir. Tipik aura semptomları
arasında homonim görsel bozukluklar, tek taraflı uyuşma veya karıncalanma-
larla şekillenen somatosensoriyel semptomlar, tek taraflı pareziler ve kelime
bulma güçlüğü veya afaziyi andıran konuşma bozuklukları gelmektedir. Bun-
ların dışında baş dönmesi ve nadir olmakla birlikte işitsel veya koku hallusi-
nasyonları da aura semptomları arasında sayılabilir.
Görsel semptomlar çoğunlukla hemianopik özellikte olup, pozitif ve nega-
tif semptomlar olarak değerlendirilmektedirler. Pozitif semptomlar, yanıp sö-
nen ışık parlamaları şeklinde olan ve basit tip olarak kabul edilen "photopsia"
(fotopsi) ya da şekilsel özellikler taşıyan ve "scintillating scotoma" (takopsiya
veya fortifikasyon spektrumu) olarak adlandırılan komplike tipte görsel hal-
lüsinasyonlar şeklinde ayrılmaktadır. Bu son şekilde bir yarımay üzerinde di-
zili izlenimi veren tırtıllı kenarlar veya zigzag/kırık çizgiler şeklinde gözüken
halüsinasyonlar genelde görme alanının ortasından başlayarak kenara doğru
ilerlemektedirler. Negatif semptomlar ise görme alanının hemianopik olarak
etkilendiği bir görme bulanıklığı şeklindedir. Hastalar bazen bu semptomu
"gözümün önünde tül perde varmış gibi" ya da "buzlu cam arkasından bakı-
yormuş gibi" diye tanımlamaktadırlar. Bu semptomun çoğu zaman homonim
hemianopik bir özellik taşıması nedeniyle hastaların bir kısmı hemianopik ku-
surun oluştuğu taraftaki gözle görmediklerini sanarak, görsel kusuru tek gö-
ze ait gibi belirmektedirler. Öte yandan altitüdinal tipte görme kusurları ile de
karşılaşılabilmektedir. Çocuklarda karşılaşılan görsel semptomlar arasında
metamorfopsi, mikropsi, makropsi şeklinde görsel algılama kusurları, hatta
şekilli karmaşık olanlara da rastlanılmaktadır.
Görsel aura semptomlarının oksipital lob-görme korteksinin disfonksiyo-
nu sonucu geliştiği ve migren atakları sırasında ortaya çıktğı kabul edilen se-
rebral yayılan depresyonun başlangıç dönemi ile uyumlu olduğu düşünül-
mektedir. Diğer aura semptomlarının gelişmesi de ilgili kortikal yapıların ben-
zer şekilde etkilenmesi ile açıklanmaktadır.
Somatosensoriyel aura genellikle bir el-kol ve aynı yüz ve dil yarımında
gelişen uyuşukluk, karıncalanma vaya iğnelenme hissi şeklinde ortaya çık-
maktadır. "Digitolingual" veya "cheiro-oral" parestezi olarak adlandırılan tipik

44
 Migren •

somatosensoryel aurada tek taraflı olarak kişinin el parmaklarından başlayıp

kola doğru yayılan ve çoğu zaman aynı tarafta burun ve ağız çevresini etkile-
yen uyuşukluk veya karıncalanma hissi ortaya çıkmaktadır. Bu parestetik ya-
yılım genelde 10 – 30 dakika içinde yavaşça olmakta, bu özelliği ile epileptik
bir fenomenden ayrılırken, düzelmenin ilk tutulan bölgeden başlaması ile de -
ilk tutulan yerin son olarak düzeldiği- iskemik bir ataktan ayrılabilmektedir.
Kişi aura döneminde uyuşukluğun yoğunluğu nedeni ile kolunu ağır hisset-
mekte ve güçsüz sanabilmektedir. Ancak muayene bir güç kaybı göstermeye-
cektir. Bu kişilerin bazılarında aura dönemi içinde konuşma güçlüğü, bir bö-
lümünde de parestezilerin öncesinde veya sonrasında görsel aura ile de karşı-
laşılabilmektedir. Genelde daha önce benzer atakların varlığı ve her birinin ar-
dından tipik migren ağrısının gelmesi, kişinin genç oluşu ve çoğu zaman aile-
sel migren yükünün yoğunluğu tanı açısından sorun oluşturmamaktadır. Bu-
nunla birlikte bu kişilerin bir kez olsun bir nörolojik görüntüleme yöntemi ile
incelenmelerinin yanlış olmayacağını düşünmekteyim.
Aural› migrenin alt gruplar›: Auranın 60 dakikayı aştığı, ancak bu sürenin
bir haftayı geçmediği, nörolojik görüntüleme yöntemlerinin normal bulundu-
ğu ve kalıcı herhangi bir nörolojik bulgunun gelişmediği migren ataklarına
"Uzamış Auralı Migren" adı verilmektedir. Aura semptom ve belirtilerinin bir
haftayı aştığı veya nörolojik bir bulgu gelişmese dahi görüntülemede semp-
tomlarla uyumlu bir veya daha fazla iskemik özellikte lezyonla karşılaşılması
halinde "migrenöz infarkt" veya "komplike migren" den söz edilmektedir.
Aura’nın, her iki görme alanını da tutan görsel semptomlar, dizartri, dip-
lopi, vertigo, tinnitus, işitmede azalma, ataksi, iki taraflı paresteziler veya bi-
linç bulanıklığı semptomlarından iki veya daha fazlasını içerdiği migren tipi-
ne "baziler migren" adı verilmektedir. Auranın bütünüyle geliştiği sürenin 5
dakikanın altında olduğu, ardından tipik migren ağrısının ortaya çıktığı ve
tromboembolik geçici iskemik atak veya diğer intrakraniyal nedenlerin ileri
incelemelerle dışlandığı migren atakları "Aurası Akut Gelişmiş Migren" olarak
sınıflandırılmaktadır. Baş ağrısının eşlik etmediği auralı migren atakları ise
"Baş Ağrısız Migren Aurası" olarak kabul edilmektedir.
IHS 1988 sınıflaması "ailesel hemiplejik migreni" auralı migrenler arasında
kabul etmektedir. Ancak günümüzde bu hastalıkla ilgili önemli genetik geliş-
melerin ışığında, birçok semptomu arasında sadece "migrenöz ağrı" yı öne çı-
kartarak bu artık özelleşmiş olan klinik antiteyi, hala auralı migrenin bir subg-
rubu olarak almanın ne kadar doğru olduğu tartışmaya açıktır.

A¤r› Dönemi
Bu dönemi kendi içinde; (a) Ağrının başlama dönemi, (b) Ağrı dönemi, ve
(c) Ağrının sonlanma dönemi olarak üç bölümde incelemek doğru olacaktır.

45
• Aksel Siva

a. A¤r›n›n Bafllama Dönemi

Genelde hastaların belirttiği: "ensede, baş arkasında, başın bir tarafında ya-
vaş başlayan bir ağrı/ağırlık/rahatsızlık hissi" ile şekillenir. Çoğu zaman
zonklama başlamamıştır, ağrı belli belirsizdir ve lokalizasyon net değildir.
Migrenli, bu sırada her zaman tipik migren ağrısının başlayacağından emin
olmayabilir. Süresi genellikle yarım ile iki saat arasındadır ve atak tedavisi için
en uygun zamandır. Bu dönemde olasılıkla ağrı eşiği düşmekte ve nöro-vas-
küler değişiklikler gelişmektedir.

b. A¤r› Dönemi
Şiddetli, çoğu zaman zonklayıcı veya korkunç bir basınç olarak tanımla-
nan, saatler, bazen 1-2 gün sürebilen dönemdir. Genellikle ağrının günlük ya-
şamı engelleyecek boyutta şiddetlenmesi her atak için söz konusu olmadığı gi-
bi, ağrı bir atak boyunca baştan sona aynı da kalmamaktadır. Kimi zaman bir-
kaç saat dayanılmayacak derecede şiddetli olmakta, sonra kısmi bir hafifleme
gösterebilmekte ya da dalgalanmalarla sürebilmektedir. Migren için tipik ola-
rak kabul edilen ağrının bir baş yarımında görülmesi, migrenlilerin üçte ikisi
için geçerlidir. Bazen ağrı bilateral başlamakta bir süre sonra bir baş ve/veya
yüz yarımında yoğunlaşabilmekte, bazen yarım başlayıp sonradan bilateral
özellik kazanabilmekte ya da aynı atakta bir yarımdan diğer yarıma geçebil-
mektedir. Enseden başlayan ve tüm başa yayılan bir ağrı öyküsü migrenliler-
de nadir değildir. Buna karşılık migrenlilerin yaklaşık %20’sinde ağrı hep ay-
nı baş yarımında görülmektedir ("tek tarafa kitlenmiş ağrı!"). Bu son durumda
kimi zaman ipsilateral bir arteriovenöz malformasyonun varlığı ya da altta
başka bir patolojinin bulunabileceği kuşkusu ile gereksiz ileri inceleme yön-
temlerine baş vurulabilmektedir. Ancak ağrı yakın zamanda ortaya çıkmışsa
ve her seferinde beraberinde aura veya geçici de olsa nörolojik bir defisit orta-
ya çıkıyorsa, nörolojik bir görüntüleme yöntemine başvurulması gerekecektir.
Ağrı döneminde ağrıya eşlik eden başlıca belirtiler bulantı, kusma, anorek-
si, fotofobi ve fonofobidir. Bazı migrenlilerde bulantı veya diğer semptomlar
kişiyi ağrıdan daha çok rahatsız edebilmektedir. Bu nedenle ve ayrıca yatar ve
hareketsiz durumda ağrı göreceli hafiflediğinden çoğu migrenli sessiz ve loş
bir odaya çekilip yatmayı yeğlerler.
Nöro-inflamasyonun belirgin olduğu ve vasküler dilatasyonla şekillenen
vasküler komponentin ön plana çıktığının kabul edildiği bu dönemde migren
için tipik olarak kabul edilen bir diğer özellik ağrının zonklayıcı olmasıdır. Bu-
nunla birlikte zonklayıcı özellik migrenlilerin yarıya yakın bölümünde görül-
memektedir. Kafada şiddetli bir basınç hissi veya künt bir ağrı bazen tek başı-
na ya da zonklayıcı ağrı yanında tanımlanmaktadır. Öte yandan migren atağı
sırasında "buz batması ağrısı" olarak adlandırılan başa iğne saplanması şeklin-
deki ağrılarla da karşılaşılabilmektedir.

46
 Migren •

c. A¤r›n›n Sonlanma Dönemi

Ağrının giderek hafiflediği ve şekil değiştirdiği-zonklayıcı şiddetli ağrının
hafifleyerek yerini künt bir ağrıya bıraktığı; hastanın uyumaya başladığı dö-
nemdir.

A¤r› Sonras› -Postdrom- Dönemi

Migrenlinin yorgunluk, bitkinlik, bezginlik hissettiği, giderek atağın yükü-
nün kaybolduğu ve yerini bir rahatlama hissine bıraktığı dönemdir. Bu dö-
nemde iştahsızlık, giderek yerini acıkma hissine bırakmakta, bazılarında tatlı
yeme isteği belirmekte, kişi sık idrara çıkma gereği duymaktadır. Bu dönem
genellikle kişinin "kendini iyi hissettiği" bir dönemdir.
Bu özelliklerin birinin veya birkaçının gözlenmesi hastanın "baş ağrısı" ta-
nısının migren olduğunu kolaylaştıracaktır.

M‹GREN ATAKLARININ ORTAYA ÇIKIfiINI KOLAYLAfiTIRAN ETKENLER

Migren özelliklerinden bir diğeri de atağın ortaya çıkışı ile ilişkili gösterilen
"Tetik Faktörler"in varlığıdır. Bu faktörlerin aurasız migrende %90; auralı mig-
rende %60 oranında oldukları kaydedilmektedir. Bunların başında stress, açlık,
öğün atlama, uyku düzenindeki sapmalar, ağır kokular, bazı yiyecek ve özel-
likle alkollü içecekler, hava değişimi-lodos, ve menstruasyon sayılsa da, bu te-
tik faktörlerin tüm migrenliler için geçerli olduğu yanılgısına düşülmemelidir.
Nitekim besinlerin bazı atakları tetikleyebilecekleri sıklıkla konuşulmakla bir-
likte bu etken migrenlilerin sadece küçük bir bölümü için geçerlidir, üstelik bu
besinler de kişiden kişiye farklılık göstermektedir. Migren ataklarının ortaya çı-
kışını kolaylaştıran etkenler arasında "çikolata" sıklıkla sayılmaktadır. Ancak
yukarıda da değinildiği gibi migrenlilerin bir bölümünde prodrom sırasında
tatlı yeme gereksinimi ortaya çıkmakta ve genellikle en kolay ulaşılan oldu-
ğundan çikolata yenmekte, kısa bir süre sonrada başağrısı başlayınca ataktan
çikolata sorumlu tutulmaktadır. Halbuki çoğu zaman bu dönemde "migrenin
atak süreci" başlamış olmakta, ve bu ardısıra düzen içinde doğal olarak çikola-
ta yense de yenmese de ağrı bir süre sonra ortaya çıkmaktadır.
Menstruasyon dönemi ile ilişkili östrojen düzeyindeki değişimler ve östro-
jen ile ilişkili durumlar (örneğin; gebelik, doğum kontrol hapı kullanımı, post-
menapozal hormon tedavileri), duyarlı kadınlarda migren ataklarını tetikleye-
bilirler. Ancak mens dönemi ile ilgili tüm ağrılar "migren" olmayabilir.
Migren ataklarının ortaya çıkışını kolaylaştıran etkenlerin iyice sorgulanıp
öğrenilmesinin tedavi açısından önemli değeri vardır. Bunların arasında önle-
nebilir olanların tanınıp hastanın bunlardan kaçınmasının sağlanması bile
atak sayısında kayda değer düşmeler sağlayabilir.
Episodik gerilim baş ağrısında da tetik faktörlerle karşılaşılabilir, ancak
bunlar stres ve diğer emosyonel etkenler ve menstruasyon ile sınırlıdır.

47
• Aksel Siva

M‹GREN PATOGENEZ‹
Değişik baş ağrılarının tanımlanmalarına ait yazılı belgelerin M.Ö. birkaç
bin yıl öncesine dek uzanmasına karşın, başın bir yarımını etkileyen ve sıklık-
la görsel ve gastrointestinal semptomlarla ilişkili yarım başağrılarını, yani
"migreni" ilk tanımlayan kişinin M.S. ikinci yüzyılda yaşamış olan Kapadok-
yalı Aretaeus olduğu kabul edilmektedir. Binaltıyüzlü yıllarda Thomas Willis
migren baş ağrılarının ortaya çıkışında vasküler etkenlerin varlığına değinmiş
ve ondan sonra geliştirilen benzer ya da karşıt görüşler sonucu yakın zamana
dek migrenin öncelikle vasküler veya nörojenik kökenli olabileceği tartışması
süregelmiştir. Günümüzde migrenin nörojenik kökenli olduğu, atakların orta-
ya çıkışının beynin aşırı duyarlılığı (kortikal hipereksitabilite) veya bir başka
deyişle uyarılma eşiğinde düşme ile ilişkili olabileceği ve olasılıkla beyinsa-
pındaki bazı yapıların atak sürecini başlattığı öne sürülmektedir. Merkezi si-
nir sisteminde paroksismal olarak ortaya çıkan bu duyarlılığın genetik köken-
li olduğu ve bir kanalopati ile açıklanabileceği yönünde yoğunlaşan güncel gö-
rüşler vardır.
Auralı migrende auraya yol açtığı kabul edilen değişikliklerin baş ağrısı ile
doğrudan ilişkisi günümüzde sorgulanmaktadır. Yakın zamana kadar hakim
görüş aura ile onun ardından gelen ağrının aynı fizyopatolojik sürecin birer
parçası oldukları, ya da auranın ağrıya yol açan değişikliklere neden olması
şeklinde idi. Ancak "auralı migren – başağrısız aura – aurasız migren" üçleme-
sine baktığımızda ve yapılan çeşitli çalışmalara dayanarak, "aura" ve "ağrı"nın
farklı mekanizmalar sonucu geliştikleri ve kimi zaman bir arada görülebilen
artmış beyin duyarlılığına verilen farklı yanıtlar oluduklarını söylemek yanlış
olmayacaktır. Migrenli hastaların kayda değer bir bölümünde varolan prod-
rom dönemi ve ağrı sırasında eşlik eden diğer semptomlarıda göz önüne aldı-
ğımızda, migren dönemlerinin ve semptom kompleksinin beyindeki artmış
duyarlılığa değişik bölgelerden ve farklı şekillerde alınan yanıtlar oldukları da
öne sürülebilir.
Auralı migrende semptomların, karşı serebral hemisferin ilgili bölgelerin-
de arkadan öne doğru yayılan, olasılıkla önce nöronal bir hipereksitabilite ha-
li ve ardından nöronal metabolik gereksinimlerde bir azalma ile şekillenen re-
aktif bir depresyon (spreading depresyon) sonucu geliştiği düşünülmektedir.
Olasılıkla bu duruma sekonder olarak gelişen ama eşik değerlere ulaşmayan
bir iskemi (oligemi) nin varlığı beyin kan akımını gösteren çeşitli çalışmalarda
kaydedilmiş olup, süresi aura dönemini aşarak ağrı döneminin ilk birkaç sa-
atine dek uzayabilmektedir. Günümüzde aura semptomlarının klasik anlayış
olan vazokonstriksyona değil, ama birbirini izleyen nöronal eksitasyon ve
depresyon ile ilişkili olduğu görüşü böylece daha kabul görür hale gelmiştir.
Positron emisyon tomografisi ile yapılan bir çalışmada spontan gelişen bir
migren atağının ağrı döneminde cingulate korteks, görsel ve işitsel kortikal

48
 Migren •

alanlar ile beyinsapının karşı dorso-lateral bölgesinde kan akımının arttığı

gösterilmiştir. Atağın tedavisinden sonra da bir süre daha bu durumun sür-
mesi ile beyinsapındaki söz konusu aktivasyon alanının migren atağının baş-
lamasından sorumlu yapı olabileceği öne sürülerek bu bölge "migren beyinsa-
pı jeneratörü" olarak değerlendirilmiştir. Cingulate korteksteki aktivasyon
doğrudan ağrı ve emosyonel değişim ile, görsel ve işitsel kortikal alanların ak-
tivasyonu da fotofonofobi ile ilişkilendirilmiştir. Ancak bu çalışmayı doğrula-
yan yeterince çalışmanın olmaması, öte yandan bazı başka ağrılı durumlarda
da aynı beyinsapı bölgesinde aktivasyonun gözlenmesi, sözkonusu bölgenin
migrene ne kadar spesifik olduğunun sorgulanmasına yol açmıştır. Öte yan-
dan böyle bir aktivasyon eğer her migrenlide gözleniyorsa bu kez primer mi,
sekonder bir değişim mi olduğu sorusu ile karşılaşılacaktır. Bununla birlikte
beynin genel veya daha spesifik kortikal bir alandan kaynaklanan duyarlılığı
sonucu bu merkezin uyarılarak ağrıya yol açabileceği de anlamlı gözükmek-
tedir.
Locus coeruleus ve raphe çekirdekleri gibi aminerjik beyinsapı çekirdekle-
ri serebral kan akımını düzenlemekte, kortikal nöronal uyarılabilirliği etkile-
yebilmekte ve endojen ağrı kontrol mekanizmalarını kontrol etmektedirler. Bu
yapıların etkisi ile trigeminovasküler sistemin dolaylı veya doğrudan etkilen-
mesiyle de ağrının ortaya çıkabileceği bir olasılık olarak gözükmektedir. Nite-
kim ağrının bazı migrenlilerde bir baş yarımında hissedilmesi trigemino-vas-
küler yapıların tek taraflı etkilenmesi ile açıklanmaya çalışılmaktadır. Trige-
minal kontrol altında olduğu kabul edilen ekstrakraniyal ağırlıklı nörojenik
inflamasyon ve vasküler bir dilatasyonun ortaya çıkışı ile birlikte merkezi ağ-
rı iletim sistemlerinin baskılanmasında bir yetersizlik ve ağrı eşiğinde düşme
ağrının periferik ve merkezi mekanizmaları arasında kabul gören ek görüşler-
dir.
Geçici hafif hemiparezi atakları ve bunları izleyen migren tipi başağrıları
ile şekillenen familyal (ailesel) hemiplejik migren (FHM) otozomal dominant
bir hastalık olup, hastaların bazılarında serebellar bulguların hatta komanın
da geçici nörolojik klinik tablo içinde yer alabildiği geniş bir yelpazeyi oluş-
turmaktadır. Bu hastalık grubunda nöronların voltaja bağımlı P/Q tipi kalsi-
yum kanallarının a-1a subünitesini kodlayan CACNA1A genine ait farklı mu-
tasyonlar gösterilmiştir. İzole migrenin benzer şekilde bir kanalopati olabile-
ceği düşünülmüş ve bu yönde halen süregiden genetik araştırmalar başlatıl-
mıştır. Ancak sadece bazı klinik benzerliklerin bulunmasına dayanarak "mig-
ren sendromunu" genetik benzer bir temelde birleştirmeye çalışmanın ne den-
li doğru olacağı tartışmalıdır.
Özetle fizik, psikolojik ya da biyolojik stresin olasılıkla genetik yatkınlık
sonucu beyin duyarlılığı artmış kişilerde bu eşiğin aşılmasına neden olarak
migren dönemlerini başlattığı, bu arada beyinsapı mekanizmalarının aktive

49
• Aksel Siva

edilmesi ile birlikte ağrının ortaya çıktığı ve bu sürecin sonunda da giderek

eşiğin yükselmesiyle atağın sonlanacağı ileri sürülebilir.
KAYNAKLAR
1. Davidoff RA. Migraine. In Gilmann S. Neurology Med-Link. Fourth Edition 2001.
2. Ducros A, et al. The Clinical Spectrum of familial hemiplegic migraine associated with mutations in a neuranol
calcium channel. N Engl J Med 2001; 345:17-24.
3. Headache Classification Committee of the International Headache Society: Classification and diagnostic criteria
for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 1988; 8(Suppl 7):13-90.
4. Lance JW, Goadsby PJ. Mechanism and Management of Headache. Sixth Edition, Butterworth-Heinemann, Ox-
ford, 1998.
5. Saper JR. Headache. American Academy of Neurology, 54th Annual Meeting, Education program Syllabus,
Syllabi on CD-Rom, 2002; 7FC.001/138-162.
6. Silberstein SD, Lipton BR, Goadsby PJ. (eds): Headache in Clinical Practice, Isis Medical media Ltd., Oxford,
1998.
7. Silberstein SD, Lipton BR, Dalessio DJ. (eds): Wolff’s Headache and other head pain, Oxford University Press,
Seventh Edition 2001.
8. Siva A. Baş ağrısı: Dünya ve Türkiye’de görülme sıklığı, kişiye ve topluma getirdiği yük. Siva A, Kaytaz A (ed)
Başağrıları & Başdönmeleri. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Yayınları, İstanbul, No 10. 1998;
11-14.
9. Siva A, Saip S. Migren: Klinik özellikler. Erdine S (ed). Ağrı. 2000; 192-198.
10. Spierings LH. Migraine: Questions and Answers, Second Edition, Merit Publishing International, 2001.

50