Professional Documents
Culture Documents
3005AS
3005AS
Migren
Prof. Dr. Aksel Siva
M‹GREN SENDROMU
IHS’in halen geçerli olan 1988 sınıflamasına göre migren, başağrısı ile bir-
likte nörolojik veya diğer bazı belirtilerin eşlik edip etmemesine ve bunların
özelliklerine göre bazı alt gruplara ayrılmaktadır (Tablo 1). Öte yandan "mig-
ren" tipi başağrılarının eşlik etmesi nedeniyle bazılarının genetik özellikleri iyi
belirlenmiş familyal hemiplejik migren ve CADASIL (cerebral autosomal do-
minant arteriopathy with stroke like infarcts and leucoencephalopathy) gibi
birtakım sendromların migrenle ilişkilendirildiğini de görmekteyiz. Ancak
"migren" tipi başağrısının görüldüğü her durumu ve sendromu migren spekt-
rumu içinde kabul etmek ve değerlendirmenin ne kadar doğru olduğu tartış-
malıdır. Baş ağrısının, "migren" sendromunun semptomlarından sadece biri
olduğunu ve her migren atağında veya her migren tipinde görülmeyebileceği-
ni kabul edecek olursak, "migren" yelpazesinin, daha doğru bir deyişle "Mig-
ren Spektrumu"nun daha da genişlediğini görebiliriz. Nitekim başağrısız au-
ra, vertijinö migren, abdominal migren ve çocukluğun bazı periodik sendrom-
ları bu anlayışa bazı örnekler olarak sayılabilir (Tablo 1).
39
• Aksel Siva
M‹GREN TANISI
Uluslararası Baş Ağrısı Derneği’nin (IHS)1988 Baş ağrıları, Kraniyal Nev-
raljiler ve Yüz Ağrıları Sınıflaması’nda migren aurasız, auralı, ağrısız aura, of-
talmoplejik, retinal migren, çocukluğun migrenle ilişkili kabul edilen peri-
yodik sendromları, migren komplikasyonları ve diğer migrenöz bozukluklar
şeklinde sınıflandırılmaktadır. Bu sınıflandırılmada tartışılan noktalar bulun-
makla birlikte bu tartışmanın ayrıntılarına burada girilmesinin doğru olmaya-
cağını düşünmekteyim. Söz konusu sınıflanmanın 2003 yılında güncelleştirile-
rek yayınlanması beklenen yeni şeklinde bu ve diğer konularda bazı değişik-
likler beklenmektedir.
IHS aurasız ve auralı migren tanı kriterleri Tablo 2’de gösterilmiştir. An-
cak bu kriterlerin öncelikle bilimsel çalışmalarda olabildiğince benzer özellik-
te hastaların alınabilmesi için tanımlandığını anımsatalım. Klinik olarak has-
tada tanıya gidilirken bu kriterlerin önemli ölçüde yol gösterici olduklarını,
ama tanıya varırken deneyimli bir hekimin klinik izleniminin öncelikle geldi-
ğine olan inancımı da belirtmek isterim. Nitekim bu kriterler kimi zaman au-
rasız migren ile episodik gerilim başağrısının (EGBA) birbirinden ayrılması
için yeterli olamamaktadır.
Paroksismal gelen, tedavisiz ya da tedavinin etkin olamaması nedeni ile
saatlerce, hatta bazen bir iki gün sürebilen, genellikle tek taraflı yerleşim gös-
teren, zonklayıcı özellikte, kişinin günlük yaşam aktivitelerini engelleyecek
derecede şiddetli ve başın hareketleri ile artan baş ağrıları migren olarak ka-
bul edilmektedir. Bu ağrılar sırasında kişinin bulantı ve kimi zaman kusması
olabilmekte, ışık ve ses gibi uyaranlardan rahatsız olduğundan çoğu zaman
loş ve sessiz bir odada uzanmayı tercih etmektedir.
40
Migren •
41
• Aksel Siva
ğı aynı şiddette olmamakla birlikte, ağrının çok şiddetli olmasının migrene da-
ha özel bir durum olması ve baş hareketleri ile artışın GBA’lı kişilerde beklen-
meyeceği şeklindeki kriterlerin duyarlılığı ise daha yüksektir. Bulantı nadir ol-
mayarak GBA olan kişilerde vardır. Ancak bu kişilerde çoğu zaman anksiye-
tenin somatik semptomlarından biri olarak beliren bulantı, baş ağrısı dönemi
ile sınırlı olmayıp ağrı dışındaki dönemlerde de görülmektedir. Kusma ise
migrene daha özgün bir semptomdur. Işık ve ses duyarlılığı her iki tür baş ağ-
rısında olmakla birlikte GBA’da kişiyi rahatsız edecek boyuta ulaşmamakta-
dır. Bu tanısal özellikler göz önüne alınarak alınan iyi bir öykü belirli bir kli-
nik deneyim kazanmış hekimin çoğu zaman doğru tanıya varmasını sağlaya-
caktır.
1. Prodrom dönemi
2. -varsa- Aura
3. A¤r›n›n bafllama dönemi
4. A¤r›
5. A¤r›n›n sonlanma dönemi
6. Postdrom dönemi
Prodrom Dönemi
Ağrıdan önceki saatler, hatta bazı kişilerde günler içinde yavaşça gelişen
bazı semptomlar prodrom dönemini oluştururlar. Bunlar genellikle psikolojik,
42
Migren •
Nöro-psikolojik sempomlar
• Afl›r› duyarl›l›k-tepkisellik, depressif duygu durumu
• Öfori, nadiren hiperaktive
• Durgunluk/donukluk, konsantrasyon ve dikkatte azalma, düflüncede yavafllama
• Kelime bulma güçlü¤ü, konuflurken tak›lma
• Artm›fl ›fl›k-ses-koku duyarl›l›¤›
• Esneme, uyuma iste¤i
Aura Dönemi
Aura dönemi, auralı migreni ve baş ağrısız aurası olan kişilerde görülmek-
tedir. Ancak auralı migreni olanların her atağının auralı olması koşulu yoktur.
43
• Aksel Siva
Bir başka deyişle migrenli bir kişide hem auralı, hem aurasız, hem de baş ağ-
rısız aura ataklarının bir arada görülebilmesi olasıdır. Aura dönemi genellikle
–varsa- prodrom döneminin ardından ve ağrı döneminin öncesinde ortaya
çıkmaktadır. Bununla birlikte bazı ataklarda, veya bazı kişilerde ağrı dönemi
içinde yer aldığı da bilinmektedir.
Aura döneminde kortikal veya beyin sapı disfonksiyonu ile uyumlu semp-
tomlar ortaya çıkmaktadır. Aura semptomları çoğunlukla 5-20 dakika içinde
gelişmekte ve genellikle süre 60 dakikayı geçmemektedir. Birden fazla aura
semptomunun varlığında bu süre uzayabilmektedir. Tipik aura semptomları
arasında homonim görsel bozukluklar, tek taraflı uyuşma veya karıncalanma-
larla şekillenen somatosensoriyel semptomlar, tek taraflı pareziler ve kelime
bulma güçlüğü veya afaziyi andıran konuşma bozuklukları gelmektedir. Bun-
ların dışında baş dönmesi ve nadir olmakla birlikte işitsel veya koku hallusi-
nasyonları da aura semptomları arasında sayılabilir.
Görsel semptomlar çoğunlukla hemianopik özellikte olup, pozitif ve nega-
tif semptomlar olarak değerlendirilmektedirler. Pozitif semptomlar, yanıp sö-
nen ışık parlamaları şeklinde olan ve basit tip olarak kabul edilen "photopsia"
(fotopsi) ya da şekilsel özellikler taşıyan ve "scintillating scotoma" (takopsiya
veya fortifikasyon spektrumu) olarak adlandırılan komplike tipte görsel hal-
lüsinasyonlar şeklinde ayrılmaktadır. Bu son şekilde bir yarımay üzerinde di-
zili izlenimi veren tırtıllı kenarlar veya zigzag/kırık çizgiler şeklinde gözüken
halüsinasyonlar genelde görme alanının ortasından başlayarak kenara doğru
ilerlemektedirler. Negatif semptomlar ise görme alanının hemianopik olarak
etkilendiği bir görme bulanıklığı şeklindedir. Hastalar bazen bu semptomu
"gözümün önünde tül perde varmış gibi" ya da "buzlu cam arkasından bakı-
yormuş gibi" diye tanımlamaktadırlar. Bu semptomun çoğu zaman homonim
hemianopik bir özellik taşıması nedeniyle hastaların bir kısmı hemianopik ku-
surun oluştuğu taraftaki gözle görmediklerini sanarak, görsel kusuru tek gö-
ze ait gibi belirmektedirler. Öte yandan altitüdinal tipte görme kusurları ile de
karşılaşılabilmektedir. Çocuklarda karşılaşılan görsel semptomlar arasında
metamorfopsi, mikropsi, makropsi şeklinde görsel algılama kusurları, hatta
şekilli karmaşık olanlara da rastlanılmaktadır.
Görsel aura semptomlarının oksipital lob-görme korteksinin disfonksiyo-
nu sonucu geliştiği ve migren atakları sırasında ortaya çıktğı kabul edilen se-
rebral yayılan depresyonun başlangıç dönemi ile uyumlu olduğu düşünül-
mektedir. Diğer aura semptomlarının gelişmesi de ilgili kortikal yapıların ben-
zer şekilde etkilenmesi ile açıklanmaktadır.
Somatosensoriyel aura genellikle bir el-kol ve aynı yüz ve dil yarımında
gelişen uyuşukluk, karıncalanma vaya iğnelenme hissi şeklinde ortaya çık-
maktadır. "Digitolingual" veya "cheiro-oral" parestezi olarak adlandırılan tipik
44
Migren •
A¤r› Dönemi
Bu dönemi kendi içinde; (a) Ağrının başlama dönemi, (b) Ağrı dönemi, ve
(c) Ağrının sonlanma dönemi olarak üç bölümde incelemek doğru olacaktır.
45
• Aksel Siva
b. A¤r› Dönemi
Şiddetli, çoğu zaman zonklayıcı veya korkunç bir basınç olarak tanımla-
nan, saatler, bazen 1-2 gün sürebilen dönemdir. Genellikle ağrının günlük ya-
şamı engelleyecek boyutta şiddetlenmesi her atak için söz konusu olmadığı gi-
bi, ağrı bir atak boyunca baştan sona aynı da kalmamaktadır. Kimi zaman bir-
kaç saat dayanılmayacak derecede şiddetli olmakta, sonra kısmi bir hafifleme
gösterebilmekte ya da dalgalanmalarla sürebilmektedir. Migren için tipik ola-
rak kabul edilen ağrının bir baş yarımında görülmesi, migrenlilerin üçte ikisi
için geçerlidir. Bazen ağrı bilateral başlamakta bir süre sonra bir baş ve/veya
yüz yarımında yoğunlaşabilmekte, bazen yarım başlayıp sonradan bilateral
özellik kazanabilmekte ya da aynı atakta bir yarımdan diğer yarıma geçebil-
mektedir. Enseden başlayan ve tüm başa yayılan bir ağrı öyküsü migrenliler-
de nadir değildir. Buna karşılık migrenlilerin yaklaşık %20’sinde ağrı hep ay-
nı baş yarımında görülmektedir ("tek tarafa kitlenmiş ağrı!"). Bu son durumda
kimi zaman ipsilateral bir arteriovenöz malformasyonun varlığı ya da altta
başka bir patolojinin bulunabileceği kuşkusu ile gereksiz ileri inceleme yön-
temlerine baş vurulabilmektedir. Ancak ağrı yakın zamanda ortaya çıkmışsa
ve her seferinde beraberinde aura veya geçici de olsa nörolojik bir defisit orta-
ya çıkıyorsa, nörolojik bir görüntüleme yöntemine başvurulması gerekecektir.
Ağrı döneminde ağrıya eşlik eden başlıca belirtiler bulantı, kusma, anorek-
si, fotofobi ve fonofobidir. Bazı migrenlilerde bulantı veya diğer semptomlar
kişiyi ağrıdan daha çok rahatsız edebilmektedir. Bu nedenle ve ayrıca yatar ve
hareketsiz durumda ağrı göreceli hafiflediğinden çoğu migrenli sessiz ve loş
bir odaya çekilip yatmayı yeğlerler.
Nöro-inflamasyonun belirgin olduğu ve vasküler dilatasyonla şekillenen
vasküler komponentin ön plana çıktığının kabul edildiği bu dönemde migren
için tipik olarak kabul edilen bir diğer özellik ağrının zonklayıcı olmasıdır. Bu-
nunla birlikte zonklayıcı özellik migrenlilerin yarıya yakın bölümünde görül-
memektedir. Kafada şiddetli bir basınç hissi veya künt bir ağrı bazen tek başı-
na ya da zonklayıcı ağrı yanında tanımlanmaktadır. Öte yandan migren atağı
sırasında "buz batması ağrısı" olarak adlandırılan başa iğne saplanması şeklin-
deki ağrılarla da karşılaşılabilmektedir.
46
Migren •
47
• Aksel Siva
M‹GREN PATOGENEZ‹
Değişik baş ağrılarının tanımlanmalarına ait yazılı belgelerin M.Ö. birkaç
bin yıl öncesine dek uzanmasına karşın, başın bir yarımını etkileyen ve sıklık-
la görsel ve gastrointestinal semptomlarla ilişkili yarım başağrılarını, yani
"migreni" ilk tanımlayan kişinin M.S. ikinci yüzyılda yaşamış olan Kapadok-
yalı Aretaeus olduğu kabul edilmektedir. Binaltıyüzlü yıllarda Thomas Willis
migren baş ağrılarının ortaya çıkışında vasküler etkenlerin varlığına değinmiş
ve ondan sonra geliştirilen benzer ya da karşıt görüşler sonucu yakın zamana
dek migrenin öncelikle vasküler veya nörojenik kökenli olabileceği tartışması
süregelmiştir. Günümüzde migrenin nörojenik kökenli olduğu, atakların orta-
ya çıkışının beynin aşırı duyarlılığı (kortikal hipereksitabilite) veya bir başka
deyişle uyarılma eşiğinde düşme ile ilişkili olabileceği ve olasılıkla beyinsa-
pındaki bazı yapıların atak sürecini başlattığı öne sürülmektedir. Merkezi si-
nir sisteminde paroksismal olarak ortaya çıkan bu duyarlılığın genetik köken-
li olduğu ve bir kanalopati ile açıklanabileceği yönünde yoğunlaşan güncel gö-
rüşler vardır.
Auralı migrende auraya yol açtığı kabul edilen değişikliklerin baş ağrısı ile
doğrudan ilişkisi günümüzde sorgulanmaktadır. Yakın zamana kadar hakim
görüş aura ile onun ardından gelen ağrının aynı fizyopatolojik sürecin birer
parçası oldukları, ya da auranın ağrıya yol açan değişikliklere neden olması
şeklinde idi. Ancak "auralı migren – başağrısız aura – aurasız migren" üçleme-
sine baktığımızda ve yapılan çeşitli çalışmalara dayanarak, "aura" ve "ağrı"nın
farklı mekanizmalar sonucu geliştikleri ve kimi zaman bir arada görülebilen
artmış beyin duyarlılığına verilen farklı yanıtlar oluduklarını söylemek yanlış
olmayacaktır. Migrenli hastaların kayda değer bir bölümünde varolan prod-
rom dönemi ve ağrı sırasında eşlik eden diğer semptomlarıda göz önüne aldı-
ğımızda, migren dönemlerinin ve semptom kompleksinin beyindeki artmış
duyarlılığa değişik bölgelerden ve farklı şekillerde alınan yanıtlar oldukları da
öne sürülebilir.
Auralı migrende semptomların, karşı serebral hemisferin ilgili bölgelerin-
de arkadan öne doğru yayılan, olasılıkla önce nöronal bir hipereksitabilite ha-
li ve ardından nöronal metabolik gereksinimlerde bir azalma ile şekillenen re-
aktif bir depresyon (spreading depresyon) sonucu geliştiği düşünülmektedir.
Olasılıkla bu duruma sekonder olarak gelişen ama eşik değerlere ulaşmayan
bir iskemi (oligemi) nin varlığı beyin kan akımını gösteren çeşitli çalışmalarda
kaydedilmiş olup, süresi aura dönemini aşarak ağrı döneminin ilk birkaç sa-
atine dek uzayabilmektedir. Günümüzde aura semptomlarının klasik anlayış
olan vazokonstriksyona değil, ama birbirini izleyen nöronal eksitasyon ve
depresyon ile ilişkili olduğu görüşü böylece daha kabul görür hale gelmiştir.
Positron emisyon tomografisi ile yapılan bir çalışmada spontan gelişen bir
migren atağının ağrı döneminde cingulate korteks, görsel ve işitsel kortikal
48
Migren •
49
• Aksel Siva
50