Wriosek 0 prayigcie do szkoly ponadpodstawowe) —kerythotr ‘na rox sakolny 2021/2022 mmm’ MZ6 EEK D 2004 suger ae tag mane 2021 ROSE ene PeseL. ‘Seria numer paszportu / dokument todsamosel (wypeiniane gdy brak numery PESEL) 06242205290 mig Drugie imig Getel posiada) Narwisko Pawel Cimochowshi Prosze o prayecle do klasy plerwsze] szkoly ponadpodstawowe] wedtug ponizszych preferencii (oisz wybrane przez seble oddz'ty 2 maksymainia 2 zkdl w kolejosel w ake) chalatys 2g nich dosta) Pozyeia Szhola (sézia (klasa) 1 Technikum ne 8, uLPreykoszarowa 22, 18-400 Loméa 1 techaik informaty 2 Technikum a 5, ulPraykoszarowa 22, 18-400 tomda techni programs 3 Teennikum 5, ulPraykoszarowa 22, 18-400 tomda ‘techni pojazdéw samochodowych 4 Technkum Nr6, ulKopernika 16, 18-400 toma ‘TA Technik ekenomista 5 Technkum Nr, ulKopemika 16, 18-400 toma TC Technic hanclowiee 6 Technikum Nr 6, ulKopemika 16, 18-400 Roma “TR Technik eklamy 7 Teehnikum Ne 6, ulKopemika 16, 18-400 toméa “T Rach. Technik rachunkowowdc ° - ° 10 " 2 9 . 6 eCVUOUUIIU) ~~ sasseasaramm cm wz € « 0 oO NABOR 72021 geumrene mms tomea © = ‘Spolnani kryteum (TAKINIEJOOMAWIAM) Lp. Keyteium 1 Wielodziemose rodziny kandyéata NE 2 Niopeinosprawmosekandydata Ne 3 Niepetnosprawnote jednego 2 rodzictw kandydata we 4 Nepelnosprewnott obojgarodzioiw kandydata we 5 NiepetnosprawnosérodzeAsa kandyéata Nie 5 Samotne wychowywanie kandydata w odzinie we Nie 7 Objgcie kandydatapiecza zastepeza “Dia kryterum, Kia ost spaniane naloty wpleaé TAK. Dla krytrum, kre ni ost speniane nalety wplsaé NIE. Wpisanie odpowieds! ODMAWIANY omacze, 20 rodzice admawi, podania nformac). co bydea skuowale mauwglpdnicniom danego kiyerium pray obiczaniy punktow. TAK Zadwiadezonielekarie - wprzypacks Kandydta do szolyprowadz9ce karsleniozawodowe (wpiz TAK" Mb .NIE") NIE Orzuezenie ekarsie-wpraypach kandydta do odds prygolowaria wojshowogo (apie TAK” Mb NIE") NIE Pisemna 290da rodeiciw na ucz9seccaniekandydsa do ods) praygotowania woskowoge (woz TAK" hb NIE") ~zabwiadczene 0 praktyoe ) (api TAK Wb JME") TAK Mlodociany pracownik (skola branzowa Ninijazym wyrazam zgode na preetwarzanie danych osobowych zawartych we wolosku W cel przepromadzenia procedury rekrlac do szkoly, w ‘yimayatemanh nformalyesnyeh Nato w preypacs takoriceainrekrtock 2 wrypaucr payoywnyn wyrazam 2g0d9 ha prekararse teh dary hole oraz organow 2alezyceekioms otgatow Uprawnionerns do nadsori fad jodnowtkami oawalowyinw zakieie azar 2 proceser™ ‘ztalcenia | przetwarzaniefych danych przez to podmioy Preotwarzanie danych adtywat sie bedzie 2godniaz stawg ooctronio danych osebowyeh (02. U2 2019. poz. 1781) oraz rozporzadzeniem Parfamert Euopofshiogo | Rady(UE) 20%6 16792 dna 27 twain 2016 ra sprawe swabodnege przephyw takichdanych oraz uchyoria SrA Wy 99/407 We{beUUEL 2016-118.) ‘Jestom Siadomy odpowiedzalnosci kame) za zlazena falazywogo ofwiadereni | obwiadezam. 2e dane prsdiozono w nilelszym waiosku 59 {2gasne ae stan fakicarymn oraz 2obowaztle sig do niezwocznego powiadomenia dyrekira sekoty 0 sriano danych zaworvych we Wcsku Freymaje do medomota, 2 preyshguje mt prawo wgiadu do przobwarranych darych ouobowych ich poprewianiaw Sedzble wadcwe)Szko}. Smt Ts Cimochomba C QL Hhowsle' AapINFORMACJE DOTYCZACE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH. ‘Zgodniezart 13 ust 1st. 2 oraz art. 14 ust. 1 ust. 2 roxporzadztenia Parlamenty Europejskiego | Rady (UF) 2016/679 ddnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochreny oséb izycrnych w zwiqzku 2 przetwarvaniom danyeh osobowyeh | ‘swobodaym przeptywem takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dale}: .RODO")informujemy, 2: ‘Administrator danych: Administratorem Pani/Pana danych osobowych praetwarzanych w ramach procesu rekrutacji sa jednostlt wskazane na lgcie preferenc I. Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych: Dane kontaktowe 10D dostepne sq na stronie internetowe}, orazw siedzibie jednostkt wskazane) na ligcie preferencyi. Nalezy pamigtaé, ze powyzsze dane shuza wytacznic {do kontakt w sprawach zwiqzanych bezposrednio 2 przetwarzaniem danych osabowych. Inspektor ochrony danych nie posiada nie udzila informacit dotyezacych praeblegu procesu nabory, w szczegélnoge informac) 0 ofercie edukacyjne,statusle wnlosku, punktacjt kryteriach ani wynikach rekrutach. Cole i podstawy prawne praetwarzania danych: Dane - w zakesie zawartym w niniejszym formularau — beda przetwarzane w celu przeprowadzenia rekrutacji do wybranych jednostek. Podstawa praetwarvania danych est: art 6 ust. 1 lit 6) RODO w 2wigzle 2 ustava zdnia 14 grudnia 2076. Prawo ofwistowe, IV odbiorey danych osobowych: W ramach prowadzenia procesu rekrutadi dane beda udostepniane ‘wytacznie podmiotom uprawnionym. Dane moga byé udostepnione jedynie w sytuac)i, ay zwréci sig 0 to ‘uprawniony organ w ramach prowadzonego przez siebie postepowania (np. policja, prokuratura, sad). Informacje dotyczace prowadzonego postepowania rekrutacyjnego, w tym w szcregélnasel informacje o facie zakwalifkowania 1 przyjgcla kandydata beda wymieniane (2a posrednictwem systemu elektronicanego ‘splerajqcego prowadzente procesu naboru, téry dostarcza firma Centrum Superkomputerowo-Sieciowym, ul. Noskowskiego 12/14, 61-704 Poznai) pomigdzy jednostkam! wskazanymi powye) na ligcie preferenc}, ‘w celu usprawnienia procesu rekrutaci i wyeliminowania zjawiska blokowaaia mie) V. Okres przechowywania danych osobowych: Dane zgromadzone'w procesie rekrutacii bed przechowywane przez jednostke, do ktdre) kandydat zostanle prayigy nie dtv2e) iz do kovica okresu, w rym kandydat ucveszcza do te) jednostki (2godnie 2 art. 160 ust 1 ustawy Prawo oswiatowe)Jednostli, do aérych kandydat nic zostab prayjety praechowula Jego dane przez okres jednego roku, chyba ze na rozstrzygnigcie dyrektora jednostl zostala wnlesiona skarga do s3du administracyjnego | postepowanie nie zostalo zakoficzone prawomocnym wyrokiem, wéwcras dane sq. praechowywane do momen "uprawomoenienia sig wyrok VL Prawa osdb, ktdrych dane dotyeza: 1. Praystuguje Pani/Panu prawo do: '2) dostepu do treéci danych osobowych oraz sprostowania (poprawiania), w praypadie gay dane osobowe sq nieprawidiowe ub niekompletne, ')adania usunigcia danych osobowych (t2w. prawo do bycia zapomnianym), w praypadku gy: + dane nie sq juz niexbedne do celéw, dla ktérych byty zebrane lub w inny sposéb przetwarzane: + dane osobowe praetwarzane sa niezgodnie 2 prawem; + dane osobowe musza byé usunigte w celu wywiazania sie z obowigzku wynikajacego 2 pr2episbw prawa: ‘© wniesienia skargi do organu nadzorczego wlaSciwego w sprawach ochrony danych osobowych, KtSrym jest Prezes Urzedu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), 6) prawo do 2adania ograniczenia przetwarzania danych osobowych. VIL, Podanie danych zawartych w niniejszym formularau | dolgczonych dokumentach jest obowigzkowe i jest warunkiem umodliwisjacym ubieganie sig 0 prayigcie do jednostt lub umodliwiajqcym korzystanie pierwszerstwa w prayjgeiv na podstawie poszczegélnych kryteriéw naboru, co wynika 2 praepis6w Rozdziaht 6 ustawy prawo ofwiatowe, w szczegéinoéci uregulowaf art. 150 tej ustawy. Oznacza to, ze podanie danych zawartych we wniosku jest konieczne dla uczestniczeniaw procesie rekrutac) do jednost,natomiast podanie (wtym dolaczenie stosownych dokumentSw) danych potwierdzajacych speinianle poszczegélaych leyteriéw lerwszedstwa w rekrutag} jest Konieczne, aby méc korzystaéztych kryteriow. VIII, inne informacje: W trakcie prectwarzania danych na potrzeby procesu rekrutacii nie dochodzi do zautomatyzowanego podejmowania decyzi ani do proflowania, o ktérych mowa w art. 22 ust. 11 4 RODO. (Oznacza to, 4 dadne decyzje dotyczace prayjecia do jednostidnle zapadajg automatycznie oraz, 2e nie buduje sig 2adnyeh profil kandydat6w. Dane nie beda przekazywane do pafistwa trzeciego. ae Chmockoula LE Mush, Leceutf ‘odpis matki/ojea /opiekundw prawaychFONCTION ~~ scm wz oe ex 0 OW NABOR 262% famsredon ett ce tomza & PESEL 062422052090 ‘Seria | numer paszportu / dokumenty totsemose!(wypelniane gdy Brak numer PESEL) mie Drugle li Geto postada) Nazwisko . Pawel Ccimachowski Telefon kontaktowy Email 1302764 pawelcmachowsil2206@02.p1 Data urodrania 22-04-2006 ica Nedomu —— Nrlokatu Matanowo 18 Misjscowose od pocrtowy Poczta Marianowo 18-424 Patna Wojewédztwo Powiat Genin PODLASKIE tomia tomea, Nazwa szkoly podstawows} Misiscomoté Inna jodnostka eéwiatowa, Wojowodztwo Powiat ‘Gmina mig ime eystyna Eoword Nazwisko Naxwisko Cimochowska ‘Cimachowetd ‘Tolofon kontaktowy - jetell posiade ‘Telefon kontaktowy - Jezel! poslads 50297936 sizae3e18 smal - Jezel posiada * E-mail -Jetel posiada fie posiadam Ee064@intora ph ties Nedomu Nr tokatu Utica Nedomu —Nrlokala Miojecowose Micjscowose, Kod pocstowy Pocrta Kod pocstowy Pocsta + Roti -nalety przez to rozumiee tokto prawnogo oplokuna dalecka oraz os0be (podmiol) sprawl ploezp 20819p¢28 Ned deckiom, Wpraypadk braku alelonwadresu poctlyeleNroniczno|ralogy wols “ie postedan”