Lee aE rs Tipo de Pago: Abono en cuenta Abono en cuenta Recibe el abono de solicitudes de coberturas por siniestros de Vida directamente en tu cuenta bancaria completando los campos que se encuentran a continuacién. El abono aplicara solo a los beneficiarios de la poliza. EI ntimero de cuenta debe ser utilizado para transferencia a través del mismo banco (no registrar cuentas interbancarias), de acuerdo con los siguientes formatos: Banco Continental (la cuenta corriente o de ahorro debe tener 20 digitos), Banco de Crédito (la cuenta corriente debe tener 13 digitos y la de ahorro 14 digitos), Scotiabank (la cuenta corriente o de ahorros debe tener 10 digitos), Interbank (Ia cuenta Corriente o de ahorros debe tener 13 digitos). DATOS DE LA CUENTA BANCARIA DEL ASEGURADO / BENEFICIARIO 4. Nombre y apetiidos ANOM9 (AYU D Bro Avools BANCOS: CONTINENTAL | CREDITO (BCP) SCOTIABANK INTERBANK TIPO DE CUENTA AHOpaDS: (CUENTA CORRIENTE CUENTA MAESTRA wecventa 9 O14 [A ]0/2 OR IGly 02/00/26/60 88 WONEOA —SOT§S.-—«DOLARES EMAL CELULAR 2- Nombre y apellidos _ BANCOS CONTINENTAL CREDITO (BCP) ‘SCOTIABANK INTERBANK TnP0 DE CUENTA siornos CUENTA coRRIENTE CUENTA MAESTRA weventa TPT PE TT PITTI MONEDA SOLES_-—DOLARES EMAIL CELULAR 3- Nombre y apellidos _ Bancos CONTINENTAL GREDITOYECP)—SCOTIABANK. INTERBANK TIPO DE CUENTA AHORROS CUENTA CORRIENTE CUENTA MAESTRA N° CUENTA PELL TI I ] MONEDA SOLES (DOLARES = EMAIL 4- Nombre y apellidos _ BANCOS —_CONTINENTAL_——_-CREDITO(BCP) SCOTIABANK INTERBANK TIPO DE CUENTA AHORROS CUENTA CORRIENTE CUENTA MAESTRA N° CUENTA | TI TTI Tit Lil CELULAR MONEDA © SOLES“ DOLARES— EMAIL.Smi9u9 Us Me SineMEtsaTIb Gb 201 2 olos syssilge onede 13 noior up goqmso 20) obustebyrios siimonsd ilég 81 9b eonsisitened of} ounsd omaimn teh esvaxt sionexetensy Bteg obssiling w92 od: IatneniinoD ate :2oiane: 2einciuyiz 20! foo cbwase eb jesrsonet rein essnaus 1eilzige: sineitics sineuo af) ojibax) sb oonsd {aatigid OS isaat etiob oviorle ob o sinainos sinaus s: sonods 9b 2 sinaition seraiio a!) dnsdaivs® (zotipia St oneds ab si y eotigib CP yenst adobe (eotigib Ef rene) slab 2o-0de ab o atneinoo siriaus ai} nedveint (aotigih OF ines edeb Sinsus sb orsmiin 12 OAIDISHES \ GGAAUOSSA ING AIRAQNAE ATHAUD A 30 207A | ccs Ahy Su yAy Creed g. ss yaudmow -t AAAS BOOMS saw ArAaue aa 09 AnieauD 80 cr Gai Biic yes iad Soe Mow 4 - sob lsuy y nicrip -& a Dees esate apreaam asvaus Bie ACD bh 08 ae) . aac 10% £50 a ; et 652990 fe tet aTHast at Zoe 2 e0nKORA Wwaiggaoss | ATAU; - Wd 2SRAOU aC Adon gerdnow 2 sommes Teer ATH sons yMBUD Bd 08) ATHBUD “HtSINIESTRO DE VIDA — Solicitud de Siniestro IMPORTANTE: El siniestro sera atendido unicamente con evidencia del cumplimiento total de los requisitos indicados en el checklist. Asimismo, la Cia. de Seguros podria solicitar documentos adicionales para el analisis respectivo. i en ee mu cree CR i Le Cele eed Cu uu Lo ~ bd rom | Firma de Asegurado / Beneficiario /Contratante/ Solicitante Fecha yo/ )/ / 2024er Stewesiqnus (ay nonehiva neo > Snbog so7ug6E.8b si) stVIS IIIS By SAN NANA NS. AAA [REGISTRO NACIONAL DE IDENTIFICACION ¥ ESTADO CIVIL ACTA DE DEFUNCION PECHANORA DE FALLECIMIENTO 7 DH OCTUNRE DE 31/19: vocatipaD uw {ENTE Pino 140119000 LwcaR DE OCURRENCIA DOMICIO FUSDO S48 MANUEL -PASKELOS MANANTILES AZ FATED ant seasos fpmetetot fone crm tae EZ oN esas Trstozer asap NS NA Oe Rabubs Wirt "2000864622 0S, WG, ~ Th:INYNYNYNYNYNYNYNYS sw N oe SONI OER, NA IBSWO ae 2000620522 mail nensisnses rm INED SS CERTIFICADO DE DEFUNCION GENERAL El que suscribe cortiica: ‘SOLO CONSTATAR LA DEFUNCION, C.tDENTIFICACION DEL FALLECIDO J 14 Condicion de ldentifcacién: PERSONA IDENTIFICADA 1.2 Documento de Identdad: DDNILE 4567091 1.3 Prenombres: [MOISES FERNANDO. 14 Primer Apa do: RAMOS 4.5 Segundo Apel ANGULO MASCULINO 1.7 Edad: 65 ANOS Aprox, 1.8 Naconalidad: PERUANA. (Gatos bet FALLECIMENTO 23h oct Pile a SA sugars “Aemtile td ttcnene: coer we (Ca daTos DEL PERSONAL DE LA SALUD QUE CERTIFICALA DEFUNGION ] {deen Se iste ver 2st cate 2pm oo event ttt serrate vx racy can ness 7 F = 20574. INFORME ESTADISTICO DE DEFUNGION GENERAL ‘4. IDENTIFICAGION DEL FALLECIDO. MOISES FERNANDO, RAMOS ANGULO MESTIZ0 DDNULE 456557091 MASCULINO: 45 Edad: 65.4805 [Zoatos bet FALLECMAENTO ] ‘4 Lugar: DOMICILIO FUNDO SAN MANUEL -PASAJE LOS MANANTIALES MZ A -LOTE TS"AMERICA/ PERU /LIMA LIMA /PUENTE PIEDRA 5.2 Fecha: onino20n 5.3 Hora: 9s00 ([6.DATOS DE LA PERSONA QUE CERTIFICA LA DEFUNCION ] 16.1 Documento de identidad NILE 21449238 6.2 Nombres y Apeidos: VICTOR WILMER, CASTILLA HUAPAYA, 8.3N* de registro del coleglo profesional: 028674 8.4 Profesién: — MEDICO 6.5 El que certiica dectara: SOLO CONSTATAR LA DEFUNCION IMM Tar ie MEDICO -cIRUJANO CMe, zsrea) Me. ner 2000620522 ([ geausa be LA DEFUNCION. 7. Enfermedad o estado patolégico que produjo la muerte directamente (a) Intervalo “CIE-X(a): = FALLA MULTIORGANICA 7.2 Causes Antacadentes: Estados morbosos, qua produjaron la causa consignada aria, Intorvalo ‘ancionandose en ulitme lugar ta cauea bacica CHEK (b);-PROGRESION DE LA ENFERMEDAD CHEK c): -cARCINOMATOSIS = CIE-X (4): ~CANCER DE FULMON AVANZADO 7380 realzé necropsla__ NO SE REALIZO NECROPSIA INSTRUCCIONES GENERALES 1. EL responsable dela Cerifcacon de a Defuncidadebersveifica los datot dela secibn IDENTIFICACION DEL DIFUNTO coa| {ocumonts de Wentfeacin ofiiats documento probaroe Acimisn, el responsable dela Cetiacin de a Defuncin debe epsua sus datos deidentieacén en lt secions doominaas ‘DATOS DEL PROFESIONAL QUE CERTIFICA LA BEFUNCION, simsno, deb consinar se MPRESION DACTILAR (nae fre) en os rectndres pres par ell, Is. En caso de MUERTE VIOLENTA O CAUSA EXTERNA, » MUERTE DE MUJERES ASOCIADA A GESTACION, PARTO Y PUEPERIO, debe eystarse cto paso 2 FALLECIMIENTO: DATOS DEL FALLECIMIENTO del stems Jt. Est terminantementeprotibido que el responsable de a Ceca del Defucia erie ls defuncis de los familiares directs o petonas qu etn a su dependenca 'PARO CARDIACO NO ES UNA CAUSA BASICA DE MUERTECERTIFICADO DE INSCRIPCION Souicrrup n° 2714752 ‘Se catia que ala fecha, obra ono Regt Unica de Weriicaion de as Personas Nats, Ss insctipion sigente Dont n= = 45657001 TITULAR ; RAMOS ANGULO, MOISES FERNANDO Focha Necmionio —: 2307/1986 stare 180m, Sexo MASCULINO Geto nstuecion_SECUNDARIA-TER ARO Estas cit SOLTERO (Obc Sustenlo ACTA NACIMIENTO ORDINARIAN* 13901 Fens necipson 1804/2007 Gre Votniin 000243 Unipce Domicilo —-LUMLINLIMA Domo RICA 970 INT 59 CERCADO Focha CadusdadONI_:NO CADUCA Fecha oe Reston vo de Restcsén = KINGUNA SOLICITANTE: Sa: RAMOS ANGULO, MOISES FERNANDO rene aren i eit oa pave ster Sete —_[nersna eens Pie feet Emig pa jue DN ass 7001_ Fecha de Emision. _[onaaaai 050057 AdOka £8