HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA DEL NIRO- Esso ‘SISTEMICO _ CARIES: ANAMNESIS FILIAGION: Nombre: .Cavs\os... Redsresoen.... Misamdie . Apetativer Edad: |O.oS.e8 Sexo: .TLascs\avi.c..... Domicitio: Ay... Eg: sc he... Teléfono: HSZMNZN... Colegio: .... Guodel ume. steer Grado: N® de hermanos: ..... ‘Orden que occupa: ...25':..\, 1 Informante: ....) NOSE. Nombre det padre: .G.\sasban... mane. Lugar de Nac.: Mecmse\..Mre Xo. calls as MOTIVO DE LA CONSULTA Acie. Gh. Aen stae....PAES,. KBR ARAK.AMANS sg. nhegcen : .. Qaansimis.... Conmele ANTECEDENTES FAMILIARES. 1. Salud del padre: Buena |) Regular |) 2. Salud bucal del padre: Buens 7) Regular 3. Salud de la madre: Buena 7) Regular 4. Salud bucal de a madre: Buena || Regular ~ 5. Salud bucal de los hermanos: Buena || Regular | 6 LVisitan con frecuencia al edontélogo? ll ANTECEDENTES PERSONALES HISTORIA MEDICA PRE Y TRANS NATAL ‘A. De la aestacion: éTuvo complicaciones?- No cual... “Tuvo alguna enfermedad durante ol embarazo? GD no cust ..eamassien a : . Data lactancta: “Tome alyon mecicamento durante este periods? come = GD) wo comer Serene. Sire eCusnto Tiempo? SAAS. Duracién dol embarazo . iesteneee (a 2Cuanto Tiempo? B. DelParto: ZLe puso azicar al biberén? = Si_ No. Tipe del Parto: Natural eCuantas cucharaditas? .HISTORIA MEDICA POSTNATAL D. Dota salud det nino: {Como ha sido ta salud de su hijo? ag Reoviat Qu enfermedades ha padecido? 1 RENIN. SENS LE bajo tratamiento médica? si (Ne) {Aigin medicamento le ha producide alergias? st @e) HISTORIA ODONTOLOGICA POSTNATAL ©. Dela salud bucal de! Nino: 2¥a acudio al odontsiogo? SE) gina as srs preyntvas,bgchae 280 le colocé anestesia local? — GE) {Reaccion alérpica? si {Consume eimentos azucarads con frecuencia? om copia tos diontos? Ssenies Mala Rone ANGST No eCusntas veces al dia ZAlguien le ayuda? 2Utiliza hilo dental? Ms. ata sido hospitaicado? @ . Tia id somata» ntrvencione qurcngeas? ‘si () ) Seng excesivemente cuando se hace dao? a) wes Enfermedades: Neurolégica Cardiac ‘Sanguinea Pulmonar Renal Hopatica Diabetes: Hepatitis otras: eTiene habitos? eCusles? ... OM npmsne....§ zCusnto tiempo? PERSONALIDAD Y CARACTER Cardcter del no: tesNe. Comportamionto escolar... SSN ‘Comportamionto hogarefio:...\3 Sasi Nea Problemas de aprendizaje: SS... SONG Problemas de comunicacién: 25... 28.8256 Masds:..co bes emia Miodos evidentes: Encuesta de dieta (dia anterior) HORA ALIMENTOS INGERIDOS ‘GAE DESAYUNO- 4:00 rea Ser Meare 1S i 2 ExtHAS 106 | Gedlere Be, AEMUERZO. ALO pide Siheas © EXTRA = = - ‘COMIDA = = — EXTRA = = L J RESUMEN DE ENTREVISTA wenis...mesesling...te. 49 ovies. necide.. .Res. .Cesasin. cecibin modssnca....6..G.mneste WHe. RNS O.n Tens...£\..nsleate, de. choeacse.. el cleskes...2.40.,.08 SASS RKeeske. cas um monet sexe nde. bs agua. Gend ic, amlennumente al edemtalneg Terrende unc loce\ aan Complicaciones cecuoncten 9. SE. COR. Vela Grocarsda ConEXAMEN CLINICS, Fisico General tment: BS ARENY AIRE Pane BN Ta A os: Tome: 3 anita... Paleo alba li Lamon FISIGO LOCAL 0 REGIONAL: Sistema Estomatognatico Extraoral: CRANEO : es nnesee Sine. « BA TRENESE § 4 GID. .ONMESEICIONET, ADHERED. cara: Maormeseeiel usimedakn..in NESBA ES e ar 1 Si. sal SCRA RE ver = euetto : Leskogae shi lagudin...cap. saanomsnesesin . SAME NS ioe. Somnalie. seme Intraorat tasios : Glor.ccen.cecn\., came ines. Widkodndsn ain sasmbsices.m1.oSaseianes CARRILLOS: Nise. Ladi mbale a lS Sma Afb. ANEoEE..AeL. Conduee, shea nee PALADAR: USGA. GaN. NASSAR, A SARGEND. AN. ESA OROFARINGE! SSSR AO LENGUA: HREM. LEMAGSMTATy AND BASAL EEE ML NARA Longe Piao DE BOCA: LTT AHA. NISLSHAOS...CEM...oHSA INGE, Nie SATANGAGS. MUN SS ewwaiva: dst eof Ertan so eS SALIVA: .. S23... HSERAENED ES. oe DIENTES: ectusion Cons cccede, ESCALON DERECHO: a sss ESCALON IZQUIERDO: Ro: RM Ro: Ree INDICE DE HIGIENE: FECHA: Io: FECHA: ino: su FECHA: Pan ee Pos Pee Pon Bueno )Regular( ) Malo OX) Bueno( )Regular( )Malo( ) Bueno( )Reguiar( )Malo( )DIAGNOSTICO PRESUNTIVO Dal extae generat... Dan... m\esmmvenes. De lee condones eetomatolgios: Tofidos blandos: .EDEANS, .. CLITA oye CRA RENAN. QO ay epcos once : PoeinkeeAs...cRAE NES. MIEN. Gull fe... NE.. EN. SRD LSEANE OND PAL Con Pay EMAC. ORME RK En ES. BIER. GOMEE Mn B, dustin: .. AN... ASRIAEIAAES... Riesgo de cartes: ...452...S MRIS MES. Conducta: ... Scans. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO TRadisgratims..gessmqnceben..esene..pueze. 6.4 5... reo oe INFORMES DE LOS EXAMENES COMPLEMENTARIOS Informe raciogrtic: TReaigntie Brena BASIS OS Shea. ea ense. sien. angen eine SERAREMAASO. BOA GENDel estado gonerat: .Ss)..S9\ SPSMELENT a De las condcionesestomatlégias 2) Toles vandos :.Groaoadss, .ndumde occ omce, boclerwns ©) Teidoe ce Casi RAIA Rn Ga aos ANH SEE..LaNKQ NT mnaie..ouiheren.G-Aa G2... Rass. dee sams ldee Sel ANER AS By BAS ©) Odusién Sn.soesmesmnes.. ee ee ta SP ©) Conducta OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Slonion. Bas omberminens.u Skgpibmae sam. GRASS a asteronds..tsganliumaneaidnd cel sss... PLAN DE TRATAMIENTO. + En Anbessonsle, conch melsineousts, 2. FASE ESTOMATOLOGICA: 2 Fave de alone 7 Prewmlesngse...260\. Fe preventive : Fiyvscwosce. em, se, ©. Fase connctva: Resho seas 0m, L8G NEN ABP AES Enotes. ovine. isl x BS, 4 Fae0 do mantenimiento ON. Sb QSOS.ibe aca pHa AARER GEIR RMA Ted HG i YT ooo eee ve [oe |)AUTORIZACION PARA EL. PLAN DE TRATAMIENTO * Chodss.. Wisanda....ds. Wacsenclded Regs de.cotede...cini cosmic, (romero, neionalied, estado cl, DN) ‘Atorizo a reatzacin del len de talamieno anlesormente desc: (0 amingo (... Castes... Redsguee... Mirena - (nombre) ( damenor (rome) ‘Alos cuidados de la aiscptina de Declaro adams, que todos los beneficios, opciones y rlesgos, efectos y orientaciones de los tratamientos @ realizarse fueron esclarecidas, con los cuales concuerdo plena y libremente. Estoy consciente que toda documentacién odontolégica declarada y completada pertenece a los archivos de esta instiueién,autorizando Su ullizaciin para fines didcticos @ Investigacion cientifca 180 on Mabe Re. oot. 208 L Moquegua, nak PRESENTACION DE CASO: FECHA: Firma dal Operador —y NOTA