loan Bradu - AMANDESCU PSIHOLOGIE MEDICALA 1. PSIHOLOGIA SANATATH 2. PSIHOSOMATICA 3. MEDICINA COMPORTAMENTALA ign a oo ditura Medica BucurestiPrefata Autorului Dezvoltarea actualé a Psihologiei Sanatitii formeazi obiectul primului volum al “trilogiei” Psihologiei Medicale (nume pistrat de noi cu termen gener- ic pentru toate disciplinele componente). Autorul c&rtii de fat (in dubla sa calitate de medic si psiholog) apreciazi implicarii profesionale entuziaste — cu aflux novator gi rezultate practice remar- cabile — a psihologilor, fascinati de bogatia problemelor puse de patologia somatica, un teritoriu mai putin explorat de ei decat patologia psihiatrica. De fapt, ultimele 3 decenii au fost marcate de aparitia Psihologiei Sanatatii — definit& de c&tre Matarazzo(1980) ca ,,o disciplina creat, in primul rand, pen- tru psihologi, chemati s&-si puna in valoare cunostintele teoretice gi abilitatile practice specifice in cercetarea gi rezolvarea problemelor psihologice implicate in actul medical“, cu preciidere din domeniile patologiei interne (specialititile “medicale”) si externe (specialitatile chirurgicale). Aceasta “aparitie” nu reprez- inti , in fond, decat o desprindere (si amplificare considerabila!) din trunchiul psihosomaticii, a unei ramuri consacrat&é cu prioritate pastrarii si cultivarii sinatitii dar care igi revendic& un teritoriu (cel al problematicii psihologice a bolii) pe care — pana atunci — il abordau psihosomaticienii proveniti in special din randul psihiatrilor dar si al medicilor generalisti (exemple “de calibru” pre- cum Balint si Luban —-Plozza). Cartea de fafa trateazi cu argumentele psihologiei, originea si natura com- portamentelor fata de sandtate (bune — salutogenetice sau rele — patogenetice) ce stau la baza principalelor boli implicate in 80% din mortalitatea general de pe glob. in acelagi timp ea incearc s& propuni solutii pentu o viati potrivita cu dic- tonul stramogesc “mens sana in corpore sano”, care si permita atingerea unor varste inaintate. Sperm c& nu numai medicii, psihologii si studentii facultatilor respective vor aprecia utilitatea acestei c&rti, ci si marele public, cAruia fi este, in primul rand dedicata. Prof. Dr. Joan Bradu Iamandescu 14.12.2005SUMAR VOLUMUL 1 PSHIOLOGIA MEDICALA L Perspectivele abordarii psihologice ale bolnavului de citre medic IL. De la psihosomaticé la psihologia sin&tatii. Scurt istoric. CAmpul de preocupari actuale PSIHOLOGIA SANATATII Partea I Sindtatea umani intre comportamente protectoare (salutogenetice) side rise pentru imbolnavire Cap. 1. Domeniul de preocupari al psihologiei sin: Cap. 2 . Sinitatea si determinangii sii bio-psiho-sociali Cap. 3. Stilul de viata si sindtatea. Factorii psiho-sociali si resursele biopsihologice individuale Cap. 4. Conduite salutogenetice si de rise pentru imbolnivire Cap. 5. Modelul bio-psiho-social (Engel) al siiatitii $i bol Partea aD Abordarea specificii a unor comportamente cu rise pentru imbolnivire Cap. 1. Fumatul Cap. 2. Consumul de alcool Cap. 3. Obezitatea Cap. 4. Drogurile Cap. 5. Tulburarile de somn Cap. 6. Tulburari functionale sexuale psihogene Partea A TILA Stresul psihic - factor modulator complex al sindtatii. Cap. 1. Cadru conceptual Cap. 2. Cauze psihosociale Cap. 3. Vulnerabilitatea psihicd la stres Cap. 4. Factorii moderatori (cu rol de tampon) ai impactului agentilor stresori. Cap. 6. Modificirile patologice induse de ctre stresul psi Cap. 7. Principii de conduit antistres 22 22 25 37 43 37 67 67 7 88 101 109 5, 123 123 141 147 155 161 171PSIHOLOGIA MEDICALA - DOMENIU GENERIC DE INTERFERENTA INTRE MEDICINA $I PSIHOLOGIEPERSPECTIVELE ABORDARII PSIHOLOGICE ALE BOLNAVULUI DE CATRE MEDIC Statuiind relatia in plan psihologic dintre medic si pacient ca obiect de studiu major, Psihologia Medical si subramurile sale considerate de noi (Psihologia Siniititii, Psihosomatica si Medicina Comportamentali) au in vedere. in mod inevitabil, analiza unui vast ansamblu de atingeri ale persoanei bolnavului reprezentate de impactul bio- psiho-social al bolii si care ii determina conduita acestuia fatdi de medic si echipa tera- peutic dar si fapd de rigorile tratamentului bolii care, adeseori, fi modifica viata yi relatiile cu cei din jur. In plus, aceleasi subramuri - cu prectdere Psihologia Stindtayii - studiaca atitudinile individului si societtii fata de siinitate ca yi comportamentele pentru pastrarea si cultivarea acestuia dar si pe cele cu rise pentru imbolnavire. Considerdnd relatia, specifica profesiunii medicale, dintre medic (sau studentul sta- giar medicinist) si pacient. este obligatoriu si mentioniim faptul c& ea se desfagoara intr-un domeniu explicit, tehnic-profesional (culegerea de date despre boak, examen obiectiv si investigatii paraclinice, prescriptii $i manevre terapeutice. recomandari cu caracter socio-profesional etc.) si intr-un domeniu, implicit - psihologic de care se ocupi, aga cum s-a artitat, psihologia medicalii dar si alte discipline precum sociologia, bioetica, antropolgia a) Daca, insi, vom privi aceasta relatie interpersonala dintre medie gi pacient (RIP Dr.-Pt) prin prisma celor trei planuri* de desfiigurare a sa - intelectual, alectiv yi moral (cu inevitabile intrepitrunderi si superpozabilititi) - va trebui, de asemenea, sa izokim latura tehnici a actului medical de cea psihologic’, prin fixarea ei in planul intelee: tual al RIP Dr.-Pt (absolutizati, de altfel, de multi medici, care igno emotionale), in timp ce latura psihologica a actului medical este implicatii in toate cele tei planuri mentionate (lamandescu, 1995) Unitatea dintre cele dout laturi (tchnicisti si psihologica) ale actului medical este © realitate ce poate permite - doar din ratiuni didactice - analiza, ca gi insugirea lor sepa- rat in anii de formare a viitorului medic si .dupii aceea*. b) Indiferent de deosebirile de nuanje, consideriim i aspectele i exist un consens de opinii Autorul s-a inspirat gi a aplicat la relagia dintre medic si pacient din subimpartirea Faeuta de J.P (cit, de Popesct: Neveanu) a orictrei rela interpersonale in tret planuri de desfigurare: intelectual, afectiv si moralHl. DE LA PSIHOSOMATICA LA PSIHOLOGIA SANATATII. SCURT ISTORIC. CAMPUL DE PREOCUPARI ACTUALE 1. INTRODUCERE Medicina actualti se indreapti spre o orientare psihologic’, atat in privinga aprecierii factorului psihologic ca agent etiologic (factor de rise sau declangant) in majoriatea bolilor somatice (“fizice”) plurifactoriale, cat gi in cea a considerdii lui ca agent ,.furni- zor de scinditate” (fie exclusiy - in cazul psihoterapiei - fie, cel mai adesea, - adjuvant la terapia medicamentoasa ori de alt’ factur’). in plus, rafiuni etice ~ legate de pistrarea demnititii omului suferind, adeseori tor- turat (fizic gi psihic) de ciitre boa — au impus considerarea atenta a dimensiunii psiho- logice a actului medical centrat pe relagia dintre medic (inclusiv personalul de ingrijire) si pacient (adeseori si cu familia acestuia), in acest context de infuzie in practica me- dicald a unor concepte psihologice si sociologice au apiirut in planul pregiitirii didactice a studentilor medicinisti, dar si al celor de la facultiile de psihologie, dout discipline de interferenti intre medicina si psihologie: psihosomatica, corespunziind interrelatiei dintre psihic si corp, aprofundati Ia nivel de mecanisme psihofiziologice ~ si psiholo- gia medical (PM), axatii pe studierea problemelor psihologice pe care 0 boald soma ticd le pune bolnavului, inclusiv (si in special) relatia sa in plan psibologie cu medicul si echipa terapeutic’, Referitor la conceptia psihosomatica, admis’ cvasiunanim ca bazi teoretic abordirii bolnavilor in cadrul diverselor specialitati medico-chirurgicale, se cuvine si menfionim faptul cii medicina contemporand a asimilat, de cdteva decenii, aceastii con- ceptie, fapt ce permite medicului practician somati evalueze implicagiile etiopato- genice ale factorilor psihologici in apariia gi evolutia unor boli somatice (in primul rand cele psihosomatice) dar si sii trateze - in limitele competentei sale - manifestarile psihi- atrice dintr-o serie de boli somatice (tumori cerebrale, endocrinopatii etc.), abordand cauzele somatice ale acestora. intrucat tulburdrile patologice psihice sunt abordate din punct de vedere diagnos- tic si terapeutic de ciitre psihiatri - familiarizayi cu notiuni de psihologie general si, mai ales, cu acelea de psihopatologie si psihofarmacologie - este firesc ca medicii somati- cieni - de la medicii de familie si internisti, pani la cei din specialitatile chirurgicale ~ si trateze conform pregitirii lor de specialitate multitudinea de boli somatice, avand ins datoria moral’ si profesional de a considera intr-un mod avizat implicatia cauzald (eU- logic) a factorului psihologic in bolile pe care le trateazii, ca yi implicatiile psiholo ice (somato-psihice) ale acestor boli asupra psihismului bolnavilor afectati. Adjugand la aceste ,datorii psihologice™ fai de bolnavii somatici problemele pur psihologice a fanLs cel mai bine desemnat prin sintagma “aspecte psihologice ale medicine’ (exprimatéi lapidar ca Psihologie Medical) Toute aceste aspecte psihologice fac referire la cele douti entitiiti majore antagonice care formeazii obiectul de studiu (si de practic’) al profesiunii medicale © siindtatea propusi de noi spre abordare psihologic’ de ciitre Psihologia Sanititii si © boala (asupra cireia am propus si-si centreze preocupirile Medicina Comportamentald. Scindarea Psihologiei Medicale in cele dou ramuri mentionate nu poate eluda fap- ll ca o serie de problematici, ca de exemplu stresul psihic sau comportamentele de ris: pentru boali sunt comune, superpozabile - dar cu alte accente - atat Psihologiei Siinatd cat gi Medicinii Comportamentale. Trebuie si subliniem si faptul ci disputele cu privire la numele care trebuie sa-I poarte acest domeniu interdisciplinar nu trebuie si priveze corpul medical sau al psihologilor clinicieni (ca si al studentilor medicinigti sau psiho- logi) de posibilitatea insugirii unor notiuni ce se inscriu, cu foarte putine exceptii, in aceeasi problematic& (mai sus mentionat), indiferent de numele disciplinei care le revendic apartenenta. Din acest motiv, vom prezenta aceasti problematic sub forma unor capitole a ciror grupare se constituie domeniul de definitie al Psihologiei ii, Medicinii Compor- tamentale dar gi al Psihosomaticii pe care 0 considerim ca cea de-a treia componentii a Psihologiei Medicale (desi, aga cum se va vedea din scurtul istoric asupra aborditii psihologice a bolnavilor somatici, termenul de psihosomatici a precedat pe cel de psihologie medical’) Prin urmarea, ca 0 reflectare a unei conceptii personale a autorului lucrarii de fay, Psihologia medical constituie un ansamblu de domenii care studiazit aspectele p hologice ale bolilor somatice (fizice). Aceste domenii, ce reprezinti continutul de pre- ocupiri al psihologiei thedicale, sunt urmatoarele: indi I. Psihologia sinatig Cum putem rémane stindtosi? 1. formarea unor deprinderi (conduite) salutogenetice 2. stresul psihic - privit ca 0 provocare din partea mediului natural si social — necesitind eforturi de adaptare, uneori soldate cu ,,costuri” reprezentate de boli si nefericire” (Selye) 3. conduitele de rise pentru imbolniv patogenice) ~ ex. fumat, alcool, droguri, etc. Il. Psihosomatica: Cum ne finbolnéivim datoritéi stresului si cum putem séi-l eviteim sau hildém efectele? 4. actiunea inductoare de tulburiri patologice (aciunea patogeneticdi) a facto- rilor psihici exercitatk asupra corpului (somei) = tulburiri si boli psihosomatice, analizate la nivel de mecanisme psihoneuroendocrine si imune e (conduite nocive pentru siinitate = i ani-ee Viziunea psihanalitich a impregnat psihosomatica printr-o tendinta de a se explica bolile psihosomatice prin cauze exclusiv psihologice fir a se considera in mod competent baza biologic (adesea molecular) a unor boli extrem de rispandite ‘Jastmul brongic, boala coronarian’, boala ulceroast, reumatismul inflamator: poliartrita reumatoid, spondilita anchilozanta etc.). O astfel de exagerare a constituit-o .,Jimbajul simbolic al organelor care - dupii ce defineste in mod convingator tulburirile psihoso- matice de conversie (existente prioritar la isterici) - egueazi in ridicol atunci cand incearcii sA explice astmul bronsic, boalz cu substrat genetic, markeri imunologici st cauze perfect delimitate: alergenii. Explicatia .simbolica” a astmului este dati prin frus- trarea copilului de dragostea materni, resimtitd in timpul coitului cuplului parental gi transpusi simbolic la nivel brongic propriu printr-un spasm generator al crizei de astm (far comentarii, in sec. XXI!). De asemenea, o exagerare a constituit-o tentativa (de alt- fel plauzibild!) a autoarei, celebra in lumea psihosomaticii, Flanders Dunbar, de a afilia ficcireia dintre bolile psihosomatice un anume tip de personalitate, fapt ce neglija. inca din start, experienta medicilor nepsihiatri (.somaticieni) care ingrijeau bolnavi afectati de cel putin 2-3 boli psihosomatice asociate (de ex. astm, ulcer, hipertensiune arterial), ceea ce ar fi condus la un aberant ..triplu tip” de personalitate, Aici s-ar inscrie’ si teoria conflictelor specifice capabile sii grupeze aceste boli psihosomatice, precum hipertensiunea arterial, teorie elaborati de Alexander, care nu putea explica de ce oamenii aflati in situatii conflictuale aseménatoare fae alte boli sau riman neafectati din punct de vedere patologic Totusi, aceste din urmé dou teorii au meritul - relevat de cercetiirile din ultimele decenii - de a sesiza cele doua componente aflate in disputii pe terenul influentei fac- torului psihologic asupra organismului uman: configuratia (pattern-ul) agengilor sire~ sori ~ studiat in prezent de citre epidemiologi. psihologi si sociologi - si vulnerabil tateu psihical (yi de organ) fad de stres, inscrisi in variabilele de personalitate ale indi- vidului afectat. Prin urmare, aga cum nici Columb nu si-a atins tints edlatoriei sale - descoperind. ina. America - atat Fl. Dunbar eft gi J. Alexander igi regisese 0 parte din teoriile lor intr-o serie de concepte psihosomatice contemporane precum tipul comporta- mental A descris de Rosenman si Friedman (in prezent avand o specificitate mai redu hu numai pentru boala coronariand, ci si pentru multe ale tulburari gi boli psihosoma- tice) satt factorii de stres profesional postulati de Karasek si Theorell - ca favorizind infarctul miocardic - sub forma variabilelor de control decizional seitzut si suprainc’r- ilor de serviciu carea muncii, in conditii de monotonie a efectuarii sari O alti confirmare a teoriei conflictelor specifice a lui Alexander 0 constituie si pat- tern-ul hormonal specific diferitelor tipuri de emotii - cu impact somatic specific hormonilor respectivi - cel mai cunoscut fiind efectul deprimant asupra imunitajit exercitat de cortizolul crescut in cursul stirilor depresive. intrucat aceste exemple se refer la domeniul Psihosomaticii - axat pe mecanismele patogenezei psihogene — se poate intelege de ce, dati fiind enorma diversitate a situa~ tiilor stresante capabile si imbolnaveascé a un moment dat” organismul uman, acestTV EANESCU LAST paca we NSE I peak [Eo pline a condus - in mod paradoxal - la .,disparitia ei semantic" prin inlocuirea denumirii ei - cel putin in Elvetia si Germania - cu aceea de Medicina Psihosociali iar in USA, Anglia, Olanda, Spania, {irile scandinave gi alte ,Zri cu aceea de Psihologia Sinatatii, ‘au mai spre zilele noastre de Medicina Comportamentili. Si ne explicim. Odat& cu rispandirea conceptiei psihosomatice in randul corpului medical, legati de eforturile unor reputati autori precum J. Alexander, Fl. Dunbar, French, Kourilsky, Lipowski, von Uexkull, Klotz, B.P. Schneider, A. Haynal, E. Heim etc., o imediat consecinta a acestei reconsideriri a interventiei factorului psihic in etiopatogenia bolilor somatice a fost aceea a studierii influentei pe care o are cli- matul psihic al relafiei dintre medic si pacient asupra evolutiei bolii: frenator sau accelerator in procesul vindecirii. O importangi capitala in aceasti directie au avut-o lucririle lui Michael Balint (lucrarea sa de cpatai ,,The Doctor, his Patient and the Hines"); acesta a initiat o adevrati doctrin’ a introspectiei si eticii asupra relatiei medic-pacient cu rol de catharsis pentru medicii care se implic emotional intr-un mod plin de o reali abnegatie in tratarea pacientilor pe care fi au in grija. Parcurgind - din punct de vedere emotional, alituri de bolnavi - drumul spre vin- decarea acestora sau trecerea lor in neant (in cazul incurabilititii), medicii au inceput si wiseasc rispuns la multe intrebiiri despre ce este bine gi ce este ru in modul cum ei se comport cu pacientii lor, dincolo de sfaturile medicale propriu-zise acordate. Luand in consideratie toate aceste probleme - ce vizeaz in ultima instant autoana- liza vietii emotionale a medicilor izvorati din implicarea lor afectiva in tatarea pacientilor - Balint a fhtemeiat grupurile care ii poarti numele, reugind si atragii multime de aderenti intr-o activitate cu caracter de intruniri periodice cu mari beneficii in plan psihologic (veritabil catharsis colectiv) gi etic pentru medicii participanti Ulterior, prin activitatea unuia dintre elevii lui Balint, Boris Luban-Plozza, aceste grupuri - initial formate din medici generaligti gi conduse de citre un psihiatru sau un coleg cu experienta grupurilor Balint - gi-au lirgit componenta, prin cooptarea la dis- cugii $i a studengilor medicinisti sau a asistentelor medicale (modelul Ascona). iar ulte- rior gi a membrilor familie’ bolnavilor (modelul Monte Verita). in spiritul acestei tendinfe de atragere a unor forte umane gi foruri organizationale (din afara relatiei strict duale dintre medic si pacient) in serviciul promovatrii stinatatii bolnavilor, inclusiv in studierea interventiei factorului social in patogenezit - se inscriu preocupirile altor autori elvetieni de prestigiu precum Edgar Heim, J.P. Schneider, Jurg Willi si Claus Buddeberg care se numiri printre principalii fondatori ai noii ramuri medicale de interferenti cu psihologia si sociologia, Medicina Psihosociala, (0 alternativa taxonomic’ a actualei medicini comportamentale), desprins& din trunchiul Psihosomaticii, ca un domeniu interdisciplinar menit - in liniile sale cele mai generale - optimizeze relatia dintre medic gi echipa de ingrijire, ca gi cu familia sau factorii sociali care au tangenti cu tratarea bolnavilor considerati ca membri ai unei societiti care trebuie si se simti solidara cu omul aflat in nevoie (Mensch in Not")