INSTRUMENTOS AUXILIARES EN PSICOLOGIA CLINICA: EJES ‘TRANSVERSALES La Evaluacién La evaluadién se define como el proceso por medio del cual se evaltian las caracteristicas, fortalezas y debilidades de un individuo como base para tomar decsicnes sustentadas en la informacén. El término incorpora una amplia variedad de actividades, que van desde la evaluaci6n descripva (descripcién de los sintomas de un paciente como una ayuda para el disgndstico), hasta la ‘evaluacién funcional (determinacién de las caracteristicas situacionales y relativas al carécier de la persona que stven para mantener los compottamientos inadaptados) Evaluaci6n no es un suceso que ocurra de manera aisiada, sino que forma parte de un proceso que conduce a una meta. El evaluador: 1) recopila informacion 2) combina, integra y procesa esa informacién 3) emite u orienta en la toma de una decision. En conclusién evaluacién seria el proceso de recopilar la informacién que sera empleada como la base para la toma de decisiones por parle del evaluador o por aquellas personas a las que se les comunican los resultados. Componentes del proceso de evaluacién elinica: 1 " um v Franeaclin door Procexamiente delat loracectmientospora a} | Recopitacin de fos |} dotos yfarmaciin ae || Comunicacion dels recoplaciéndetos | éotossetaevaluacién|| — jeshipétes, || datos de a evaluacdn datos. Planeacion de la evaluacion: se deben contestar dos preguntas, 1) Qué es lo que ‘$8 desea conocer? 2) {Como se pueden acquinr esos canocimiantas? Existe un conjunto de recursos de evaluadén de los cuales el clinico puede hacer uso, ene ellos tenemos: las entrevistas, las pruebas (lest), las observaciones y los documentos histiricos. Los estudios que investigan el valor de las entrevistas, pruebas, observaciones y documentos histéricos como fuentes. de datos genereles pueden constituir guias iitiles, y si se les aumenta la evidencia experimental sobre la confabiidad y validez de determinadas pruebas, rocecimientos observacionales y otras herramientas, pueden faciitar y propiciarla ofientacion empiica de ta tarea de planeacion del psicblogo clinic. Confiablidad: se refiere a la consistencia de los datos de evaluacion. La validez de los métodos de evalvacién refleja el grado hasta el que realmente miden lo que ‘88 proponen medi Las metas de la evaluacién clinica: las intenciones especificas de la evaluacién pueden ser bastante helerogéneas, pero casi todas pueden situarse en tres Categorias generales que hasta cieito punto se trasiapan: Clasificacén, descripcién y prediccién. Recopliacion de los dates para la evaluacién: Fuente para los datos de evaluacién: + Las entrevistas + Pruebas psicolégicas + Las cbsonvaciones + Los documentos historicos Procesamiento de los datos de la evaluacion: Una vez que el clinico haya recopilado los datos de ia evaluacién, se enfrenta con el problema de determinar y doscitrar ol significado do esos datos. Niveles y tos de inferencia clinica: las inferencias clinicas se pueden caracterizar fen términos de + Metas, + Modelos subyacentes y + Niveles de abstraccion ‘Tres puntos de vista acerca de los datos de evaluacién: La mayoria de los clinicos, tienden a concebir la informacion proveniente de la evaluacion en tres formas: + Muestras + Corelatos + SignosUlilidad de los informes: La utlidad de un informe o resumen de evaluacién se debe averiguar, debido en algunos casos a que el inicio ol informe parezea iti, pero que en realidad tenga escaso valor. Presentacién de los datos de evaluacién: La elaboracién de reportes y resiimenes de evaluacién requiere de un gran cuidado e importancia. La presentacién de los datos tiene que ser ordenada y detallada en diferentes esquemas o mapas en los cuales se describa el caso presentado sin complicaciones, La evaluacién es un proceso en ol que los psicélogos clinicos integran tres components: 1. La razén de la evaluacion 2. La orientacion tedrica 0 enfoque seleccionado 3, Las fuentes relevantes de informacién, ‘También es un resultado en el que el psicélogo practicante expresa conciusiones, recomendaciones, 0 decisiones es un informe o reporte escrito. Fases de la Evaluacion: Una evaluacién procede a través de cuatro fases: a) Planeacién b) Recoleccisn de datos ©) Inferencias y 4) Comunicacién En la planeacién, ol psicélogo practicamente determina el propésito de la ‘evaluacén. Esta puede ser un riesgo considerable, en especial dentro del cescenatio institucional. El reto es que las fuentes de referencia no siempre cespecifcan el problema que impuisé la solictud de una evaluacién. La recoleccién de datos implica la soleccién do las mejores fuentes do informacién para los propésites de la evaluacién. La entrevista clinica casi siempre es un componente de la recoleccién de datos, y ésta incluye una forma especializada de entrevistas conocidas como el examen del estado mental La elapa de la inferencia (o deduccién) es esencial, pues en ella el profesional deberd decidir si contia en su juicio personal o en las formulas basadas en la investigacién sobre la interpretacion de los datos.La transmisién de los resultados y le comunicacién de las reoomendaciones. Aunque las conclusiones de una evaluacién con frecuencia se comunican en persona, el reporte escrito también es. importante y no deberd ser visto como una obligactin s6lo para los requisitos administratvos, Etapas: Una evaluacién psicalégica consta de las siguientes tapas: 1) Una entrevista clinica: 2) La aplicacién de un test psicolégico; 3) El andlisis de los resultados a nivel cualitativo y cuantitativo; 4) El dictamen del andlisis que comprende los aspectos desprendidos asi ‘coma su ponderacién con los elementos clinicas pertinentes en el marco del examen; '5) La conclusién y su comunicacién a la persona examinada, Situaciones en las que se requie una evaluacién psicolégica: Los empleos sensibles, tales como trabajos de inteligencia o que implican el ‘manejo de informacién clasiicada, pueden tener como requisito una evaluacién psicoldgica antes de emplear a alguna persona, aunque usualmente es también ‘muy importante la evaluacion de los antecedentes de la persona en cuestin. Un tribunal de justicia puede ordenar una evaluaciin psicolégica de un procesado a fin de determinar su competencia para su enjuiciamiento. Asimismo, cuando se utiiza la condicién de insanidad como defensa, usualmente se exige que la parte demandada se someta a una evaluacién psicoligica que establezca su imputabitdad. Orientacién teérica: La orientaoidn tebrica se refiere al criterio que debe tener el profesional sobre la personalidad, la psicopatologia y los métodos para hacer una evaluacion. La isparidad mas obvia esté entre los psicélogos practicantes que se enfocan sobre «el comportamiento abierto (el método conductista) y aquellos que buscan entender motvacionas inconscertes (el punto de vista psicadinamico). Algunos profesicnales buscan entender el comportamiento actual explorando en su Contexto evolutivo, mientras que otros se centran en identificar al sindrome psicopatclégico que mejor cuadra con las conductas del paciente.Fuentes de informa Las fuentes de informacién para el margen de evaluacién, se clasifican desde las entrevistas no estructuradas guiadas Uricamento por la intuicén del examinador, hasta las pruebas estandarizadas regidas por los procedimientos principios de puntuacién formales. + La entrevista de evaluacién. Una entrevista es un intercambio verbal cara a cara mediante el cual el entrevistador intenta producir ‘como respuesta cierta informacion 0 expresiones sobre la opinion 0 las creencias que tiene el paciente. La tarea del psicblogo clinico es hacer las preguntas correctas y mantener la entrevista enfocada en los propésitos originales. La entrevista de evaluacion también tiene ‘continuidad, conforme son explorados los temas y subtemas. + Examen del estado mental. Es una entrevista semiestucturada diseftada para valorar el intelecto y funcionamiento emocional actual dl paciente, La observacion La observacién del comportamiento de las demas personas es el aspecto mas fundamental de la evaluacién interpersonal tanto para los clinicos como para las personas que no son ciinicos. Un autor la definis como la seleccién, provocacién, registro y codificacién del Conjunto de conductas y ambientes que implican a los organismos “in situ” y que concuerda con los objetivos empiricos; Sundberg y Tyler lo expresan en términos ‘mas simples: "Obsérvalos". ‘Como un suplemento a los otros métodos de recopilacién de datos, la observacion puede ampliary elaborar el panorama total de la evaluacion y, a su vez. conduct a luna comprensién mas completa del cliente La observacién es la recoleccién de datos de las realidades empiricas, y puede‘+ ocasional, como cuando se produce fuera de un programa o estratogia y €, por tanto, casual, + osistematica, que es la mas frecuente, se da bajo normas concretas sobre lun campo debidamente delimitado y con una finalidad concreta. La observacidn sistematica debe hacerse en términos cuantitativos y puede ser de campo 0 de laboratorio, Los registros de abservacién sistematica deben reunir varias condiciones para tener caracter cientiico, entre las que destacan la validez (deben ser itiles para predecir futuros comportamientos, las puntuaciones regstradas deben medir quello que se ha determinado medi) y la fablidad (o grado de acuerdo con otras observaciones del mismo observador 0 con olras observaciones de ols observadores), Come método de verificacién, la observacién sistematica consiste en recoger datos de unas conductas determinadas de antemano, en situaciones también determinas y con la intencién de comprobar la verdad de una hipétesis; aqui la observacién se suele realizar: 1. En sitvaciones naturales 0 2. Enla practica clinica Tipos de observacién: Naturalista + Participante: humano, mecénico, ambos + No patticisante: humano, mecanico Controlada + Participante: humano, mecénico, ambos * No patticipante: humano, mecénico, ambos Observacién Naturalista La observacién de a conducta esponténea de un cliente en un ambiente natural como su casa, escuela o trabajo tiene algunas ventajas obvias. Una de éslas es que la observacién es realista. La observacién naturalista se puede llevar a cabo de una manera sutl que proporcione una perspectiva muy precisa de la conducta sin que ésta se impregne por un exceso de autoconsciencia o intento por causar una determinada imagen por parte del cliente.Entre ollas se encuentran la observacién en el hospital, la observadién en la escuela, observacién en la casa Observacién Controlada Una de las maneras para solucionar algunas de las dificultades asociadas con las observaciones naturalistas consiste en establecer circunstancias especiales en las que se pueda observar la manera cémo el cliente reacciona a determinados eventos planeador y uniformes. Esta forma de observadién se denomina Observacién controlada debido a que el clinico mantiene el control sobre la nnaturaleza y periodicidad de los estimulos de evaluacién, Pruebas de Role-Playing (o situaciones simuladas) El clnico o varias otras personas pueden crear una situacién simulada en la cual Ie pida al cliente que ponga en escena su conducta acostumbrada; ésta sirve ‘como piodra angular del psicodrama, Método observacional: La observacién que se realiza en este método es observacién sistemalica, y con ella pocemos medir una serie de parametros de conducta (duracién, intensidad, frecuenda,..) en unas circunstancias de lugar, tiempo y situacién, La observacién sistematica se hace ulilizando técnicas de registro (por ejemplo los protacolos de ‘anotaciones), y en algunos casos uliizando también medios tenioos (cémaras de Video, grabadoras,..) Se suele estudiar Ia conducta no verbal (movimientos comporales), la conducta espacial (la distancia espacial interpersonal en la ‘comunicacién), la conducta extralingistca (tono de voz, rapidez, secuencia en las Interenciones) y 1a conducta linguistica. Se utliza fundamentalmente en la etologia y en la intervancidn psicologica 0 psicoterapia, Utilizacion de sistemas sensoriales y aparatos en la observacin Los sistemas sensorides humanos tales como la vista y la audicién estan limitados en su habilidad para detectar y discriminar lo que ocurre en el medio ambiente. A menudo se utlizan varios pos de aparatos mecanicos como wa ayuda para el auto monitoreo. El cliente puede llevar consigo algiin tipo de contador que presiona cada vez que ocurre una conducta que es el objeto de la intervencién, posteriormente puede leer el total del dia en el contador y registrao fen una hoja. Varios tipos de relojes, contadoras 0 cronémetros pueden faciliar el registro preciso de la duracién de algunas respuestas que sean el objeto del tratamiento cliico. La entrevistaLa entrevista es, principaimente, una situacién de comunicaciin vocal, en un grupo de dos, mas 0 menos voluntariamente integrado, sobre una base rogresivamente desarralada de experto-cfente, con el propdsito de elucidar pautas caracteristicas de vivir dl sujeto entrevistado. Es en gran medida el instumento més empleado en la psicologia clinica. Tene tna funcién muy importante en muchas formas de tratamiento psicolagico y es un componente principal de la evaluacién clinica que precede, acompatia y sigue el tratamiento, EI término entrevista proviene de la palabra francesa “entrevoir”, que significa “verse uno al otro", Teniendo como referencia que la entrevista es el paso inicial del proceso terapéuticn, es de mucha relevancia afianzar la relacion entre terapeuta y paciente por lo que recae en el terapeuta crear un buena relacion fentre él y su paciente, lo que le corresponde a desarrollar habilidad de escucha, ‘sor espontaneo, flexible, dando lugar a que el pacionte pueda expresar sus sentimientos, emociones e ideas y al mismo tiempo establecer rapport y empatia, para poder dar continuidad con ese proceso. La entrevista es una conversacién que tiene un propésito o meta, La entrevista € uti en diferentes situaciones, incluyendo las siguientes: + Entrevistas iniciales: es el tipo de entrevista més comin. El diente se acerca al clinico por algin problema cotidiano; su acercamiento puede ser Voluntario 0 involuniario. La primera entrevista se dirigité principalmente a determinar la naturaleza y el contexto del problema. + Entrevistas para la identificacién de los problemas: muchas de las tentrevistasinicales estan dirigidas, al menos en parte, ala identicacién de los problemas. Cuando e entrevistador esta ortentado hacia una clasiicacién del problema, o ésta se le solicita, generaimente dard algun tipo de diagnéstico. + Entrevista de orientacién: las entevistas de orientacién pueden traer beneficos al menos de dos maneras. Primero, porque se anima al cliente a preguntar y a hacer comentarios y asi las ideas erréneas 0 las faltas de informacion que podrian obstruir las Sesiones posteriores se pueden corragir y tratar. Segundo, pueden ayudar a eliminar expectativas inadecuadas al comunicar nuevas expectativas més adaptadas y asi faciltar interacciones posteriores. + Entrevistas de terminacién: muy relacionado con el problema de orientar a los pacientes acerca de las experiencias clinicas esta el de teminar satisfactoriamenta esas experiencas.+ Entrevistas en situaciones de crisis: a menudo las personas estén pasando por una crisis buscan ayuda clinica, en tales casos, el entrevistador no se puede dar el lujo de programar una serie de sesiones de evaluacién para seguir alguna forma de tratamiento. La ctisis debe enfrentarse en el momento, ‘a menudo en pocos minutos, + Entrovistas de observacién: los clinicos llevan a cabo en raras ocasiones, fentrevistas preparadas para ver cémo una persona erfrenta ciertas sitvaciones; esto proporciona una oportunidad para cbservar las reacciones del entrevistado ante situaciones ambiguas, provocadoras de tensicn, ESTRUCTURA DE LA ENTREVISTA, Es en donde el clinica interfere lo. menos, posible con el cursonatural del habla del cliente y su eleccién de temas, En las cuales debido a su formato rigido, de preguntas planeadas, se asemeja a un tipo de intertogatoro ETAPAS DE LA ENTREVISTA ‘+ Primera etapa. Principio de la Entrevista: El psicblogo clinico debe prestar alencién culdadosa desde y durante la entrevista Inicial a la acttud, informacién y el estado en que llega el paciente o persona que solicita los. servicios + Segunda etapa. Parte media de Ia entrevista: debe ser la parte de la entrevista mas suave y facil que sea posible para el psiablogo clinica. En festa parte se desarrala el contanico de la misma ‘+ Tercera etapa. Cierre de la entrevista: puede proporcionar algunos datos valiosos para la evaluacién, asi como la oportunidad para fomentar mas ol“rapport y recapitular los aspectos importantes de la informacion y aquellos sentimientos generados durante la misma, Comunicacién durante la entrevista: El problema basico de la entrevista est en la transmisin del mensaje. A pesar que el entrevistador y el entrevistado hablan el mismo idioma, el entrevistador tione que tener en cuenta el grado de educacién, las diferencias sociales, raciales, cuiturales, econémicas que existen. La observacién de las dimensiones no verbales comienza en el momento en que el entrevistador y el entrevistado se conocen por primera vez y continda hasia que se separan. Investigacién sobre la entrevista: + Investigacién descriptiva: Su objetivo es relacionar las variables de la entrevista con las que se formentan el rapport, la efectividad de la terapia y tras dimensiones interpersonales. ‘+ Investigacion experimental: las entrevistas no son solo contextos donde: ‘8 recopilan datos, sino que también son situaciones de influencia social Confiabilidad y valides ‘Se estima la confiablidad de la entrevista por medio del analisis del grado hasta el cual diferentes Jueces 0 personas con esta competencia, concuerdan en las inforencias. La validez depende do si los datos recogidos son procisos 0 que al ‘compararlos con otros sea la mejor fuente de informacién clinica, La Entrevista es a comunicacién interpersonal establecida entre investigador ye sujeto de estudio a fin de obtener respuestas verbales a los interrogates planteados sobre el tema propuesto. Los entrevistadores son personas que dialogan de acuerdo a ciertos esquemas 0 pautas de un problema o cuestion determinada, teniendo un propésito profesional Como técnica de recoleccién va desde la interrogacién estandarizada hasta la conversacién libre, en ambos casos se recurre a una guia que puede ser un formulario o esquema de cuestiones que han de orientar la conversacién,‘Son dos los ingredientes fundamentales de una entrevista bien hecha: EL. CONTENIDO Y LA DIRECCION. EI contenido hace referenda a los temas y preguntas que aparecen en la entrevista; la direccién se refiere a los temas y preguntas que aparecen en la entrevista; la direccién se refiere a la forma que el entrevistador presenta ese contenido, por Ej. Cémo formula las preguntas, cuando escucha, cuando habla, como orienta sulllmente la conversacion y como relaja al entrevistado, llevandolcs a que comuniquen voluntariamente la informacion necesaria, Examen mental Técnica del Examen Mental La técnica del examen mental carece de los procedimientos esterectipados del examen fisica. Importa mas la habilded de! examinador para adaptarse al paciente y a la situacién creada por la sintomatologia o enfermedad de éste. Existen, sin embargo, algunos principios de orientacion de indole muy general a. La entrevista debe ser privada. La presencia de otras personas (miembros de la familia, amigos u otros pacientes) la hace insatisfactoria. b. Elacercamiento al paciente debe ser amigable, pero con natualidad. ©. Son esenciales tacto y gentileza. Las preguntas sobre la molestia principal o sobre las preocupaciones del paciente deben ser formuladas con cautela y en tun lenguaje que éste sea capaz de entender de tal manera que no le perturbe. ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL a) Porte, comportamiento y actitud. Se describra la edad que aparente ol ppaciente en contraste con la declarada; el orden, desorden o excentricidad fen el vestir. En caso de la mujer, 10S arragios 0 cosméticos que utilza, Anotar si hay evidenda de que ol sujoto esta perturbado 0 enfermo sométicamerte: palidez, cianosis, disnea, enfaquecimiento. Asimismo, descrbir la expresion facial: alerta, movil, preocupada, de dolor, ineypresiva, triste, sombria, tensa, imitable, colérea, de temor, despredativa, alogre, afectada, de ensimismamionto, vacia. Valorar ol habla: tono moderado de voz con enunciacién clara y acento ordinario 0 Indebidamente fuerte 0 détil, apagada, cucicheante, disartrca, ronca,tartamudeante, monétona o flexible. Otro tanto se hara con la postura y la marcha. ) Actitud hacia el médico y hacia el examen. No debe preguntarsele directamente al syjeto pero se regstara cualquier comentario a ese respecto. Anotar, entonces, la forma en que saluda y cémo relata su rmalestar. ¢) Temas principales. Molestias y manera de manifestarlas, La molestia es lo que el paciente comunica acerca de sus malestares, preocupaciones y lwastornos principales que ms lo perturban, aun cuando no sea lo que mas ‘amenaza su salud 4d) Revisién de las funciones parciales. ¥ Atencion Estado de conciencia Orientacion Lenguaje Afectvidad Experiencias pseudoperceptivas RCeaes Necesidedes + Sueto + Hambre + Sexo ¥ Accién Memoria y funciones intalectuales ¥ Comprensién de la enfermedad EJEMPLO DE EXAMEN MENTAL 1. EXAMEN MENTAL © EVALUACION SEMIOLOGICA (lo que observamos) a) Apariencia ») Actitud: conperacién desconfianza, seduccién hostlidad, et.©) Conducta: coontinacién agiidad, movimientos, manierismos, gesticuacién, intranquilidad, agitaciSn, etc. 4d) Lenguaje: difcutades, monotonia, logromea, volumen, ensalada de palabras, asociaciones sonoras, neologismos, etc. e) Curso del pensamiento: produccién, continuidad, asodaciones, perseveraciones, bloqueo, etc. ) Contenido del pensamiento: Percepcones, delusiones, ideas de referencia, obsesiones, compulsiones, fobias, ideacién suicida, homicida, hipocondria, ppensamiento abstracto, concentracién, atencién etc. 49) Percepcién: alucinaciones, ilusiones, sentimientos despersonalizados y de Iealidad hh) Humor: feliz, expansivo, euforico, triste, deprimido, ete, |) Afecto: atl, plano, adecuads, congruente, etc. 1) Inteligencia o informacion ) Orientacion: tempo, espacio, persona, |) Memoria: remota, pasada, reciente, 'm) Control de impulsos: esto se refiere a la habilidad de controlar la expresién de impuisos agresivos, hostiles, afectuosos, de temor, de culpa o sexuales. 1) Capacidad de juicio critica: se refiere a la capacidad de tomar decisiones ‘apropiadas a una situacién dada. 0) Capacidad de “insight” ) Confiabiidad Hipétesis Diagnéstica: eCémo surgen los diagnésticos? Es muy posible que los alumros que estén comerzando su préctica clinica queden asombrados como sus docentes se orientan rapidamente y con unas ‘cuantas proguntas logran formarse una idea de lo que le ocurre al paciente. Ells, fen cambio, sionton que deben recorrer una larga lista de praguntas que los hace saitar de un tema u otro, sin que les quede muy claro qué es lo mas importante,La diferencia esta en los conocimientos sobre como se presentan las distintas enfermedades y cudles son las manifestaciones principales o més importantes. Dentro de esta ordenacién juegan un papel importante los siguientes aspectos: ‘a. conocer las posibles causas de los distintos sintomas y signos. b. saber agrupar los sinlomas y signos en sindromes. ‘Al poder plantear las posibles causas de un determinado sintoma 0 signo, ‘automaticamente se van esbozando algunas hipstesis diagnésticas. Por ejemplo, si se toma el sintama disnea, se plantea si el paciente tiene una afeccién respiratoria 0 cardiaca. Si es por la primera causa, interesara conocer si existen antecedentes de tabaquismo, tuberculosis, asma, etc, 0 si junto a la disnea se presenta tos, expectoracién, fiebre 0 dolor costal sugerente de una ppuntada de costad. Si la causa es cardiaca, también se revisan los antecedentes buscando una cardiopatia previa y se investiga si la disnea as de esfuerzo, se asocia a ortopnea, disnoa paroxistca noctuma 0 edema vespertine de cextremidades inferiores. La conversacién con el paciente no es recorrer una lista de preguntas de acuerdo ‘un esquema que aparezca en un libro, sino que es un proceso activo en el cual, fn relacién a cada respuesta, se analiza en qué medida se han aclarado las dudas: y qué nuevas interrogantes han surgido. De esta forma las distintas hipdtesis diagnésticas se van reafirmando 0 descartando, quedando al final solo las mas probables, Esta dinémica implica que, aunque en clase se les ensefia a los alumnos revisar primera la anamnesis préxima, y luego los antecedentes mérbides. 0 familiares, 0 ‘sus habitos, 0 los medicamentos que ingiere, a lo largo de la conversacién las preguntas apuntan en una u otra dreccién, seguin lo que en cada momento parece ‘ms adecuado preguntar. Cuando llega el momento de presentar la informacén o escribir la ficha clinica, los datos se presentan de acuerdo a un orden establecido y usando los términos que correspondan, ‘A voces, con dos o tres preguntas basta para lograr una orientadén bastante precisa y el resto de la conversacién se orienta a completar la informacion para Ccorroborar la impresién inicial. En otras ocasiones, el problema es mas dic, y es posible que incluso habiando llegado al final del examen fisico, todavia no sea posible saber bien qué esta pasando. En estos casos sera necesario efectuar algunos examenes de laboratorio complementarios para amplir la informacion.eficiente, se sabe seleccionar mejor las preguntas, y por lo tanto, en tiempos muy razonables se puede llegar a conocer al paciente en forma muy completa. Esto hace que los alumnos dispongan de tiempos casi ilmitados en sus primeras aproximaciones a los pacientes y a medida que avanzan a cursos superiores, ddoben aumentar su eficioncia, Aunque al paciente se le mire bajo la perspectva de las enfermedades que lo aquejan, no se debe dejar de captarlo y verlo como una persona, con su personalidad, sus fortalezas, sus debilidades, su entomo y sus preocupaciones. Existe una serie de factores necesarios previos a la emisién de un diagndstico dlferencial. En primer lugar, el pracaso que se inicia no es unilateral, y requiare sensiolidad y responsabilidades de ambas partes (profesional y paciente). Durante el proceso, debe ponerse toda la sensibilidad posible, incluyendo desde e! saludo y toda otra forma de comunicacion con el paciente y su nicleo familiar. PPero si bien son condiciones necesarias para ambos, uno con su problematica y el otro con su pericia médica, el proceso de acercamiento se concreta con base en tuna serie de herramientas intelectuales, la induccién, la deduccién, la abduccién, la analogia y la modelizacién, que en definiva, son utlizadas para generar las hip6tesis para el diagnéstico diferencia Las entrevistas preliminares nos dan un tiempo para establecer minimamente el diagnéstico diferencial psicosis-neurosis, y esto es fundamental para ubicarnos como analistas para un sujet particular y para operar en la dieccién del tratamiento, En principio, sabemos que cuando tenemos la sospecha diagnéstica de una psicosis, es en este momento donde tenemos que ir en busca de fo que llamamos, “fenémenos elementales" (categoria heredada de la psiquiatra francesa) Hay que tener en cuenta que estos fendmenos elementales son fenémenos Psicéticos que pueden existr aun antes de la sistematizacion de un delirio, antes del dasencadenamionto mismo dol psicosis, ‘A veces ocurre que en la actualidad del tratamiento hay ausenda de esos fenomenos en el paciente, pero que en el pasado ha habido situaciones “raras’ {que aparecen en el recuerdo. Hay que investigar bien esas cuestiones, TRATAMIENTOEn general un sintoma 0 un signo no es un diagndstico. Decir que una persona tione tos, es decir poco. O que presenta fiebre, o que tiene ascitis, no permi cexplicar lo que realmente esta pasando, Mas que un diagnéstico, son problemas. Cuando no se tiene idea del diagnéstico, por lo menos es un buen comienze poder identiicar cuales son los problemas. La préxima aproximacién sera intentar plantear cual o cuales sindromes son los més probables. La precision seré mayor luna vez que se logre identiicar las enfermedades que afectan al paciente EL ENFRENTAMIENTO "PLANO" VERSUS LA INVESTIGACION CON UNA. ORIENTACION DETERMINADA. La complejdad de las personas puede obligar a tratar de identifica la prioridad de los problemas para “no perderse en el bosque". En todo momento es muy cconveniente tener claro qué es lo mas importante, qué es fo que tiene un riesgo ‘mas vital, qué puede poner en peligro la vida del paciente, 0 qué le produce mas ‘molestias 0 o limita més. Incluso es aceptable que exista un esfuerzo mayor para descubrir diagnésticos que son tralables y que tienen buenos resultados terapauticos, ya que el no haber precisado diagnésticos que no tienen tratamiento. ‘no tondra la misma implicancia para ol enformo. Esta misma necesidad de fia prioridades puede determinar que el tempo que se tiene disponible para atender al paciente se dedique de preferencia en atender aquellos problemas mas importantes o mas urgentes. Si es necesario, se puede: planifcar otra reunién. La aproximacién al paciente no puede ser “plana”, 0 sea, siguiendo un esquema fio. Si el problema es respiratorio, habra una mayor concentracién en el sistema respiratorio; si es cardoldgico, nefro\égico, neurolégico, etc, la dedicacién se orientara en el sentido que corresponda, Esto no debe signficar que se deje de cefectuar una revision general, aunque sea somera. Cuando no se sabe lo que al paaciente le oourre, la revision debe ser muy completa tratando de encontrar una vela que permita llegar al ciagnéstico correct. ‘Alos alumnes se les trata de enseviar todo el universo en el cual pueden encontrar informacién uti Tlenen que ser capaces de revisar la anamnesis actual, los distintos antecedentes, hacer el examen fisico general, el segmentario y ‘exdmenes especificos. Efectuar todo esto en cada paciente puede tomar una gran cantidad de tiempo. Es necesario balancear la problemitica del enfermo, la necesidad de concentrarse €en os problemas mas importantes y el tiempo del cual se dispone en un momento dado. Mientras mas experiencia se tiene, se gana en velocidad, se es masUn tratamiento psicoldgico es una intervencin profesional, basada en técnicas psicoldgicas, en un contexto clinico (Centro de Salud Mental, Hospital, consulta privada, Asooiaciones de personas afectadas, elc.). En ella un especialisia, habitualmente un psicdlogo clinico, busca eliminar el sutimiento de otra persona o ensefiare las habilidades adecuadas para hacer frente a los diversos problemas de la vida cotidiana. Ejemplos de esto son ayudar a una persona a superar su depresién o reducir sus obsesiones, trabajar con una familia con confictos entre ‘sus miembros para que sepan comunicarse mejor, o enseftar a un adolescente a relacionarse con otros comparieros de modo mas sociable y menos agresivo. Un tratamiento psicolégico implica, entre otras cosas, escuchar con atencién lo ue el paciente tiene que decir y buscar qué aspectos personales, sociales, familiares, etc, son responsables del problema. También supone informar al Paciente sobre odmo puede resolver los problemas planteados y emplear técnicas psicoldgicas especificas tales como, por ejemplo, el entrenamiento en respiraci6n © relajacion, la resolucién de problemas interpersonales, el cuestionamiento de creencias erréneas, el entrenamiento en habilidades sociales, etc. El empleo de fatmacos no es parte del tratamiento psicolégico, aunque pueden combinarse ‘ambos tipos de terapia cuando se considera oportuno, El tratamiento psicoldgico puede levarse a cabo can personas (una sola persona), parejas, familias y grupos. Es posible combinar, segin los casos y necosidades, ol formato de tratamiento; asi, puede realizarse un tratamiento en grupo junto con sesiones de asistencia individual. La intervencién puede durar desde una o unas pocas sesiones (p.¢., en situaciones de crisis 0 asesoramiento) hasta varios afios (en el caso del psicoandlisis). Lo mas frecuente es que se extienda de 5 a 50 ssesiones de alrededor de 1 hora y de frecuencia semanal. E1 nimero de sesiones depende del tipo o ndmero de problemas y de la gravedad de éstos.