THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ NỘI ĐỊA

(PHÒNG CHỐNG DỊCH COVID-19)

Khuyến cáo: Khai báo thông tin sai là vi phạm pháp luật Việt Nam và có thể xử lý hình sự
Khai hộ: ......................................................................................................
Họ tên (ghi chữ IN HOA) (*) LƯU HOÀNG TÂM..........................................
Số hộ chiếu /CMND/CCCD:087201001180
Năm sinh (*):..........2001............... Giới tính (*): Nam/Nữ/Khác
Quốc tịch (*):Việt Nam
Có thẻ bảo hiểm y tế:……………… Số Thẻ BHYT:8723457477
Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam
Tỉnh thành (*):TP.Cần Thơ..........................................................................
Quận / huyện (*):Ninh Kiều........................................................................
Phường / xã (*):An Khánh..........................................................................
Số nhà, phố, tổ dân phố/thôn/đội (*):14B.................................................
Điện thoại (*):0778127544.........................................................................
Email:..........................................................................................................
Trong vòng 14 ngày qua, anh/chị có đến tỉnh/thành phố, quốc gia/vùng lãnh thổ nào (Có thể đi qua
nhiều nơi):
- Có di chuyển từ xã Định Yên, huyện Lấp Vò, Đồng Tháp đến TP.Cần Thơ......
Di chuyển trong nước (*)
Phương tiện đi lại (*)..............Xe máy...........  
Nơi đi (*)xã Định Yên, Lấp Vò, ĐT........................ Điểm đi (*).................................................
Nơi đến (*)phường An Khánh, Ninh Kiều, Cần
Điểm đến (*)...............................................
Thơ.
Số hiệu phương tiện (*) 66V1-65432............... Số ghế...............................................
Ngày khởi hành (*)25/10/2021..................... Ngày tới (*)25/10/2021...........................
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không? (*)
Triệu chứng Có Không
Sốt (*)   X
Ho (*)   X
Khó thở (*)   X
Viêm phổi (*)   X
Đau họng (*)   X
Mệt mỏi (*)   X
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có tiếp xúc với (*)
  Có Không
Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19 (*)   X
Người từ nước có bệnh COVID-19 (*)   X
Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở, viêm phổi) (*)   X
Hiện tại Anh/Chị có các bệnh nào dưới đây (*)
Tên bệnh Có Không
Bệnh gan mãn tĩnh (*)   X
Bệnh máu mãn tính (*)   X
Bệnh phổi mãn tính (*)   X
Bệnh thận mãn tĩnh (*)   X
Bệnh tim mạch (*)   X
Huyết áp cao (*)   X
Suy giảm miễn dịch (*)   X
Người nhận ghép tạng, Tủy xương (*)   X
Tiểu đường (*)   X
Ung thư (*)   X
Bạn có đang trong thời gian thai kỳ hay không? (*) X
Dữ liệu bạn cung cấp hoàn toàn bảo mật và chỉ phục vụ cho việc phòng chống dịch, thuộc quản lý
của Ban chỉ đạo quốc gia về Phòng chống dịch Covid-19.
Cần Thơ, ngày tháng năm 2021
Xác nhận của địa phương Ký tên