FORMULIR PENDAFTARAN PERISTIWA KEPENDUDUKAN
1. DATA PEMOHON:
1
2.
sy
NAMA LENGKAP.
No. Induk Kependudukan
Nomor Kartu Keluarga
II, JENIS PERMOHONAN:
T KARTU MW | KTP-cl Mi. | KARTU IV | PERUBAHAN
KELUARGA | 1DENTITAS | DATA
ANAK
A_| BARU ‘A._| BARU A | BARU A_| KK
1. | Membentuk
Keluarga Baru _ | _
3. _| Penggantian B | PINDAHDATANG |B | HILANG/RUSA |B | KTP-el
Kepala Keluarga K mel
3._| Pisah KK i_|Hilang
4. | Pindah Datang | C | HILANG/RUSAK 2. | Rusak KIA
5. | WNI dari LN 1. | Hilang ]
karena Pindah melampirkan!
6 | Rentan 2. | Rusak C._| Perpanjangan 1) Formulir
Admindul TAP Perubahan
B. | PERUBAHAN Data; dan
_ | 2) Bukti
Menumpang PERPANJANGAN D | Lainny | Perubahan
dalam KK ITAP - | | Data
2. | Peristiwa ; |
Pentin, |
3. | Perubahan E. | PERUBAHAN
| elemen data STATUS |
yang tercantum KEWARGANEGARA.
dalam KK AN
C._| HILANG/RUSAK | F_| LUAR DOMISILI
1._| Hilang
2. | Rusale G_| TRANSMIGRASI
Ill. PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN
OQOOO00000
KK Lama/KK Rusak
Buku nikah/kutipan akta
perkawinan
Kutipan akta perceraian;
Surat Keterangan Pindah
Surat Keterangan Pindah Luar
Negeri
KTP-El Rusak
Dokumen Perjalanan
Surat keterangan hilang dari
kepolisian
Petugas,
(Nama Lengkap
)
oO
Oo
O°
Oo
Oo
Oo
oO
Surat keterangan/bukti perubahan Peristiwa
Kependudukan dan Peristiwa Penting.
SPTJM perkawinan/perceraian belum tercatat
Akta Kematian
Surat pernyataan penyebab terjadinya hilang atau
rusak
Surat Keterangan Pindah dari Perwakilan RI
Surat pernyataan bersedia menerima sebagai
anggota keluarga
Surat kuasa pengasuhan anak dari orang
tua/wali
Kartu izin tinggal tetap;
cose +15 20.
Pemohon.Petunjuk Pengisian F-1.02
FORMULIR PENDAFTARAN PERISTIWA KEPENDUDUKAN
I. 1. Nama Lengkap
2. No. Induk Kependudukan.
3. Nomor Kartu Keluarga
Il. Jenis Permohonan
Ill, Persyaratan yang
dilampirkan
Diisi Nama secara lengkap sesuai dengan Akta
Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian
orang tua.
Diisi sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan
(NIK)
Diisi dengan nomor KK
Dibulatkar. sesuai dengan peristiwa kependudukan
yang akan diajukan. Anda dapat memilih lebih dari
satu jenis permohonan.
Diberi tanda Centang (v) pada kolom yang sesuai
denganpersyaratanyang dilampirkan.