FORMULIR PENDAFTARAN PERISTIWA KEPENDUDUKAN 1. DATA PEMOHON: 1 2. sy NAMA LENGKAP. No. Induk Kependudukan Nomor Kartu Keluarga II, JENIS PERMOHONAN: T KARTU MW | KTP-cl Mi. | KARTU IV | PERUBAHAN KELUARGA | 1DENTITAS | DATA ANAK A_| BARU ‘A._| BARU A | BARU A_| KK 1. | Membentuk Keluarga Baru _ | _ 3. _| Penggantian B | PINDAHDATANG |B | HILANG/RUSA |B | KTP-el Kepala Keluarga K mel 3._| Pisah KK i_|Hilang 4. | Pindah Datang | C | HILANG/RUSAK 2. | Rusak KIA 5. | WNI dari LN 1. | Hilang ] karena Pindah melampirkan! 6 | Rentan 2. | Rusak C._| Perpanjangan 1) Formulir Admindul TAP Perubahan B. | PERUBAHAN Data; dan _ | 2) Bukti Menumpang PERPANJANGAN D | Lainny | Perubahan dalam KK ITAP - | | Data 2. | Peristiwa ; | Pentin, | 3. | Perubahan E. | PERUBAHAN | elemen data STATUS | yang tercantum KEWARGANEGARA. dalam KK AN C._| HILANG/RUSAK | F_| LUAR DOMISILI 1._| Hilang 2. | Rusale G_| TRANSMIGRASI Ill. PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN OQOOO00000 KK Lama/KK Rusak Buku nikah/kutipan akta perkawinan Kutipan akta perceraian; Surat Keterangan Pindah Surat Keterangan Pindah Luar Negeri KTP-El Rusak Dokumen Perjalanan Surat keterangan hilang dari kepolisian Petugas, (Nama Lengkap ) oO Oo O° Oo Oo Oo oO Surat keterangan/bukti perubahan Peristiwa Kependudukan dan Peristiwa Penting. SPTJM perkawinan/perceraian belum tercatat Akta Kematian Surat pernyataan penyebab terjadinya hilang atau rusak Surat Keterangan Pindah dari Perwakilan RI Surat pernyataan bersedia menerima sebagai anggota keluarga Surat kuasa pengasuhan anak dari orang tua/wali Kartu izin tinggal tetap; cose +15 20. Pemohon.Petunjuk Pengisian F-1.02 FORMULIR PENDAFTARAN PERISTIWA KEPENDUDUKAN I. 1. Nama Lengkap 2. No. Induk Kependudukan. 3. Nomor Kartu Keluarga Il. Jenis Permohonan Ill, Persyaratan yang dilampirkan Diisi Nama secara lengkap sesuai dengan Akta Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua. Diisi sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) Diisi dengan nomor KK Dibulatkar. sesuai dengan peristiwa kependudukan yang akan diajukan. Anda dapat memilih lebih dari satu jenis permohonan. Diberi tanda Centang (v) pada kolom yang sesuai denganpersyaratanyang dilampirkan.