‫تصريح‬

‫باإليواء‬ ‫أنا السيد(ة)‪،‬‬

‫االسم ‪.............................................................................................................................:‬‬
‫اللقب‪...............................................................................................................................:‬‬
‫‪..............................................‬بتاريخ‪.................................................................‬‬ ‫املولود بـ‬
‫اجلنسية‪..................................................‬املهنة‪....................................................................‬‬
‫صاحب املسكن الواقع يف ‪.......................................................................................................‬‬
‫بيان الطبيعة القانونية للعقار (ملك‪ ،‬مؤجر‪ ،‬حيازة‪......................................................................)....‬‬
‫أشهد أني آوي يف العنوان املذكور أعاله‬
‫السيد (ة)‪،‬‬
‫االسم ‪.............................................................................................................................:‬‬
‫اللقب‪...............................................................................................................................:‬‬
‫املولود (ة) بـ ‪............................................. ....‬بتاريخ‪.............................................................‬‬
‫املهنة‪................................................................................................................................‬‬
‫منذ‪............................................................‬إىل غاية‪..............................................................‬‬
‫حرربـ‪ .........................................................‬بتاريخ‪...............................................................‬‬
‫و أؤكد على مسؤولييت و مسؤولية املأوي على صحة البيانات املقدمة يف هذا التصريح‪.‬‬

‫إمضاء املستفيد من اإليواء‬ ‫إمضاء اآلوي‬

‫الكتابة السابقة السم و لقب املستفيد من اإليواء‬ ‫الكتابة السابقة السم و لقب اآلوي‬
‫‪......................................................‬‬ ‫‪......................................................‬‬
‫احلامل لـ ‪...............‬املرقمة ‪...................‬‬ ‫‪........................................‬‬
‫‪...................‬‬ ‫احلامل لـ ‪...............‬املرقمة‬
‫املؤرخة يف ‪.........................................‬‬ ‫املؤرخة يف ‪.........................................‬‬
‫الصادرة بتاريخ‪...................................‬‬ ‫الصادرة بتاريخ‪...................................‬‬
‫عن ‪..................................................‬‬ ‫عن‪....................................................‬‬

‫كل تصريح كاذب ميكن أن يعرض صاحبه للعقوبات املنصوص عليها يف التشريع املعمول به‪.‬‬