Phone: +91 22 6700 1313 Fax: +91 22 6700 1606
Email: care@libertyinsurance.in  
IRDA registration number: 150 • CIN: U66000MH2010PLC209656  

LIBERTY INDIVIDUAL PERSONAL ACCIDENT POLICY
RENEWAL INVITATION
Policy Issuing Office: 10th Floor, Tower A, Peninsula Business Park, Ganpatrao Kadam Marg, Lower Parel, Mumbai - 400013. Phone: +91 22 67001313 Fax: + 91 22
67001606.
Policy Servicing Office: Unit No 306 To 310, 3rd Floor, Naurang House, Plot No. 21, K.G. Marg,Connaught Place, New Delhi- 110001, New Delhi, Delhi - 110001. Phone:
+91 11-61276200 Fax: +91 22 67001606
 

Policy Number: 4111-200101-20-7004788-04-000 Plan - Flexi Date : 0 6 0 9 2 0 2 1

Insured Name: Mr Tosheef Alam
Contact Number: 9891469946
Mailing Address: H.NO 137/12, FLAT NO 3, GALI NO 12, MIRZA APARTMENT,
ZAKIR NAGAR, ZAKIR NAGAR, NEW DELHI, SOUTH DELHI,
DELHI - 110025
UIN Code: LVGPAIP14004V011314

Intermediary Name SIGNATURE INSURANCE BROKERS PVT LTD
Intermediary Code IMD1110668 Intermediary Contact No. 9015574006

Reference: Renewal of your Liberty Individual Personal Accident Policy Number  4111-200101-20-7004788-04-000,Plan   Flexi
 
Dear Mr Tosheef Alam,
 
We thank you for choosing Liberty General Insurance for your Insurance needs. We wish to remind you that your Liberty Individual Personal Accident policy is valid up to
11/11/2021. To enjoy uninterrupted benefits of your policy, we request you to renew your policy by remitting a premium amount of Rs.  1889.00. (Inclusive of Service Tax). You
can make the payment through Cheque and Demand Draft or you can visit our nearest branch to make a payment through Cash and Card.
 
This Renewal Notice is generated considering your claim status available with us as on 06/09/2021. The Loyalty Perk amount mentioned on this renewal notice is subject to
change, based on the actual claim status as on the expiry date of the current policy.
 
Please note that the Policy covers dependent children up to the age of 25 years only. Renewal premium quoted below does not include premium for children above 25 years.
Renewal invitation for such persons above 25 years is being sent separately. In case of non receipt of such Renewal Invitation or should you have any query, please feel free
to visit our nearest Branch or contact our Agent.
 
For any further assistance please feel free to write to us on care@libertyinsurance.in or call us on our Toll Free number 1800 266 5844 (between 8:00 am to 8:00 pm, 7 days
of the week) our representatives will be glad to help you.

Trade Logo displayed above belongs to Liberty Mutual and used by the Liberty General Insurance Limited under license.
 
Date of Issue : 0 6 0 9 2 0 2 1    
For and on behalf of Liberty General Insurance Limited
Place of Issue : DELHI 1
Service Tax Registration No : AABCL9950ASD001
IRDA Registration Number: 150
CIN: U66000MH2010PLC209656 (Authorized Signatory)

Your Renewing Policy Details

Insured Member Details Member Names Member Member Age on  Relationship  Sum Loyalty 

Gender date of renewal with Proposer Insured Perk Earned

First Insured Person Mr TOSHEEF ALAM Male 40 Self 1000000 250000

Insurance is the subject matter of solicitation.

Do let us know if there is any change in the above information.

Renewal Premium Computation

Basic Premium Rs.1601.00

Loading If Any  

Discount If any  

Net Premium (Rs.) % DSUnknown
q
Rs.1601.00
1G
1g
0.1 0 0 0.1 9 0 cm
0 J 0 j 4 M []0 d
1i
0g
313 292 m
313 404 325 453 432 529 c
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504 736 440 760 391 760 c
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265 625 l
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100 828 253 898 381 898 c
451 898 679 878 679 650 c

CGST (Rs.)
679 555 628 499 538 435 c

Rs.144.09
488 399 467 376 467 292 c
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h
308 214 170 -164 re
f
0.44 G
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B
Q

SGST / UTGST (Rs.) Digitally signed by: Rs.144.09

SACHIN JOSHI
Total Payable Premium (Rs.) Date: 2021-11-18 Rs.1889.00
13:58:11 IST
Reason: LGI
Location: Mumbai
  www.libertyinsurance.in  
         

   
Phone: +91 22 6700 1313 Fax: +91 22 6700 1606
Email: care@libertyinsurance.in  
IRDA registration number: 150 • CIN: U66000MH2010PLC209656  

**Please note that the premium reflected in this notice is subject to change following any revision in tax & cess rate announced by the Government of India from time to time
and such revised tax & cess rate will then be charged on the net premium reflected in this notice.
**Renew your other Health insurance policy with us without any interruption to enjoy the discount of 5% applied on this policy.
ARN : ADVT/2016/Sept/33
Kindly help us serve you better by updating your latest contact details

Address & Pin :   Mobile:  
Res. Phone:  
Email ID :   Off. Phone:  

Payment Details

Please write your renewal premium Cheque or Demand Draft in favour of : ______________________________________________________________________
Cheque / DD Number : _________________________________ Dated :                
Amount : Rs. _____________________________________________________________________________________________________________________
Name of the Bank & Branch : _____________________________________________________________________________________________________________
Signature of Insured / Insured Person : ______________________________________________________________________________________________________
Date :                
Branch Name / Branch Code / SM Name / SM Code : ________________________________________________________________________________________
For more details on risk factors, terms and conditions please read sales brochure carefully before concluding a sale.

Trade Logo displayed above belongs to Liberty Mutual and used by the Liberty General Insurance Limited under license.
Insurance is the subject matter of solicitation.

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488 399 467 376 467 292 c
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462 425 441 402 441 318 c
287 318 l
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282 240 170 -164 re
B
Q

Digitally signed by:

SACHIN JOSHI
Date: 2021-11-18
13:58:11 IST
Reason: LGI
Location: Mumbai
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