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Nama : …………………………………………………………………

Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………


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Alamat : …………………………………………………………………
Kelas : …………………………………………………………………
No. Induk Nasional/Siswa :…………………………………………………….
Tahun Pelajaran : …………………………………………………………………

Pas Photo

Cap 3 (Tiga) Jari Kiri

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