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    a] FORMATO S100 ‘SOLICITUD DE LA CLASIFICACION SOCIOECONOMICA (CSE) O DE VERIFICACION DELA CSE souerrun: vueiceo: ‘bocuMenro DE meNTIDAD DEL SOLICITANTE: wn 8306310 2irloi2ii4 zilaizla3 si6 26052) ‘.DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE (11 2» siainc) ssaveuuoorarerno AI ARC OW sanpeLuoomarERNO & UY 115 PE 1.3 NomeRES: ALEJANDRO {4T#O DE SUCTANTE —nereREITARTEDEHOGAR X__ 2 ERVOONADE UNA MTERVENCIN PLLC FOCALZADAUOTRAMSTTUCON ee temeowe 9 7 2 Sr 1 412 ‘2. GENEL HOGAR SE PRESENTO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SITUACIONES? aanoTene coe 2NO ESTO E ACUERDO CON EL RESUTADOE CSE REVALIACON) 22 NCORPORAGN OE MENORES DE EDAD 75 REQUERE VERPIAR WFORACIN DEL NOGAR 2317 “WPORAGION SALIDA DEL GAR OF NO OMA WTEGRANTER X | 2oTts cRcAMSTANCIS 24 CAMBIO DE DOMICILIO DE TODOSIAS LOS Y LAS INTEGRANTES DEL HOGAR [3 REGISTRO DE PADRE MADREO TUTOR oir coor te vertan soloed joe stucco aya rare shan ron dace ce uta Sixers camps 3.34 REBOLUCION asTuroR : 2.3.2 EXPEDIENTE: SAPADRE | 3.2MADRE, | 3.4 D0CUMENTO DE !DENTIDAD A DECLARACION DE LAS Y LOS INTEGRANTES DEL HOGAR orcs rims icity ents ona want €uneo ce Bepdor amcor 42 43 aa a5 4s ‘NoweRo n€ Socumento APELUDOPATERNO APELUDONATERNO —_NOMBRES Fecha ‘tea inna) anime) ance) HAGENTO Loe npr | 4 M7} | ai 2] 2] 7] 3] 5] 6} Alarcon Gis pe ALEJANDRO 24/04/96 7513179171912) anew | Pose PoraiiA 04/0 4/95 o [ Is [ [ ls. JO n OlO\O ae z ‘S.ACCESO A SERVICIOS POBLICOS. {5:1 INDIQUE St CUENTA CON EL RECIBO DE SERVICIOS PUBLICOS DE: suz | agua! 3tuz AGUA) 4NNGUNO |X, taeapResa fee een eee sam 2.6 servo oe Lize8 CoMPARTOO, COMNAL WO rommnsce, EoSeceara? tm [Jano Picts €.DIRECETON ELA VIVIENDA 0 HOGAR DONDE RESIDE EL HOGAR 0 PERSONA Toss €22,624628)620 17006 A planets: taveMon| | zantn) | scaie| | apanwe| | seanmevem| | commo|X] Zameen Pt cn rs tanonane vevava tas og PuERTA Larketern iwterosamita Azanveako-Jeuaca — Km /7-5 | @22BLOCK 6.2.3 PISO 6.24INTERIOR G25MANZANA 6.2.6LOTE e2TKM 6.2.8 NUCLEO URBANO (3REFERENCIA DE UBICACIONDELA VIMENDA LUGAR yy, 7.5 ravowmeoe commerce: Cort. 1v1yetv yo TSUAYMENDA LUGAR SE EACURTRAURCAOAENUN ‘NANO RURAL X” “ecm ‘8. RUTORIZACION Y DECLARACION DELA PERSONA SOLICITANTE "sg costo pera que SSFOH wo, ene are dss con ‘haar intron dem solchc moves tems dds eres, ‘Sete prio Sy mire expe ania parE azses baue 8 Gok esa, yeah ‘leas pedis cian Gate serti, que cane reat prea cl sre asc os ‘Etagats do ogr yi Poe's dupa dots eercires Pleas Frans rata do 8 CSE de nfogr es elmace ses cones en, el Dura Spam C2201 055 gmat ey N23. 2. urs au eresaon ea peer soil © sudeec s chwtacoes un era sean ocx ‘le deco de core cron al) O vanaa ce wot cali stad on secon T-Dabs dela Freon Slangin narra 20 neral 204 lari 20d a ay W274 ia SS {adm treme us rte nossa ema hor (yes sar) ees ‘oma pemanet 4 oe, igi mono se ecirta are se Se so meh de ele hop. 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FIRMA DEL SERVIDOR/A POBLICO/A DE LA INTERVENCION PUBLICA FOCALIZADA, U OTRA NSTITUCION ‘QUESOLICITALA VERIFIERCION Fiance Ra 7A UBICACION CENEAL (stra poe wnconn, resin Pia Foci, u oe wsiin canes 104 CONGLOMERADO K"102ZONAW HOSMANZANAN? TOAW?FTE-DEMZA. 105VIENDAW tog gouantos er nowan we 2 ringer onc co lane LeU Fa lea Aes int “2. DATOS DE RECEPCIGN DEA SOLICITUD DEL OOCUMENTO DE DEATIOADDELIE LA SERVOORIA _NOMBRES ¥ APELIDOS DELDE LA SERVEOWA POBLCOIA 4 ‘oso auenecleonenTA a SoUTUD ‘Stn necOMENTA a SOLED 7io\ole|5|o\4 ' THow FREDY HAHALI CALiAYA Vy sea 2 x iS tue X 200r a PENSIONGs| | 4uUNTOS a1 ema te arose a Torro iar set agmrt lwajral> orn at svousiaioveo, ‘moro oF an FENF/AS ssw I EPEUDPEdUD EPUB] Op -BUOHE f° BSED Z (Gz q]! _ cepwvapedc cpuonn vue ouswsniovewed "pp ope? “b NUS neosnnaroiees « TO) rset « _ SHUSUNBGD 0 ies HN a apne ge op an our eX suaky span uneped Np. pI yur sor asics Sans oyna fangs ante neu emunemonng de humo es es (epee | fi (# wosmusens 130 mo Iwioaniune 720 eauaNOW A soarriasY Spee eines tee = (W) wosIAa 130 NO ‘Sa __(W/MOSIASH 120 SENAMON A SOOITIRAY OavirINssY 3d $0909 |.) 7 See Vy 12 |\0. 2-90-32 wave a war ‘Yavoiwa 90 (v7) 31a" 730 SBMORON A SOOTY esi SS Bhagat AanzH 34st) Zaaagzland, ‘ANaINYNOWGVANS 730 TYNI4 COV INES (i wocmovovana 26 Wo a (Wi voawvosiowie Ro EBABNON x 00TH = = et ‘SIGYSNOdSIU TWNOSHS oo vesoua aaa ae ne To aoe ee OF FOIWOR 130 ONOIITAL ww 07 ween wORALN osid soo18 oOo ‘eam A) VAIN vaaOaatinit| viaatialajaivio Wnorsvay caves (usu-pplwnoas vuiiand 30. 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