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  • 01-M-07 Manual Atención Al Afiliado

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    Nueva | MACROPROCESO SUSCRIPCION Y MANTENIMIENTO DE VERSION: 7 LA AFILIACION V2.0 Soarao; MANUAL DE ATENCION AL AFTLIADO ACTUALEACION: a 09-2019 VICEPRESIDENCIA COMERCIAL - GERENCIA DE SERVICIO AL CLIENTE MANUAL DEL PROCESO DE ATENCION AL AFILIADO (REGIMEN CONTRIBUTIVO-SUBSIDIADO) Plan de Capa \cién / Atencién al Afiliado a Través de Canales no Presenciales J Atencién al Afiliado a Través de Canal Presencial / Inconformidades / Satisfaccién de los Usuarios nueva eps Informacén confidenclal de uso exctuve para Nueve EPS COPIA CONTROLADA una vez impresa el documento se vuelve COPIA NO CONTROLADA Pigina 1 Escaneado con CamScanner nuew. MACROPROCESO SUSCRIPCION Y MANTENIMIENTO DE LA AFILIACION v2.0 O1-M-07 copio: MANUAL DE ATENCION AL AFILIADO FECHA ‘ACTUALIZACION: 09-2019 Firmas de los lideres de proceso ELABORO_ FIRMAS DE|APROBACION. REVISO, ‘APROBO, FIRMA EN ORIGINAL | PR IRMA EN ORIGINAL It IRMA EN ORIGINAL IMPRESO MARIA EUGENIA IGUARAN CABALLERO Profesional I logistico de proyecto LIDA JULIETH BENITEZ Gerente de Servicio al Cliente CARLOS ENRIQUE HERNANDEZ LOPEZ Vicepresidente Comercial IRMA IGINAL JOHANA KATHERINE ‘CARRENO Profesional Ir de Formacién N ORIGINA! IMPRE! FAR LINA ZULEIMA HERERRA Profesional IT Excelencia en el Servicio FIRMA EN ORIGINAL ‘ALEXANDRA OSPINA RINCON Director de Servicio FIRMA EN ORIGINAL PRES TIMMY FERNANDO RAMOS FAJARDO Profesional I Canales no Presenciales MMA EN ORIGINAL PRE: CLAUDIA ALEXANDRA MOYANO GARCIA Coordinador Canal Telefénico NAL ‘ALIX LORETH CRIOLLO ‘CAMPOS Coordinador Oficina Virtual Informacén confidencal de uso exckusvo para Nueva EPS CCOPIA CONTROLADA una vez impresa el documento se vuelve COPIA NO CONTROLADA Pagina? Escaneado con CamScanner MACROPROCESO SUSCRIPCION Y MANTENIMIENTO DE nuew. . LA AFILIACION v2.0 - , FECHA copico: MANUAL DE ATENCION AL AFILIADO ‘ACTUALIZACION: O1-M-07 09-2019 FIRMAS DE/APROBACION. ELABORO. REVISO, ‘APROBO, PATRICIA VARGAS ORTIZ Director Experiencia Digital FIRMA EN ORIGINAL IPRESO BLANCA ADRIANA DIAZ SAENZ Coordinador Requerimientos FIR ORIGINAL IMPRESO ‘CLAUDIA CARRILLO CARRILLO. Coordinador de Gestién de Servicio APOYO DIRECCION SISTEMA DE ‘JAVIER PARDO DE CASTRO ADMINISTRACION DEL RIESGO Profesional UAR Informacién confdendial de uso exciusve para Nueva EPS gina 3 jx COPIA CONTROLADA ~ una vez impreso ef documento se vueive COPIA NO CONTROLADA Escaneado con CamScanner Nueva | MACROPROCESO SUSCRIPCION Y MANTENIMIENTO DE VERSION: a ‘LA AFILIACION v20 : 5 FECHA copreo: MANUAL DE ATENCION AL AFILIADO peuattanistes 09-2019 TABLA DE CONTENIDO OBJETIVO GENERAL DEL PROCESO DE ATENCION AL AFILIADO. ALCANCE DEL PROCESO DE ATENCION AL AFILIADO RESPONSABLES DEL PROCESO DE ATENCION AL AFILIADO. MARCO NORMATIVO. POLITICAS GENERALES DEL PROCESO DE ATENCION AL AFILIADO GLOSARIO DE TERMINOS se deben describir todas las definiciones que hagan parte del praceso11 . HISTORIAL DE CAMBIOS DEL PROCESO... CAPITULO I: SUBPROCESO PLAN DE CAPACITACION .. PROCEDIMIENTO PLAN NACIONAL DE CAPACITACION . 1. POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO DE PLAN NACIONAL DE CAPACITACION. 2. FLUJOGRAMA DE ACTIVIDADES DEL PROCEDIMIENTO DE PLAN NACIONAL DE CAPACITACION A PERSONAL NUEVO DE LA GERENCIA DE SERVICIO AL CLIENTE.... 18, 3. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES DE CAPACITACION A PERSONAL NUEVO DE LA GERENCIA DE ‘SERVICIO AL CLIENTE..... 4. FLUJOGRAMA DE ACTIVIDADES DE CAPACITACION A PERSONAL NUEVO QUE DESEMPENA EL CARGO DE GESTOR O PROMOTOR INTEGRAL DE SALUD DE REGIMEN SUBSIDIADO .. 5. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES DE CAPACITACION A PERSONAL NUEVO QUE DESEMPERA EL CARGO DE GESTOR O PROMOTOR INTEGRAL DE SALUD DE REGIMEN SUBSIDIADO .. 6. FLUJOGRAMA DE ACTIVIDADES DE CAPACITACION A PERSONAL ANTIGUO DE LA GERENCIA SERVICIO AL CLIENTE... 7. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES DE CAPACITACION A PERSONAL ANTIGUO DE LA GERENCIA DE SERVICIO AL CLIENTE... 8. FLUJOGRAMA DE ACTIVIDADES DE CAPACITACION A PERSONAL ANTIGUO QUE DESEMPEIIA EL. CARGO DE GESTOR O PROMOTOR INTEGRAL DE SALUD DE REGIMEN SUBSIDIADO. .. 9. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES DE CAPACTTACION A PERSONAL ANTIGUO QUE DESEMPENA EL CARGO DE GESTO O PROMOTOR INTEGRAL DE SALUD DEL REGIMEN SUBSIDIADO. 10. _ FLUJOGRAMA DE ACTIVIDADES DE CAPACITACION DE NOVEDADES DE MENOR MAGNITUD ...36 11, DESCRIPCION DE ACTIVIDADES DE CAPACITACION DE NOVEDADES DE MENOR MAGNITUD ..37 12, _ FLUJOGRAMA DE ACTIVIDADES DE CAPACITACION DE NOVEDADES DE MAYOR MAGNITUD....40 S & & & © None une 9 2 3 Informacién confidential de uso exctuve para Nueva EPS Pina COPIA CONTROLADA una vez impreso el documento se vuelve COPIA NO CONTROLADA Escaneado con CamScanner Nueva | MACROPROCESO SUSCRIPCION Y MANTENIMIENTO DE VERSION: LAAFILIACION v20 - " FECHA copico: MANUAL DE ATENCION AL AFILIADO ‘ACTUALIZACION: O1-M-07 09-2019 13. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES DE CAPACITACION DE NOVEDADES DE MAYOR MAGNITUD.. 14. FORMATOS.... 15. ANEXOS... 16. _ FIRMAS DEL PROCEDIMIENTO. PROCEDIMIENTO PLAN EXCELENCIA EN EL SERVICIO... POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO PLAN EXCELENCIA EN EL SERVICIO... FLUJOGRAMA DE ACTIVIDADES DEL PROCEDIMIENTO PLAN EXCELENCIA EN EL SERVICIO. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES DEL PROCEDIMIENTO PLAN EXCELENCIA EN EL SERVICI FORMATOS.. ANEXOS... FIRMAS DEL PROCEDIMIENTO.... CAPITULO IT: SUBPROCESO DE ATENCION AL AFILIADO A TRAVES DE CANALES NO PRESENCIALES PROCEDIMIENTO ATENCION DE SOLICITUDES DE PRIMERA INSTANCIA EN CONTACT CENTER. 1, POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO ATENCION DE SOLICITUDES DE PRIMERA INSTANCIA EN CONTACT CENTER... 2. FLUJOGRAMA DE ACTIVIDADES DEL PROCEDIMIENTO ATENCION DE SOLICITUDES DE PRIMERA INSTANCIA EN CONTACT CENTER... 3. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES DEL PROCEDIMIENTO ATENCION DE SOLICITUDES DE PRIMERA INSTANCIA EN CONTACT CENTER... 4. FORMATOS.. 5. ANEXOS... 6. FIRMAS DEL PROCEDIMIENTO.... PROCEDIMIENTO ATENCION DE SOLICITUDES DE SEGUNDA INSTANCIA EN CONTACT CENTER. 1, POLETICAS DEL PROCEDIMIENTO ATENCION DE SOLICITUDES DE SEGUNDA INSTANCIA EN CONTACT CENTER. 2. FLUJOGRAMA DE ACTIVIDADES DEL PROCEDIMIENTO ATENCION DE SOLICITUDES DE SEGUNDA INSTANCIA EN CONTACT CENTE! ou awn 6 Informacién confidenclal de uso exctuve para Nueve EPS Pigina S COPIA CONTROLADA una vez impreso el documento se vuelve COPIA NO CONTROLADA Escaneado con CamScanner Nueva | MACROPROCESO SUSCRIPCION Y MANTENIMIENTO DE VERSION: = LAAFILIACION v2.0 : 5 FECHA connso: MANUAL DE ATENCION AL AFILIADO ACTUALIZACION: naw 09-2019 3. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES DEL PROCEDIMIENTO SOLICITUDES DE SEGUNDA INSTANCIA EN CONTACT CENTER... 4. FORMATOS.... 5. ANEXOS 6. FIRMAS DEL PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENTO SOLICITUD DE CAMPANAS AL CONTACT CENTER... 1. POLETICAS DEL PROCEDIMIENTO SOLICITUD DE CAMPANAS AL CONTACT CENTER. 2. FLUJOGRAMA DE ACTIVIDADES DEL PROCEDIMIENTO SOLICITUD DE CAMPANAS AL CONTACT CENTER... 3. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES DEL PROCEDIMIENTO SOLICITUD DE CAMPANAS AL CONTACT CENTER... 4. FORMATOS.. 5. ANEXOS.. 6. FIRMAS DEL PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENTO ATENCION DE SOLICITUDES DE PRIMERA Y SEGUNDA INSTANCIA A TRAVES DE OFICINA VIRTUA\ 1. POLETICAS DEL PROCEDIMIENTO ATENCION DE SOLICITUDES DE PRIMERA Y SEGUNDA INSTANCIA A TRAVES DE OFICINA VIRTUAL. 2. FLUJOGRAMA DE ACTIVIDADES DEL PROCEDIMIENTO SOLICITUDES DE PRIMERA Y SEGUNDA INSTANCIA A TRAVES DE OFICINA VIRTUAL... 3. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES DEL PROCEDIMIENTO SOLICITUDES DE PRIMERA Y SEGUNDA INSTANCIA A TRAVES DE OFICINA VIRTUAL ... 4. FORMATOS. 5. ANEXOS... 6. FIRMAS DEL PROCEDIMIENTO.... PROCEDIMIENTO ADMINISTRACION DEL PORTAL TRANSACCIONAL ~ APP. 1. POLETICAS DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRACION DEL PORTAL TRANSACCIONAL — APP. 2. FLUJOGRAMA DE ACTIVIDADES DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRACION DEL PORTAL, ‘TRANSACCIONAL- APP...... 3. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRACION DEL PORTAL TRANSACCIONAL-APP.... Infermacin confidenctal de uso exctuve para Nueve EPS Pigina 6 COPIA CONTROLADA - una vez impreso el documento se vuelve COPIA NO CONTROLADA Escaneado con CamScanner Nueva | MACROPROCESO SUSCRIPCION Y MANTENIMIENTO DE VERSION: = LAAFILIACION v2.0 : 5 FECHA copreo: MANUAL DE ATENCION AL AFILIADO peusttatstes 09-2019 4. FORMATOS. 5. ANEXOS 6. FIRMAS DEL PROCEDIMIENTO CAPITULO IIT: SUBPROCESO DE ATENCION AL AFILIADO A TRAVES DE CANAL PRESENCIAL PROCEDIMIENTO ATENCION DE SOLICITUDES EN LAS OFICINAS DE ATENCION AL AFILIADO. 84 1, POLETICAS DEL PROCEDIMIENTO ATENCION DE SOLICITUDES EN LAS OFICINAS DE ATENCION AL AFILIADO... 2, FLUJOGRAMA DE ACTIVIDADES DEL PROCEDIMIENTO ATENCION DE SOLICITUDES EN LAS OFICINAS DE ATENCION AL AFILIADO.. 3. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES DEL PROCEDIMIENTO ATENCION DE SOLICITUDES EN LAS OFICINAS DE ATENCION AL AFILIAD( 4. FORMATOS. 5. ANEXOS...... 6. FIRMAS DEL PROCEDIMIENTO.... . PROCEDIMIENTO ATENCION DE SOLICITUDES EN PUNTOS DE ATENCION AL AFILIADO...91 1, POLETICAS DEL PROCEDIMIENTO DE ATENCION AL AFILIADO EN PUNTOS DE ATENCION.. 2. FLUJOGRAMA DE ACTIVIDADES DEL PROCEDIMIENTO DE ATENCION DE SOLICITUDES EN PUNTOS DE ATENCION AL AFILIADO.. 3. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES DEL PROCEDIMIENTO DE ATENCION DE SOLICITUDES EN PUNTOS DE ATENCION AL AFILIADO. 4. FORMATOS. 5. ANEXOS... 6. FIRMAS DEL PROCEDIMIENTO.... CAPITULO IV: SUBPROCESO DE INCONFORMIDADES PROCEDIMIENTO INCONFORMIDADES .... 1, POLETICAS DEL PROCEDIMIENTO DE INCONFORMIDADES. 2. FLUJOGRAMA DE ACTIVIDADES DEL PROCEDIMIENTO DE INCONFORMIDADES. 3. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES DEL PROCEDIMIENTO DE INCONFORMIDADES... Informacién confidenclal de uso exctuve para Nueve EPS Pina 7 COPIA CONTROLADA una vez impreso el documento se vuelve COPIA NO CONTROLADA Escaneado con CamScanner Nueva | macroproceso sUSCRIPCION Y MANTENIMIENTO DE VERSION: = LAAFILIACION v2.0 - " FECHA copico: MANUAL DE ATENCION AL AFILIADO ‘ACTUALIZACION: 01-M-07 09-2019 4. FORMATOS. 5. ANEXOS 6. FIRMAS DEL PROCEDIMIENTO CAPITULO V: SUBPROCESO DE SATISFACCION DE LOS USUARIOS. PROCEDIMIENTO SATISFACCION DE LOS USUARIOS. POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO SATISFACCION DE LOS USUARIOS. FLUJOGRAMA DE ACTIVIDADES DEL PROCEDIMIENTO SATISFACCION DE LOS USUARIOS. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES DEL PROCEDIMIENTO SATISFACCION DE LOS USUARIOS. FORMATOS.. ANEXOS.... FIRMAS DEL PROCEDIMIENTO ama e ene Infermacién confidential de uso exctuve para Nueve EPS Pina 8 COPIA CONTROLADA una vez impreso el documento se vuelve COPIA NO CONTROLADA Escaneado con CamScanner 1 y > LA AFILIACION v2.0 : ; FECHA comnaa: MANUAL DE ATENCION AL AFILIADO ACTURLIEACTON: 09-2019 OBJETIVO GENERAL DEL PROCESO DE ATENCION AL AFILIADO Administrar la relacién con los afilados del régimen contributivo y subsidiado a través del desarrollo e interaccién de canales de servicios, para mejorar el relacionamiento, la satisfaccién y fidelizacién de los mismos. ALCANCE DEL PROCESO DE ATENCION AL AFILIADO El alcance del proceso va desde Ia radicacién de una solictud por parte de! afiliado a través de cualquiera de los canales de contacto existentes hasta la entrega de Ia respuesta a éstas de manera oportuna, efiente y eficaz. RESPONSABLES DEL PROCESO DE ATENCION AL AFILIADO ¢ brea lider del proceso: Gerencia de Servi al Cente. ¢ Areas que intervienen en el proceso: Gerencia de Prestacién de Servicios, Gerencia de Riesgo y Modelo, Gerencia Técnica y de Evaluacién del Servicio, Gerencia de Afiiaciones y Gerencia de ‘Compensacién y Recaudo, MARCO NORMATIVO % Ley 100 de 1993, por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones. + Ley 1438 de 2011 © Ley 1437 de 2011 (Por la cual se expide el Cédigo de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso ‘Administrativo) © Ley estatutaria 1751 de 2015, por medio de la cual se regula el derecho fundamental a a salud y se dictan otras disposiciones”. ircular Externa No. 047 Circular Gnica (30 de noviembre de 2007) capitulo II Constitucién Politica de Colombia Decreto 780 de 2016. Titulo 4 Ley 1122 de 2007 Ley 1755 de 2015. (THTULO. II DERECHO PETICION) Decreto 1018 de 2007 Cédigo contencioso administrative Circular Unica 049 de 2008 de la Superintendencia Nacional de Salud, Finalmente, en toda comunicacién ‘que se dirfa a un usuario en relacién con una peticién, se deberd incorporar la advertencia, en caracteres destacados, que frente a cualquier desacuerdo en a decisién adoptada por la entidad ante la cual se elevé la respectiva queja o peticién, se puede elevar consulta ante la correspondiente Direccién de Salud, sea esta la Departamental, Distrital o Local, si es de! Régimen Subsidiado, Para los demas regimenes se ‘elavard ante la Superintendencia Nacional de Salud, sin perjuicio de la competencia preferente que le corresponde a esta, como ente rector en materia de inspeccién, viilancia y control. # Decreto 1757 de 1994 seseeeacs Informacién confdendial de uso exciusve para Nueva EPS Pina 9 COPIA CONTROLADA una vez impresa el documento se vuelve COPIA NO CONTROLADA 7 Nueva | macroproceso SUSCRIPCION Y MANTENIMIENTO DE VERSION: Escaneado con CamScanner rr ACTUALIZACTON: O1-M-07 09-2019 + Resolucién 2084 de 2012, “por la cual se reglamenta la tramitacién de las peticiones y la manera de atender las quejas en el Ministerio de Salud y proteccién Social. «Dems normas concordantes. 5. POLITICAS GENERALES DEL PROCESO DE ATENCION AL AFILIADO 5.1 En todo contacto que se genere con el afiiado en los canales de atencién, deberé llevarse a cabo una actualizacién de los datos bésicos personales. 5.2 La atencién a los afiliados, esta basada en el protocolo de servicio al diente, donde se implementan los esténdares de servicio adecuadas para garantizar la satisfaccién del mismo. 5.3 Las solicitudes que se realicen en el Contact Center, en las Oficinas de Atencién al Afiiado y en Oficina Virtual de NUEVA EPS, estardn clasificades en dos tipos: ¥ Solicitudes de respuesta inmediata (Primera Instancia): es la informacién que se puede suministrar en el momento en el que se tiene contacto con el usuario en alguno de los dos canales (Oficina 0 Contact center) y no requiere un escalamiento o validacién por parte de otra rea adicional, ¥ Solicitudes de segunda instancia: son las solicitudes que requieren verificacién y andlisis por parte del drea correspondiente para lograr una solucién. El tiempo de respuesta depende de cada solicitud y oscila entre uno (1) y diez (10) dfas habiles. 5.4 NUEVA EPS debe realizar semestralmente la medicién del grado de satisfaccién de usuarios. 5.5 Los canales de atencién deben faciltar la comunicacién y procesos para solictud de requerimientas por parte de los usuarios permitiéndoles tener un punto de auto atencién las 24 horas desde cualquier lugar, a través de internet, 5.6 Las daves asignadas por la compara para los colaboradores y afiliados son personales e intransferibles. 5.7 Los canales autorizados para la recepcién de PQRS son: ¥ Canal Telefénico: Contact Center linea de atencién al usuario Bogoté 3077022, Nacional (018000954400, Subsidiado linea Nacional 018000952000, para empresas linea 018000933331 y en Bogoté 3077096. ¥ Canales no presenciales: NUEVA EPS en linea (WEB) ¥ _Escritos: Stiper salud y Oficinas de Atencién al Usuario (OA) E:Btio es objeto de trite através del proceso de atencién al fila: Servicios incluidos dentro de los tipos de contratacién diferentes al Evento (capitas, PGP, PAF, Primer nivel ‘Ampliado, medicamentos de dispensaciin directa y libro abierto, etc). # Servicios de émbito hospitalario. ¥ Servicios No incluidos en el Plan de Beneficios (No PBS). ¥ Servicios con ordenamientos vencidos. 5.9 Toda solicitud, en caso de ser requerido, debe contar con los soportes adjuntos. Informacién confidential de uso exctuve para Nueva EPS Pgina 10 Nueva | MACROPROCESO SUSCRIPCION Y MANTENIMIENTO DE VERSIO! LAAFILIACION v2.0 : ; FECHA conzeo: MANUAL DE ATENCION AL AFILIADO 6 J. _COPIA CONTROLADA una vex impresa ef documento se weve COPIA NO CONTROLADA 4 Escaneado con CamScanner Nueva | MACROPROCESO SUSCRIPCION Y MANTENIMIENTO DE VERSIO! LAAFILIACION v2.0 : ; FECHA coosso: MANUAL DE ATENCION AL AFILIADO ACTUALIZACION: O1-M-07 09-2019 5.10 Todos los colaboradores que realizan procesos de cara al afiiado (sean nuevos o antiguos), tienen la ‘obligacién especial de asistir con puntualidad y provecho a los cursos de capacitacién y procesos de ‘entrenamiento dispuestos por la compatia 6. GLOSARIO DE TERMINOS se deben describir todas las definiciones que hagan parte del proceso vee lad: Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud. ¥ Afectado: Afliado a la Nueva EPS S.A., quien presenta la inconformidad en primera persona o a través de un tercero. ¥ Afiliacién: Es el acto juridico, que requiere de la inscripcién a una EPS, por medio del cual el usuario y su grupo familiar adquieren los derechos y las obligaciones derivados del Sistema General de Seguridad Socal en Salud (SGSSS). ¥ Autogestién: Es la capacidad que se entrega a afilados (personas 0 empresas) para ejecutar o gestionar de manera auténoma sus requerimientos a través de canales no presenciales dispuestos para esto. ¥ Canales de Recepcién de Requerimientos: Son aquellos mecanismos mediante los cuales los usuarios se dirigen a las entidades vigiladas para interponer un requerimicnto, se refieren a la oficina fisica de atencién al usuario, las lineas telefénicas, [a pagina web y el chat virtual o cualquier nuevo canal que defina la Gerencia de Servicio. Contact Center Telefénico © Linea Atenta (oficina) ‘> Nueva EPS en linea Canales no presenciales © Nueva EPS mévil © Oficina Virtual = Supersalud sation + Oficinas de Atencién al Afliado (OAA) ¥ Cierre: Hace referencia al momento en el cual_un requerimiento se da por finalizado por parte del responsable(s), dando a conocer al usuario la solucién o tramite del mismo. ¥ Contact Center: Es un canal no presencial de atencién al usuario, que tiene como objetivo soportar Ios diferentes procesos de la compafiia con el fin de posicionar la marca y lograr adherencia de los usuarios y prestadores (IPS). ¥ Continuidad: Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lgica y racional de actividades, basada en el conocimiento cientifico. ¥ Derechos de peticién: Es el derecho fundamental del cual gozamos todos los ciudadanos, que nos permite presenter solicitudes respetuosas a entidades publicas y privedas. Informacién confdendial de uso exciusve para Nueva EPS Pigina 12 CCOPIA CONTROLADA - una vez impresa el documento se vuelve COPIA NO CONTROLADA Escaneado con CamScanner Nueva | MACROPROCESO SUSCRIPCION Y MANTENIMIENTO DE VERSIOI LAAFILIACION V2.0 : ; FECHA consso: MANUAL DE ATENCION AL AFILIADO ACTUALIZACION: O1-M-07 09-2019 ¥ Devolucién de inconformidad: Accién que se origina cuando existe error en la asignacidn inicial del responsable de la respuesta de una inconformidad. ¥ _ Digiturno: Es una herramienta transaccional interna que representa una solucién de hardware y software, provista por Ciel Ingenieria S.AS., capaz de administrar y gestionar filas y turnos, con el fin de generar experiencias de satisfaccién en sus usuarios, se proyecta a través de atriles y pantallas, ¥ _ EAPB (Entidades administradoras de planes de beneffcios): De acuerdo al numeral 1 del articulo 121 de la Ley 1438 de 2011 en concordancia con el numeral 17 del articulo 6 del Decreto 2462 de 2013. Se entiende por entidades administradoras de planes de beneficios las entidades promotoras de salud del régimen contributivo y subsidiado, las empresas solidarias, las asociaciones mutuales en sus actividades de salud, las cajas de compensacién familiar en sus actividades de salud, las actividades de salud que realizan las aseguradores, las entidades que administren planes voluntarios de salud, las entidades obligadas a compensar, las entidades adaptadas de Salud, las administradoras de riesgos profesionales en sus actividades de salud. Las entidades pertenecientes al régimen de excepcién de salud y las universidades en sus actividades de salud. ¥_ Escalamiento: Se refiere a la accién de poder determinar el curso de un requerimiento y en la medida de las necesidades del caso, dar trasiado en una o diferentes instancias. ¥ IPS (Instituciones Prestadoras de Salud): Son entidades oficiales, privadas, mixtas, comunitarias 0 solidarias, habilitadas para la prestacién de los servicios de salud a los habitantes del territorio colombiano. Pueden ser clinicas, hospitales, centros de salud, instituciones de rehabilitacién, consultorios, entre otros. ¥ Inconformidad: Insatisfaccién manifestada ‘expresamente por el afilado, empleador 0 reclamante, originada en la atencién o en los Servicios Prestados directamente por Nueva EPS S.A 0 por intermediacién de terceros. ¥ Inconformidad Miiltiple: Inconformidad en la cual debe intervenir mas de un érea en su respuesta para su gestién en equipo y generar una sola respuesta como EPS hacia el afiiado. ¥ Modelo de Atencién: Conjunto de normas y procedimientos que buscan garantizar a sus usuarios procesos ms giles con la debida calidad y oportunidad. Esté disefiado para satisfacer las necesidades del usuario y disminuir los trémites administrativos innecesarios. ¥ Nivel de Servicio: Indicador que mide la oportunidad del servicio medido en el némero de lamadas atendidas antes de 20 segundos /Total de lamadas atendidas (80/20 Mensual) ¥ NURC: Numero tinico de radicacién de correspondencia. Es una sigla utiizada por la Superintendencia Nacional de Salud para identificar la correspondencia radicada y sus contenidos son variados entre otros: resoluciones, notificaciones, investigaciones, citaciones, conciliaciones, autos, quejas, desacatos, tutelas. ¥ Oficinas de Atencién al Afiliado (OA): Canal presencial de atencién a los usuarios, que tiene objetivo garantizar la radicacién de un servicio 0 solictud de informacién por parte del usuario a través de las Oficinas, Médulos y/o Puntos de Atencién de manera oportuna y eficaz. ¥ Oportunidad: Es la posbilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta caracteristica se relaciona con la organizacién de la oferta de servicios en relacién con la demanda y con el nivel de coordinacién institucional ppara gestionar el acceso a los servicios. ¥ Pertinencia: Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, con la mejor utizacién de los recursos de acuerdo con la evidencia cientifica y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales. ¥ Puntos de Apoyo: Herramienta para radicar una solicitud de solucién a una inconsistencia que afecta el servicio y que no puede ser resuelta en el momento del contacto con el usuario ¥ Quejas: Manifestacién a través de la cual el usuario del Pian de Atencién Complementaria, expresa disconformidad con el actuar de un colaborador por presunto incumplimiento de sus funciones; cextralimitacién en el ejercicio de su cargo; 0 por haber incurrido en conductas indebidas, iguaimente hace referencia a la inconformidad con los servicios ofrecidos en el Plan de Atencién Complementaria. Este tipo de peticidn seré tramitada a través del Sistema Integral Infermacén confiderca de uso excusvo para Nueva EPS Pagina 12 COPIA CONTROLADA - una ver impreso el documento se vuelve COPIA NO CONTROLADA Escaneado con CamScanner Nueva | MACROPROCESO SUSCRIPCION Y MANTENIMIENTO DE VERSIO! LAAFILIACION V2.0 : ; FECHA consso: MANUAL DE ATENCION AL AFILIADO ACTUALIZACION: O1-M-07 09-2019 ¥ Reasignaciones: En los casos en que un responsable considere que el requerimiento no es de su competencia, podré realizar la reasignacién del mismo al responsable correcto en tiempos establecidos y con fa Justificacién de la reasignacién para una posterior auditoria aleatoria.. ¥ Reclamante: Es la persona que interpone ante la EPS la inconformidad, ya sea por él mismo como pperjudicado, como representante de un tercer usuario 0 de una persona que tiene Ia intencién de afilarse (puede ser un familiar, amigo, empleador, entre otros del afectado). Esta persona puede estar afiiado ono estar afilada a NUEVA EPS. ¥ Reclamos: Manifestacién de la insatisfaccién de un usuario del Plan de Atencién Complementaria, sobre la deficiencia en el servicio prestado por Ia entidad, 0 el incumplimiento o irregularidad de alguna de las caracteristicas de los servicios ofrecidos. Este tipo de peticin sera tramitada a través del Sistema Integral. ¥ Resolver: Es pronunciarse de fondo sobre lo manifestado por el aftliado en una inconformidad, realizar las acciones que se deriven de tal pronunciacién y comunicar al reciamante el resultado de a misma. ¥ Respuesta con seguimiento: Casos en los cuales se tienen argumentos para dar respuesta satisfactoria al requerimiento dentro de los términas, pero es necesario adelantar una auditoria 0 acopiar informacién adicional que permita complementar o cerrar el caso, para lo cual seré necesario emitir un alcance al oficio original. ¥ Solicitudes de respuesta inmediata: Es la informacién que se puede suministrar en el momento en el que se tiene contacto con el usuario en alguno de los dos canales (Oficina de Atencién al ARliado 0 Contact center) y no requiere un escalamiento 0 validacién por parte de otra érea adicional. ¥ Solicitudes de segunda instancia: Son las solicitudes que requieren verificacién y andlisis por parte del rea correspondiente para lograr una solucién. El tiempo de respuesta depende de cada solicitud y oscila entre uno (1) y tres (3) dias habiles, segtin la solictud.. ¥ Solicitudes 0 Peticiones: Es una actuacién por medio de la cual el usuario, de manera respetuosa, solicita cualquier informacién o actividad relacionada con la prestacién del servicio, este tipo de peticién serd tramitada a través del aplicativo SIPAC. ¥ Sugerencias: Propuesta o consejo que realize el usuario del Plan de Atencién Complementaria, para que la entidad mejore la prestacién de sus servicios. Este tipo de peticién serd tramitada a través del Sistema Integral. ¥ Tipos de Producto: Se refiere a los diferentes tipos de producto que NUEVA EPS comercializa 0 procesa en la actualidad: ‘+ PAC: Plan de Atencién Complementaria Integral PAC. + POS: beneficios otorgados por ley a las personas que dentro del SGSSS pertenecen al sistema. + SUBSIDIADO: Usuarios sin capacidad de pago ¥ Tipos de Régimen + Régimen Contributivo: Este se refiere al paquete de servicios bdsicos en las éreas de recuperacién. de la salud, prevencién de l2 enfermedad y cubrimiento de ingresos de manera transitoria - prestaciones econdmicas- cuando se presenta incapacidad de trabajar por enfermedad, accidentes 0 por matemidad. + Régimen Subsidiado: Para lograr la afilacién de la poblacién pobre y vulnerable del pais al SGSSS, el Estado colombiano ha definido al Régimen Subsidiado en Salud como su via de acceso efectiva al ejercicio del Derecho fundamental de la Salud. Es responsabilidad de los Entes Terrtoriales ta operacién adecuada de sus procesos, en virtud de su competencia descentralizada frente al bienestar de la poblacién de su jurisdiccién. De esa forma, los Municipios, Distrites y Departamentos tienen funciones especificas frente a la identificacién y afliacién de la poblacién objeto, asi como sobre la inversién, contratacién y seguimiento de la ejecucién de los recursos que financian el Régimen (recursos de Esfuerzo Propio, de la Nacién (SGP) y del FOSYGA). Asi mismo, es deber de los Entes Territoriales el seguimiento y vigilancia al acceso efectivo a los servicios contratados por las EPS-S, Infermadén confidereal de uso exciusvo para Nueva EPS Pagina 13 COPIA CONTROLADA ~ una ver impreso el documento se vuelve COPIA NO CONTROLADA Escaneado con CamScanner nueva | MACROPROCESO SUSCRIPCION Y MANTENIMIENTO DE VERSIO! LAAFILIACION v2.0 : ; FECHA consso: MANUAL DE ATENCION AL AFILIADO ACTUALIZACION: O1-M-07 09-2019 por parte de la poblacién benefidaria, es decir, sobre la ejecucién misma de los contratos suscritos con las EPS-S. ¥ Tipos de Usuario: ‘+ Afiliados Cotizante: Persona que se encuentra afiliada en calidad de cotizante a NUEVA EPS en cualquiera de sus productos (POS, PAC O REGIMEN SUBSIDIADO) ‘+ Afiliados Beneficiario: Persona afilada a NUEVA EPS en calidad de beneficiario + Empleador: Usuario bajo la denominacién de empleador el cual requiere informacién sobre uno 0 varios empleados y se requiere una accién sobre estos, + Ente Guberramental: Cualquier entidad gubernamental del estado que requiera a NUEVA EPS en términos de tiempo solictando una aclaracién a una o varias éreas de la compafia y en procesos de diferente indole. «IPS: Hace referencia a las Instituciones Prestadoras de Servicio sean exclusivas, adscritas 0 no adscritas. ¥ Transacciones: Conjunto de operaciones que se realizan para la consignacién, gestién y solucién de solicitudes de servicio a través de la herramienta definida. v Transaccién Agil: Son aquellas transacciones que se solucionan en una Unica visita del afiliado. ¥Transaccién Back: Son aquellas transacciones que para ser solucionadas deben ser autorizadas por otras instancias y no se entregan inmediatamente. ¥Trazabilidad: Es la funcién que permite identificar en qué parte del proceso se encuentra un determinado requerimiento (responsable, tiempo para vencimiento). ¥ Usuario: Contempla a los afiiados 0 no a NUEVA EPS, empleadores, entes guberamentales, IPS, que radiquen cualquier tipo de requerimiento. 7. _ HISTORIAL DE CAMBIOS DEL PROCESO HISTORTAL DE CAMBIOS VERSION FECHA DESCRIPCION DE CAMBIOS Noviembre - . V.o1 011 Emisién del documento. ‘Junio - 2014 | Se actualiza el Capitulo de Inconformidades. Se realiza actualizacién del manual con todos los procedimientos y canales de atencién involucrados en la Gerencia de Servicio al Cliente, para los regimenes subsidiado y contributivo. Septiembre ~ va 2019 Informacién confdendial de uso exciusve para Nueva EPS Pina 14 COPIA CONTROLADA - una vez impresa el documento se vuelve COPIA NO CONTROLADA Escaneado con CamScanner : ; FECHA connaa: MANUAL DE ATENCION AL AFILIADO ACTURLIEACTON: 09-2019 \VICEPRESIDENCIA COMERCIAL - GERENCIA DE SERVICIO AL CLIENTE CAPITULO I: SUBPROCESO PLAN DE CAPACITACION Plan Nacional de Capacitacién / Plan Excelencia en el Servicio nueva eps Infermacién confidenclal de uso exctuve para Nueve EPS Pina 18 Nueva | Macroproceso SUSCRIPCION Y MANTENIMIENTO DE VERSION: = LAAFILIACION v2.0 (COPIA CONTROLADA — una vex impeeso el documento se welve COPIA NO CONTROLADA Escaneado con CamScanner Nueva | MACROPROCESO SUSCRIPCION Y MANTENIMIENTO DE VERSION: = LAAFILIACION v20 : 5 FECHA bs rit MANUAL DE ATENCION AL AFILIADO ACTUALIZACION: oa 09-2019 PRO CEDIMIENTO PLAN NACIONAL DE CAPACITACION 1. POLETICAS DEL PROCEDIMIENTO DE PLAN NACIONAL DE CAPACITACION 1a. 1.2. 1.3. 14, 15. 1.6. 17. 18. 19, 1.10. Infermadén | Es responsabilidad del Coordinador de cada Oficina con el apoyo del formador regional, garantizar el espacio adecuado para que el personal nuevo que ingresa a la compaiiia y que realiza procesos de cara al afiliado, cuente con el espacio idéneo para realizar su proceso de capacitacién. Para que un colaborador nuevo sea creado en la plataforma, deben relacionarse los datos personales en la plantila correspondiente y adjuntar la fotografia en un correo enviado al Analista IM de formacién. El proceso formativo y el desarrollo de la malla curricular para un colaborador que ingresa al érea de Servicio al Cliente es de 7 dias calendario. El proceso formativo y el desarrollo de la malia curricular para un colaborador que ingresa como promotor o gestor del régimen subsidiado es de 5 fas calendario. Durante todo el proceso formative, el colaborador de servicio al cliente, contaré con el acompafiamiento del formador de la regional a la que pertenece. Ningin direccionamiento nuevo se brindaré en las teleconferencias de servicio al dente, sin ser previamente aprobado por el responsable del proceso involucrado y el coordinador del canal de atencién que afecta. El conocimiento adquirido sera valorado por medio de una evaluacién mensual de conocimiento en el caso de las novedades. Cada curso realizado por el colaborador que realiza procesos de cara al afiiado, en la plataforma virtual de aprendizaje “NUEVA EPS Aprende” sera valorado y segiin el resultado obtenido, generaré Un certificado de aprobacién, Todos los colaboradores que realizan procesos de cara al afiliado (sean nuevos 0 antiguos) que interactiian con el Pian Nacional de Capacitacién de Servicio al Cliente, tienen la obligacin especial de asistir con puntualidad y provecho a los cursos de capacitacién y procesos de entrenamiento. Todos los colaboradores que realizan procesos de cara al afiliado (sean nuevos o antiguos) que interactan con el Plan Nacional de Capacitacién de Servicio al Cliente, tienen la responsabilidad de confidencal de uso exctusve para Nueve EPS Pina 16 COPIA CONTROLADA - una vez impreso el documento se vuelve COPIA NO CONTROLADA Escaneado con CamScanner Nueva | MACROPROCESO SUSCRIPCION Y MANTENIMIENTO DE VERSIO! LAAFILIACION v2.0 : ; FECHA consso: MANUAL DE ATENCION AL AFILIADO ACTUALIZACION: O1-M-07 09-2019 desarrollar satisfactoriamente todos los cursos virtuales designados y participar activamente en el proceso formativo continuo, segtin la programacién establecida. Informacién confidenclal de uso exctusve para Nueve EPS Pina 17 js. COPIA CONTROLADA ~ una vez impreso ef documento se vueve COPIA NO CONTROLADA Escaneado con CamScanner Nueva | macroproceso sUSCRIPCION Y MANTENIMIENTO DE VERSION: LA AFILIACION v20 - " FECHA ‘copico: MANUAL DE ATENCION AL AFILIADO ‘ACTUALIZACION: 01-M-07 09-2019 2. FLUJOGRAMA DE ACTIVIDADES DEL PROCEDIMIENTO DE PLAN NACIONAL DE CAPACITACION A PERSONAL NUEVO DE LA GERENCIA DE SERVICIO AL CLIENTE ceased env eo [Premtose ness wrcesiaeny apnea A easoNa av (GRENADE SERN AL CLAVE COORDNUDORES GBH EDIADOY Temata Infermacién confidenctal de uso exctusve para Nueve EPS Pina 18 CCOPIA CONTROLADA - una vez impresa el documento se vuelve COPIA NO CONTROLADA Escaneado con CamScanner nueva | macropRoceso suscerpcron y manrentMrenTo De | VERSION: e UA AFTLIACION v20 oa MANUAL DE ATENCTON AL AFILIADO ALIZAC : 09.2015 3. DESCRIPCIGN DE ACTIVIDADES DE CAPACITACION A PERSONAL NUEVO DE LA GERENCIA DE SERVICIO AL CLIENTE ‘Garailzar e=pado neo | Zonal Coordinador de

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