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    Mehu100 u2 t3 Linfomas Rozmann (1)

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    i 3 i i Sindrome de Sézary Concepto Tr linfomas de eetirpe T afectan son frecuencia ala pi, peso no ddeben confundirse con aquellos infomas que afectan deforma excl sivao primordial lapel (infomas T easéneo), que se detallan en el Caplrul 211, Linfomasy ots enfermedades ganglionares. Dentro de «ste iti grupo destacaelsindrome de Seeary, que un KinfomaT ating eon alracion leur ue Cuadro clinico El sindrome de Sézary afocta tipicamente a varomes mayores de 6 aos yy se caracteriza por la presencia de eritrodermia,linfoctos atipicos con niicleo cerebriforme (célula de Sérary) en la sangrey adenopatias gencralizadas, Otros sintomas son prurto, alopecia, ctropi6n,hiper- {queratosis palmoplantar y onicodisrofia, Datos de laboratorio. La leacoctoss nce sr moderada (12-15 X 1), con presencia de calla de Sézary. El nmanafenrip dela elas rps esl de un Tnfocio T maduro CDs, y ex caracterisica a pda de ancgenos comes de lox infcitos (D7 y CD26) tabla 210-4). Dex wn nto de vista citgendico, son fcctente ls cariatpos complejo sin {ese hayanientiiadostenciones specif. Ente la anomalias fendmicas mis comunesdestean alcaciones que actan a 1P53 CDKNZA. La médula bea puede no esa infitrada, algo inhabited eno SLPC con expresién leusémic. Diagnéstico Los elementos claves en el diagnstco de indrome de Sézay son a evitvodermiadifisa la presencia en sangre peifcica de clus de Sézary. Ademis para cl diagno es nccsri que el ecuent de células de Sezary sea superior a1 % 10 el cocente de linfocvs 211 LINFOMAS MALIGNO: Cran Concepto y clasificacion En d capitulo 205, Biologfay casiicacin de as neoplasias hemato- legieas, c han descrito con detalle los principales aspectosbiolipicos yl clasificacin acual de las ncoplasias hemarolégica: entre els as neoplasiaslinfoides, objeto del presente capitulo. As pues, impor tant tener presente dich capitlo para seguir comectamente el actual Cuadro clinico Ena casfcacion dels finforas cada uno de lo subriposhisolgions se considera una entidad nosoldgica con carateristics biogieas y clinicas pariculares. De todas maneras, muchos linfomas comparten aspocts de presentacin clinica, prondstcoy tratamiento. En realidad, Ia aproximacin diagnéstica, cl estudio de extensin, muchos de los Factores prondsticos y, por el momento, la mayoria dels tratamientos son comines 2 todos ellos, Con respect ala preentacin clinica, la afecciin ganglionar es cl dato clinico mis eeacterstico. Por exe motivo, resulta de inte- 1és conocer las principales regiones linfiticas del organismo que se Descateato para Peto Pablo Garcia Lazar (pesca Dypao wap) en Antenor ST ae ne ae call ores ce) memes ore CDA/CDS sea superior a 10 0 se constate la pérdida antigénia por citometra de Hijo. El extudiohistoparolégico de lapel muss, entre ‘otros rasgos una inieacin de la dermis la epidermis por ls clas de Sezary (epidermotcopismo). Pronéstico siodrome de Szary es una enfermedad cuyasupervivenca alos 5 sr esti en el 1096-2096. La mayoria de los pacientes illocen a consecuencia de infeciones oportunistas. Tratamiento Existen mitiples opciones terapéuticas para el sindrome de Serary, pero ninguna de gran efiacia. Enre ls atamientos dirigidosa la piel Esta afore crac yf raterapia compo oa con elecurones (eleeron-beum. Ente los watamientos sstémicos son ‘res los inmunomoduladores(LFN-0.y recinoides), el alemtuzumab, losanalogos de purinasy primidinas (pentostatina, gemeitabina y la poliquimiocerapia convencional (CHOP). Tambien se han probado Inhibidores de as desacetilasas de histonas (vorinostatyromidepsina), con resultados prometedores si bien estudis posteriores han demas. ttado que el mogaulizamab (anti-CCR4) tiene una eicaia superior ¢n estos pacientes, motivo po el que ha sido recientemente aprobado por la EMA para el tratamiento de SS. EI'TPH alogénieo puede ser sficayes un procedimiento que debe considerarse en pacientes jvenes con enfermedad avanzada, McCue im YH, Bagot M, Pinter-Brown L, Rook AH, Pore F, Horwitz SM, etal "Mogaralizumat versus vorinosat in previously treated eataneons Tcl Iymphoma (MAVORIC): an international, open-label, random, con- trolled phase 3 ial, Lance Ooo 201831911 92-204, ‘Whinaker 5. Hoppe R. Pince HM. How I ea mycosis fungoides and Stary ‘syndrome. Blood 2016:127:3142-33. deuallan en la figura 211-1, La presencia, el tamatio y la disribucin de as adenopatias varian notablemente den tipo de infor a oreo: addenopatas peneralizadasy simétricas, con una larga historia previa, ls linforas indolents, frente a lcal:zada de apaicién reciente en los linfomas agresivos. La presencia de masas adcnopatias de gran tamaio debe resefiarse siempre, ya que se trata de un parimetro de ‘mal pronéstico. En ocasiones, estas masas provocan sintomas por mpresin dels estructras adyacentes como los vasos sangineos, inticos ola vias areas (sindrome de vena exva supeioy,lnfedema, dificltadesrespiratorias) Fn una cuarta parte de los easos el linfoma ‘iene su origen en crrtorios extaganglionares, com la piel, el tubo digestivo, el SNC o el pulmén. Por su pare, la afeccin secundaria de terrtorios extraganglionares puede tener lugar en précticamente cualquier érgano. Algunos pacientes presentan sintomas generales. a febricula de predominio nocturno, la sudoracién profusa con frecuencia también de predominio noccurno y la pérdida de peso son los mis frecuentes yse conocen como sinzomas B. Se observan sobre todo en las Formas mas avanradas yagresivas de la enfermedad. Asimismo, el prurito generalizado y reistente al tratamiento puede ser sintoma de linfoma, sobre todo en su variedad de Hodgkin. Por timo, o-que en acasiones conduce al diagndstico es el hallargo de csplenomegaliaaislada © de anomaliasen los anlisis de sangre. con presencia de una moderada leucocitosis con predominio de células Tinfoides atipicas Prat University de ClnclKey por Eleeier ei 13, Wait E2051 Sherer lnc Todos lee Serechos texas Hematologia «+ Figura 211-1 Princpales teritoios gangsonares. Diagnéstico El diagndstin de un linfoma debe ser histol6gico, Siempre que sea posible hay que tomar muestra ganglionar, yaquedl ganglia linktio es clorigen del linfoma yes en la adenoparia donde se realiati con mayor separa enrol diagno delinoa come lacareracin dea llada del mismo. Incluso cuando se lega al diagnéstico por la biopsia den tejido extraganglionar, de interpretacin muchas veces dif, le biopaa de un palo pslsico puede ac de yan ayuda El dio cirol6gico tras puneién aspirativa con aguja fina esti forralmente lesaconsejado para el diagndstio de los cuadros adenopaticos, ya {que no permite un andliss detallado del gangio, de su estructura y composicién celular Ta deecn de la adenopata en la que se a de realizar la biopsia cs relevante. En efecto, siempre que sea posible deben escogersc los sganglios situados en las regiones supracaviculareso lacerocervicaes en verde os ailaresoinguinals, donde las esionesreatvasinespecficas son mucho més comunes. Una ver extrpada la adenopatia, y antes de irl, se pueden efecruarimprontas ganglionaes y reservar parte de la muestra para estudio por ccometra de fuj, La congelacén de parte dla muestra ha sido muy tl en el avance dc los conocimientos fsiopacolbgicos de los linfomas, ya que algunas téenicas slo eran fati- bles paride tejido congelado, aunque en la actual précticamente cualquiera de ellas puede relizarse en tcjido parainado. Junto con la morfologia convencional, otras ccnicas importantes son el estudio ipico mediante anticuerpos monoclonals y ls téenicas logla moleculas. En la prctica clinica, el estudio ico debe efecuars de forma sstematea, mien tras que resto de las técnica se aplican a casos sleccionados. Estudio de extension ‘Como en cualquier enfermedad noopkisica, el prondxtiony dl watamiento del paciente dependen en parte de la extension dal infoma. Ene eua- clo 211-1 seindican las exploraiones que deben reliare como norma general. Ademés dela anamness y de una exporacin fica detallada, se requeren un hemograma completo la VSG y un estudio biogutmico del suo que incluya los pardmetos de funcién renal, func hepsica proteinograma, LDH y B -microglobulin. Se recomienda tambitn dis nce dela seologias de ls virus de las hepatitis B y C. asf eomo del HIV, Es importante dispones,asimismo, de una raiografia simple de t6raxy de un ECG prevos al tratamiento, Para determinar la excensiin de la enfermedad hay que efecuat un estudio mediante TC de trax, abdomen y pelvis, asi como una biopsia de médula dsea. Més recien- temente, la tomografia por emisin de pestrones (PET) se considera una prucha estindar para todos ls ripos hstolégicos con vider por cl radiotrazado, Esta técnica es més sensible que la TC convencional Hemograma completo Parametosbioquimicos generals LDH y B,-micrglobuna séricas Seroogias vias (2, VB y VHC) Raclogratia simple de trax Biopsia de méduladsear Te PEO: En caso seleccionados ‘Blopsia de oo érganasafectos Enos psp getia) unc lumbar ‘No esinpesindleen ona dein roms so os ges oe pre de FETC "Sse pata un FEC, os pec hace no HV vs dls inns humare LD ta tito; PE nga pec oni ops, 10 nga conpvizas WE vis dela eat, WHC sd hep CVS deci sadn ir ees del estadio clinico de los linfomas malignos Estadio: lectin de un ic tetra ganglonar oun ica localzacion oxalinide() Estadio I: alecién de dos os teritonis ganglenareso estructuras Tinie en el mismo lad del raga Estat afeccion de teens gangonares o estutres ides ‘ambos laos del latagma Estadio IV fein dseminada de una o més lcalizaciones ‘extant, con sin aeccion ganglner Enfermedad extragangliona: se afade el suf +E sila extension £5 por contigdidad; sie rata de alaccin a distancia, debe considerarse estado W ‘Shomatologia genera: se fade ol slo «Ae 0 «Bs en ausencia ‘presencia, respectvamenta, de cuaiquiea de os siguientes ‘signs: 2) pérdida de peso > 10% durante los 6 meses pevios a lagnostio y que no puede expcarse por eros motes; Dj febre > 38°C persistent o erent 1 mes anes del dagndstc, yo suoracén noctura prousa durante el mes aerial dagnésticn| nfermeded voluminase(ouky} se consider lesen: a) masa ‘> 1/8de a anchura mediastinca ob) masa adenopatica > 10 cm de cimetro en el esti de extensin incl yes muy stil en la eevauacin dela enfermedad, Cuando existe sospecha de infilracion dealin érgano, debe efecruase una biopsia dl mismo, En casos selecionados hay que hacer otras exploraiones complementaras. Las endoscopias, tant re Piratriascomo cigstva(brogastoscopia, rectosopia ibroolones- copia), nen un importante papel tanto parala obtenci del biopsia diagndstca como en el estudio de extensén cuando se sospecha infil ‘wacin de estos tertitoris, La puncién lumbar exploratoriacon estudio citolgico del LCR es oblguoria en subsiposhiszogicos cn alt rego de infracion del SNC, come et linfoma lnfobisticoo el lnfoma de Burkit. fa RM esla exploracin de referencia en los infomas del SNC. Hl grado de extensin dela enfermedad se a valorado tradicio- nalmente mediante la clasifcacién de Ann Arbor (cuadeo 211-2), claborada en un principio parael linfoma de Hodgkin yaplicada pos. teriormente a todos los infomas. Se dstinguen cuatro estas cinicos estado I, en que existe afeccién de un solo tericorio ganglionar por parte del linfoma: estado IL, en que se hallanafectas dos o mis areas 2un solo lado del diafragma: estado II, con afeecién de dos o mis Desatado para Peo Pablo Garcia Lazar (peril hao ep) en Antenor Orego Pate Unrsy de Clinicas spr ever en i 13, Sepa ats Pett Pble Gaeta Lazar (parcial pao cope) en Antenne Orege Private Uni de Chiao pot Elegit ex | i : 5 i i territories a ambos laos dl diaagma, y estado V, donde se produce diseminacisn a distancia por via hematigena. El valor cinico de los «stadios de Ann Arbors ha perdido progresivamente con la aparicin de tatamientos mis eficaces que no dependen tan sustancialmente de Inextensén del informa. De hecho, en la clasificacin acral de se sujere considera sco dos eatporis de extensidn: estas limitados (HID y-avanzados (HL-IV), Tratamiento y respuesta terapéutica Fl ratamvento vara seg lipo histegico de infoma y su extensin, En la mayoriade os linfomas se basa en el empleo de quimioterapia 0 {nmunoguimioterapia esto cs, la combinacién de quimioterapia con tun AeMo, La radiorerapia pede scr sil en formas localizadas de la «enfermedad y como tratamiento complementaro. Los AcMo pueden conjugase tanto con sustancias radiativas (radioinmumnotnipi) como «on porentes agentes eitot6xiens Fn ls cass resistence al eatamiento (© que recaen alos pocos meses, el TPH puede ser la niea opein terapéutia con porencialcuratvo. Recientemente, se estin dsarro- lado ratamientos de inmunoterapia dria mediante manipulacion genética de ls linfocitosT, lo que se eonoce como chimeric antigen reecptor Fell CART), que pueden revolucionar el tratamiento de estos 1s or iltimo, se han desarrllado enortementc ks denomin das molévuls pequeias con acciin expevifis, un tipo de terpia. ‘gunas ya han mostrao eficacia en pacientes refractaros y se estin cnsayando en fases mis precoces. Ta respucsea al ratamiento ys rapider son variables pronéstcas muy importantes. La respuesta debe valorase durante el tratamiento de forma muy especial una vez finalizado el mismo. Si alo largo del tratamiento se advierte que el linfoma no responde 0 progresa, es preciso cambiar de inmediato la estratepia terapéutica, Una vez com- pletado el tratamiento, se distinguen los siguientes tpos de respuesta: + Repucse complet (RO. Desapatcion de tao sgno osintoma dela enfermedad, La presencia de masasresiduales de significado dudoso «sun problema bastante frecuent. La PET-TC permite determinar| si existen o no células morales vablesen la masa residual. Sila PET-TCesnegativa, se considera al pacenteen emision completa, aunque persian masas residuals (respuesta metabdica completa). En caso de dua, la biopsia de la masasi resulta accesible es lo ms aconsejable Repuesa parcial, Reduccion de mds dl 50% dela masa tumoral pero con petsitencia de enfermedad, Enfermedad enable. No hay respuesta, pero tampoco evidencia de progresin del Knfoma. Progen. racaso total del tratamiento con evidencia de progresén de a enfermedad ETeeele ae ig sem (Chesoa BD, Fisher Rl, Batington SE Cava Sebwart LH, ZuoeaE eal “Recommendations for inital ealvation, tying and response asses of Hedglin and nor adghin lymphoma the Lngano sifison. J ‘Oncol 2014:32:3059-6, eo WP seein) Concepto Einfoma de Hodgkin (LH) representa aproximadamente el 159%- 201% de rodos los infomas. Se trata de una enfermedad neoplivca de «stipe linoide B en la que la OMS distingue dos grandes formas: la varicdad eisica, qu representa el 95% de las cass yest constiuida por cuatro subtipos, yl variedad de predomino linfocitico nodular, que supone el 5% de los esos Epidemiologia y etiologia En los paises occidentale, el LH presenta una distribucién de edad bimodal, com un pico entre la segunda y la vercera décadas de la vida y ott altededor de la sexta década, El diagndstico es mas frecnente en 7 Pei Palo Gai Laz (geil ug do pe) en Ancor Orgs Pate Ur deh Desa pts Pete Pablo Garcia Lazare (penal uo cope) en, + Figura 211-2 Linfoma cle Hodgkn. Tica céula de Reed Sternberg (flocha) enol centro doa igura con ndcioo bicbuiado y grandes nucéo- loa contra. Se observan tambin algunas otras céluas grandee en tn fondo de céllas reactivas. (Hematoxiina-eosina, 400} ‘varones, especialmente en la infanciay en las dcadas meds yélkimas de la vida. En los paises en desarollo ln incidencia en los adultos ivencs es menes imporeante o pricticamenteinexstente. er Tatiloga dl LH ex deaconaida,Alpnos agentes inecinos parccularmente cl EBV, podrian estar implicados en la parogénesis de Iaenfermedad. En més dl 50% de los pacientes se detecta el virus en las muestas tumorales, generalmente con un patron de latencia de La infeccién de tipo 2. La positividad ex mayor en el subripo de celulai- dda mixta (60%-70%) que en la escleress nodular (15%-309). Los pacientes con aneecedentes de mononucleosis infecciosarendrian mis riesgo de desrollar LH, Los enfermos inmunodeprimico desarvllan con mas frecuencia LH. Asi en los pacientes con infeccién por HIV hay tna mayor incidencia de LH, si bien el diagndstico de LH no consttuye un eitero de sida La mayoria dels cas en esta poblacion son EBV. Finalmente, existe cierta predsposicién genética. Un 1% de los easos presenta antecedents familiares de LH y fs hermanos de los pacientes tienen cinco veces més riesgo de padecer est linfomas este resgo 3 mayor en gemelos monocigotos Anatomia patolégica Los aspectos anatomopatoligicos del LH se detallan en el capitu- lo 205, Biologia yclasificacién de las neoplasias hematolégias. Fn la Figura 211-2 se muesta una biopsia caractristica. Cuadro clinico {La mayoria de ls pacientes se diagnostican por presentaradenopa- tias no dolorosas, de consistencia elistica, generalmente en cucllo y zona supraclavicular (608-809), en zona alr (10%-2086) 0 en 20: inguinal (10%). La aleccién mediastinica acompanante es Fecuente (70%), mnientra que la afeccién exclusivamente infadiafragmtica 6 rara (10%). La segunda forma de presentacin mis comiin es la deteccidn de una masa mediastnica detectada por radiolopa simple al estudiar sintomas inespeciticos (tos, dolor toricco,disne). Fl sin- drome de vena cava superior es rao. os pacientes suclen presenta sintomas B (Abr, sudoracién nocturna o pedi de peso). La ficbre de Pel-Fbstcin, aunque infre- uence, es caracteristic del LH y consist en una fiere intermicente (que recurte en dias osemanasy quedura 10 2 semanas. El prurito, que ‘no es un sintoma B, aparece enc! 10%-15% de los enfermos y puede preceder en varios meses al diagndstco dela enfermedad, a variedad de predominio linfocitico nodular del LH presenta carateristicas cinicas propias diferentes de as del LH elsico. Asi, es ‘mucho mis frcuenteen varones jovenes que acuden por adenopatias Perférieas de lento crecimiento. En general se diagnostics en estadios Iniiales: son muy infrecuentes la afeccibn medistinicaylaaparcion de sintomas generales. El diagndstico diferencia debe hacers con las Tinfadenopatisreactvas y cone predominio lnfoctico del LH clic, poe Beever ei sopsright £2031 Eloerier lnc Todos los derechos reehvados Hematologia ELH puede acompatanse de divas maniflstacionesparaneo pls: clea hepi, door denopstic poring de seal Tindome nefscice por cambios minimos lions cutines come iss uncara dapeneaion dl creo enomenos asians nes anc playucopena asian) Datos de laboratorio LA VSG puede estar muy clevada en un poscentaje de casos. El hemo- _grama svele ser normal, aunque en los casos avanzadas puede obser- Yvaree anemia narmacitica y normocrimica, Puede aparcer anemia ‘6 plaquetopenia de origen auroinmune. La eosinoflia es comin y sucle deberse a la secrecion de citocinas. En estadios avanzados pue den observarseleucocitoi, leucopenia 9 rrombociosis, Loe estudios biaquimicos suelen ser normale, aunque cabe observar un patrén de colestassintrahepitica com elevacidn moderada de transaminasas (que ho traduce necesariamente infileracion hepatica) hipoalbuminemia © hipercalcemia. Diagnéstico y estudio de extension El diagnéstico de LH debe hacersea partir de wna biopsa tisula, si «posible, de un gangliolinitico. Fl diagndstcn diferencia se eta bleceré en primer ugar ent el LH elsio yk varedad de preominio linfoctico nodular, que tiene diferentes caractersticasinmunofe notipicas, entre las que se cuenta la negatividad para el EBV. El LH también debe diferenciarse del linfoma anapisico de eélulas grandes, del infomadifuso de célalas grandes (en especial dl linfoma B rico en 45 os Leucoctos 2 15 10%. Lnfoctos < 06 x 100 < 8% dea trmul leona sin facores de riesgo adicionales y se sitia alrededor del 60%6-70% en pacientes cn estado vanzada y con factors prondstion desivorsbles. Tratamiento La historia de ratamiento del LH consttuye uno de fs jemplos mis evidentes del progres terapéutico de la Hematologia en las éltimas décadas. Asi, con of advenimiento de los tatamientos combinados de quimorerapia, la tata de curacionesrsulté muy alta aunque eon apariciin de efectos adverss largo plazo. En el momento actual, cf rratamicneo del LH viende a ajustase al riesgo de la enfermedad con el fin de conseguir la maxima eficacia con la menor toxicidad posible. En este sentido, ol uso del PET ad incerim tras dos ciclos de tratamiento se va consolidando como estrategia para derescalar © intensifiar tratamiento segin la respuesta individualizada en cada cofermo, Pr otr lado, hay que mencionar los auevos atamientos, partici, los AeMo cao paradigm es el brentuximab-vedotin (an ‘CD30 conjugado con monometlaurstaina) y. mis recientemente, los inhibidores de chekpain: nivolumab y pembrolizamab (ant-PD!), Tratamiento del linfoma de Hodgkin clasico en estadios precoces CClisicamente, la radioterapia en eampo extenso se consideraba el tratamiento de ceccin en esta situacicn. Sin embargo, debido ala clevadatasa de resid ya oe eleeos sesndarios a larg plaza (riesgo de segndas neoplasia, adopt), ta modal de amo cad en desuso, En st gars rcomienda ol uso de eustro ciclo de poliqimsioterpis tipo ABVD (adriamsicina,bleomicina,vimblastina }-dacabacina) (bls 21-1) o de dor cclor de ABVD acompafados tie 25-30 Gy de radioterapia em campo aect,cestrngida por tanta a las dea linfoiesinicalmenteafecas. El uso de PET-TC puede Syudar a ajustar el aimero de ciclos de tratamiento, En la variedad predomini infacitica nodular de LH se recomiends ls radoterpia én campo aft, s bien dicha reomendacién no se basa en estudios slesrriados. hay eonctovesia cn ebmo rata alos pacientes en estos proces dlsfavorables. En gencral 2 tiende a hacerlo come alos pacientes en cstadiosavanzadosy usando ol PET ad ners para deine nimero de ciclo. Tratamiento del linfoma de Hodgkin clasico en estadios avanzados Laadministracin de es ciclas de la combinacién ABVD viene siendo dl tratamiento estindar de los pacientes con LH en estadio avanzada, Con esta combinacién se consigue un 80% de respuestas completas ¥ ‘una supervivencia libre de enfermedad del 65% alos 5atos, es decit, ‘un 15% de los enfermas recaeré tas alcanzar la RC. En los tltimos anos se han llevado a cabo ensayos clinicos con quimioterapias con intensificacién de desis. Entre llas destacan el BEACOPP (bleomicina etopésido, adriamicina ciclofosfamida, vin cristina, procarbazina y prednisona) en sus distincas modalidades. Si ien Ia eficacia de estas nuevas combinaciones parece superior al ‘ABVD, tambien lo es el niimero de efectos adversos y de toxickdades ssociadas a tratamiento, por lo que sa uso no se ha generalizado, [La determinacién de la repiceta mediante PET tras los dos pi ‘eros cilos de tratamienco permite identificar a una mayoria de pacientes (cerca del 85%) en los que es posible desesalrel tratamiento ‘antenenda la chcacia y disrniniyend la oniidad (tanta para ABV ja ABVD* c 25 mgim* iw. 1y15 40mgim* iwoim —1y15 mgm? iw 4y15 375 my? iw 1yt5 "So atinea n cc cat 28 ce Desatado para Peo Pablo Garcia Lazar (peril hao ep) en Antenor Orego Pate Unrsy de Clinicas spr ever en i 13, Sepa ats Pett Pble Gaeta Lazar (parcial pao cope) en Antenne Orege Private Uni de Chiao pot Elegit ex | : i i CAPITULO 211 Linfomasyy otras enfermedades ganglionares [Tye] come para BEACOD?), asi come a otto subgrupo de pacientes que podrian beneficiarse de un taramientoaltenativo mis efcaz Recientemente lacombinacin en primera linea de brencuximab con AVD (omitiendo bleomicina por exceso de toxicidad) ha demos- trado sr lgeramente superior a ABVD, sibien su impacto clinico ext ‘ot diucsign. Lu incorporscion de nucascomblaaconer con AcMa 4 ext explorando activamente en ensayos clinicos ‘Los datos actuales no muestran una ventaja en la supervivencia| con laradioterapia de consolidacin en pacientes con LH en extadio svanzado, Unicamente aquellos enfermos que aleanzan wna respuesta cial ra a quimioterapia parecen beneficiarse de la radiorerapia de nolan PP . Tratamiento de las recaidas y dela enfermedad resistente al tratamiento inicial Un 1096-1546 de los pacientes e mucstranresistenesal tratamiento de primera lines mientras que aproximadamente un 30% de ls enfermos ‘recacn posteriormente una Yer alcanzada una RC. El tratamiento de eleceién de los pacientes tecaidos 0 refractarios tras la poliqui- mioterapia ea administacién de quimioterapia de rescae seguida de TPH autogénico, Esta estrategia es condicionada por diversos factors, principalmente al estado gencral del enfermo y edad. A di- ferencia del ratamiento de primera linea, no exste un tratamiento cde quimioserapia de rescateestindar y se emplean ls combinaciones hhaituales de rescate para los linfomas difusos de céilas grandes. En la eleccidn dele quimioterapia de rescate hay que tener en cuenta la tsa de respuesta, la toxicidad y su influencia en la movilizacin de rogenitores hemaropoyeticos. Lo que si se ha demostrado en diversos studios aleatorizados x que a reaizacion de un auto-TPH essuperior al tratamiento sélo con quimioterapia convencional (supervivencia Fibre de evento del 559% fente al 108, respetivament. Hlusode AeMo (brentuximab yant-PD! como nivolumab y pem- brolizamab) se ha convertido recientemeate en pare conslidads del tnatamiento de rescatede pacientes refiataioso en tecaida. Numerosos crtudios extin explorando también su efeacia en combinacién y en fases més precoees de la enfermedad. El pronéstico de los pacientes recaidos o refractaris al tratamiento de rescate0 de os no candidatos 2 auto-TPH ex partcularmente malo El rasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (alo-TPH) se ha empleado en el rescare de enfermos con LH, pero debe conside- rarse un tratamiento experimental, ya que la mortalidad asociada al procedimiento es clvaey el beneficio a largo plazo en el control de In enfermedad no se conoce bien Complicaciones derivadas del tratamiento. Toxicidad tardia Las complicaiones mis frecuentes derivadas dl la quimioterapia son mucositis, niuseas, vomitos,diarras,fcbiis quimicay alopecia. Sin ‘embargo, son ficlmente tratablesy por lo comiin rvesibles La pan- citopena cla complicacin hematolgica mas habitual y su gravedad guard relacin con la intensidad de desis y con el niimero de celos de quimiorerapia administados. a introduccién de los AeMo ha venidlo asociada a la aparctn de nucrastoxicidades, parccularmente con los ant-PD I en hs que caracterstcamente se observan efectos adversos relacionados con la activacién inespecifca de la inmunidad en forma de colts, neurmonitis, twxicidades cutincasy endocrinas ‘A medida que asupervivenca de los pacientes con LH ha aumen- tado, se ha observa Ia aparicion de efectos secundarios a largo plazo «que pueden disminuir la calidad de vida de enfermos potencialmente cara dl LH. Esta toxicidad del tratamiento largo plas se haapee- ciado sobre todo en pacientes sometidos a tratamicntos combinados de radiowerapia y quimioterapia, especialmente siesta ima eontenia mostarasnitrogenadas. Asi os pacientes con LH presentan un mayor Fieggo de desarrllrsegundas necplsias ya sean tumotes sido, info- mas no hodgkinianos,sindromes mielodisplisics oIeucemias aguas. Es important, una ver ms, quc ls enfermos con LH abandonen cl habico de famar, Otras toxicades argo plzo venrianderivadas del cempleo de la radioterapia:hipotiroidismo primario en enfermos que han recibido radiorerpiaenelcucllo riesgo de enfermedad coronaria Pedro Fable Gi za (zac up ange) en Aenot Ore Se ae ee ee ae eat upee cong) en Anema One (159% alos 20s) y mayor riesgo de carinoma de mama en enfermos sometidos a radiorerapia en cl mediastino, Asi ls enfermasiradiadas en trax particularmence las que lo fueron en a postadolescencia, deben seguir contoles mis estrictos de despstaje de cineer mamatio aque la poblacién normal Pmt as) 1m Ansell S. New gens inthe therprofHodskin phoma. Am Sc Clin Onl Educ Book 2015:35:479-82, Johason f Mckenzie H. How I eat vanced casio Hodskin mphoma. Blood 2015;125:1717-23. Spinner MA, Advani REY Rs aapted therapy for advancd tage Hodgkin's Tymphorna, Am Soe Clin Oncol Ede Beck 20182006, LINFOMAS NO HODGKINIANOS DE LiNEA B Linfoma folicular Concepto y epidemiologia El linfoma folicular (LF) es una neoplasia linfoide B que deriva de celulas del contr del fliul infoide del ganic tio. Constituye el punto de vista cinco como dese! panto de vista biellgico ycons- tiuye el paradigma de informa indoleate Se aa dl segundo infoma en fecucncia en el mundo occidental, donde es mis freuen que en Sudamésica, Asia Africa. Laincdencia se sida alededor de 8-10 ‘nuevo casos 100.000 habicanesyafo, com un lige predomsinio en los varones. Aunque puede aparece en cualquier momento del vida «l LF es propio de adultos mayores, con una medina de edad en el ‘momento de diagndstico de 60 aos, mientras qucesexcepcional por debsjo de los 20 shoe Etiopatogenia Nosetabe cuales lacausa dl LE: Sc a obsersade queen el 85%90% de los cass las cll neoplscasvenen a (1418) 325121). Dicha ttaloccion mata la yuntaposion del oncogén BCL-2, prevent en ¢l bana larg del eromosoa 18, con el gen dela cadena peda de las (gl) en elcromosorna Este imo estimalaaeascpcon del primero, logue rovoea una sabreexpreign dela proteina BCL. Como latradoccin ocure fuera dela regn del DNA que codiicala rotin, extaes dentin a protena BCL 2 normal, que esunpotente ‘Bhbidor de ln apoptono muerte cellar programads Ls fla con ‘abreaprsion de UCL 2 no pueden ser lmiauds polos mecnsmos ‘aires deapoptos, de modo que quedan inmoraldas. La causa dima dea t(14:18) no we conace aunque su origen x igad proba Bement acrrres en el eordnamiet filo dels genes eas Ig La as del Lh inmoraladas por la sobreespresion de BCL 2 pucken acumalar con el tiempo difentsalteraionesgenicas que neieunsancas normals naetan si desruccion por scion de Inapopeas Cuando alguna desta anomallas afc determinados gems como P53, P1Gu oto genes suprsores de tumors lL pucde laure mayor agesividad. Este pee sere ssa agin ca ‘tanformacionhisogica hacia un nfoma agrsivo,Recientement, sca realado la importnca del miroumbente ely del es pues inmune en la ptogenia la eros del LE Anatomia patolégica y biologia molecular FELLF presenta de manera caractrisica un pan nodulroflicelar del angio linftico, que emda flicul infoide normal (ig. 211-3) La tlasicacdn de la OMS dlstingse los tipor 1, 2y 3a y 3h, ya descritos én l capitulo 205, Biologia yclasifiacion de las neoplasas hema- {oldgicas, Desde un punto de vista clinio los LF de pos 1, 2y 34 tienen un comportamiento indolent, sin diferencias sustancals entre alos Pr elcontaro, el LF 3b es biolgeamente diferente y tiene un omportamiento clinica agresivo mis precio al del informa de clus grandee, I LF e de origen B (CD19+ y CD20s), CD10s, CDS-, CD43 HLA-DRe y express Sig (lgM o IgMsD) de gran items La e(14:18)(q32q21) se detecea en la gram mayoria de los cats por cirageniica@ mediante técnica de bloga molec. Private erty de por Beier e913 ‘50ST Elster ins Todos les deneebos cuebeados Hematologia + Figura 211-3 Linfoma folcuar con patrén nodular. (Homatoxtina eosin, x00) Cuadro clinico La percept de adenopatas e el motivo de consulta més habitual «fos pacientes con LF que, por lo dems, se hallan fecuencemente ssincomatcos. Es pica a historia deadenopatias en diversas esicrios on fuctacionesexpontincas de tamafo cinco desspariciin, desde meses 0 anos ates del diagnéstico,Suclen ser simétricas,indoloras Yy méviles, Altededar de la cuarta parte de ls enfermos presencan ‘splenomegalia. El estado general stele estar preservdo, incliso en pacientes con grandes maracotes adenopatcas. La sintomacalogla sna acre son un 209% de los cas. Si excepeuamos la media 2c, la afeeiin de tevsitoris extraganglionares ce poco fecuente. Se han escrito formas extraganglionares primarias, entre as que destaea el linfomaprimario cutineo de orgen centrogeminal que coresponderia sana forma bioldgismente distinc del Ls Es insportane conocer ‘ota forma cutines que tiene un prondsico excelente Datos de laboratorio [a VSG, la Hb y las cifras de plaquetas y de leucocitos suelen ser normals. La cfra de LDH puede hallarseinerementada, si bien en menor medida queen los infomas agresivos. Lin aumento importante dela LDH debe hacer sospechar una transforma bistolgica. La ciltasérica de B-microglobulina s halla elevada en alrededor de la ita de los casos yal igual que la de LDH, viene gran valor pronés tico. La biopsa de médula ésea muestra infiltacin en una alta pro- porcién de casos (50-60%), tpicamente en la zona paratrabecular Se observa expresin hemoperifrica en un 10% de los pacientes. Si se analizan las caractersticasinmunofenotipica os se apican técnicas debiologia molecular, se pueden detec linfoctos B clonales en la sangre petiféria de muchos pacientes, lo que indica que la enfermedad casi siempre generalizada. Los hallazgos de biolopia molecular no ‘modifica et estdio de infor, Diagnéstico y estudio de extension H disgndsicn de LF debe hacerse a partir dena biopsia aula. Em al diagnéstico diferenil hay que tener en cuenta el LH, el Fnfoma Tinfoctico de alas (LLC) pequcis los infomas de zona marginal, suingac en exe cao ls nfermedad acl ser exragangliona enlenics, Yel linfoma de ella del manto de vaiedad nodular. Ls pruchas realizar on el esdio de exensin son Las comunes a tocos los infomas. La mayor parte de los pacientes se hallan en estado svanzado cn el momento del diagndstico, en muchos cas por inf tracion de la médula dsa Pronéstico ELLE tiene una evoluctén caracteristicamente indolente, com una supervivencia protongada que cisicamente se cifabacn unos 10 aos de promedio, pero que ha aumentado nocablemente en las iltimas dlécadas. Aunque una elevada proporcién de enfermosaleanza la RC, la mayoria acaba por sufi una recaida, sin que se observe una meseta cn la curva de supervivenca libre de progresin (fig. 211-4). Teadi- cionalmente se dice que las sucesivas ecafdas dc la enfermedad tienen respuestas cada vez mis cortas. As pues, el prondstco de los pacientes «s favorable, en el sentido de que la supervivenca es prolongada: sin cerbargo, la caida es la norma y el paientesuele acaba alleciendo arcausa de la enfermedad. En este sentido, la dindmica del LF se con- ‘wapone a ade los linfomas agresivos que presenan una elevada mor- taldad was el diagnéstico, pero que ala larga se curan en una elevada proporcin de casos. Es importante resalta, como ya se ha indicado, [nsustancial mejoria de a supervivenca de los pacientes con LF en los “kimos ais (fg. 211-4). ‘Un fendmeno relativamentefrecuente en la historia natural de los pacientes con LF es su regresin spontineahabitualmente slo parcial Y wansivoria, Otra eventualidad e la transformacién histolgiea a un Tinfoma agresivo, un hecho importante por su frecuencia y por sus consecuenias prondsticas y terapéuticas (fg. 211-4). Fl ratamiento de un paciente con LF transformado debe ser el propio de un linfora agresivo. Lvedad avanzada, el mal estado general y la presencia de sinto- smarologia sstémica asf como la existencia de enfermedades asociadas son datos de mal prondstioo. Se ha observado que el pronéstico delos pacientes con LF no depend séle de las elulas tumoral, sino del ‘icroambienteganglionar. Asi, ls existencia de na respuesta inmune de tipo 1, mediada por linfocitos T reguladores, tendria un efecto favorable, mientras qu la respuesta inmune de tipo 2, mediada por _macrfagos,s¢ asociarlaa una evolucién desfavorable. El estadio de ‘Ann Arbor avanzado, la afecion gangliona ola afeccién extrag plionar extensas, ls masis rurorales de gran tama, la infilracién ‘meal y as cifias ics levadas de LDH (elacionadas con el prado Rigo de transformacin Probabildad de supervvenda —supenisene otal Soper fe de progreon ‘Atos a . oiisteoumunnnnumnune 0 2 4 6 8 WB We ‘Atos ‘Atos c + Figura 211-4 A. Evoucién do la suparvvencia global de los paciontes on las uitas décadas do la sero do pactentos del Hosptal Cinic do Barcelona. B Rlesgo da transformacion histologica en la misma serie da eefermos, C, Superviancia gobaly supendivencialbre da progres. Desatado para Peo Pablo Garcia Lazar (peril hao ep) en Antenor Orego Pate Unrsy de Clinicas spr ever en i 13, Sat Pars so possoual pucionvamans, Neca penance sae wane se auc *Gapyrigtt E2001 Elsevier in Tots las daxechos eschvasos i 3 i i JADRO 211-4 |findice Pronéstico Internacional Peon eat aes a eee ee eee re) Variables desfavorables Edad superior a 60 aes Estado de Ann Aor avanzado (IV) ‘Aeccién ganglonar de mas de cuatro tertros Hemoglobina inferior a 120 gt. LDH sérica aumentada N° de variables ‘Supervivencia destavorables | Grupaderiesgo | a 10 afias 0011 Bajo 7% 2 Intermed 51% >3 ‘Ato 36% de prolifracin tumoral) y de B.-microglobulina (elacionadas eon la masa tumoral conllevan también peor evalucén de los pacientes, Con los fatores pronsticos clinicos mis elevantes se elabord un indice pronéstco especifco pars el LF (Falcular Lymphoma International Prognostic Index (FLIPT) que tiene en cuenta la edad, el esadio de ‘Ann Arbor el nimero de teri jonares afects, la cifra de Hib yla cfr sérea de LDH. Segin el riimero de variables desfsvora- bles, se distinguen tres grupos de riesgo (bajo intermedioy alto), con tasas de supervivencia netamente diferenciads (cuadeo 211-4). Pos- teriormente se dseié ce manera prospestiva oct indice pronéstico (FLIPI2) que tiene en cuenta las siguientes variables: edad, tamaion tumoral, infiltacién medola, hemoglobina y B-microglobulina, Mis recientemente, ¢ ha elaborado oto indice, el M7-FLIPI, que tiene cn cuenta algunas mutaciones genética, adems de Factores clinics. Dado que la mayora de los enfermos con LF recaen © progsesan, es ttl conocer el pronéstico en el momento de larecaida: a duacién de la respuesta esl variable més importance en esta circunstanca. Tratamiento La terapia del LF es complicada, ya que se pueden usar diferentes ‘atamientos que no se excluyen entre sfy que pueden resular titles segin las earactersicas del enfermo, la extension y la Fase de la enfer- edad. En general, hay que distinguir ds situaciones: 2) pacientes en estadio localzado (enfermos en estadio I de Ann Arbor y aquellos, cen extadio II con tervtorias contiguosy sin otros factores de i {que no represencan mie alli del 10% del tral, yb) enfermos en avanzado (los rescantes), que son la mayor Estadios localizados {aradiorerapia lel (prosimadamente, 40 Gy) se viene consierando cl atamient deeleeion para eto pacientes. En la mayora de as Sere, un 609808 dels pacientes se halla ibs de enfermedad Y alrededor dl 80% siguenvivos Tos 10 aos del cigntc. Estos, Tesultados dferen segun el sigorutilizao en el estudio de extension, Unadicin de quimioterapa no parece mejorar ls resltados. El papel «qe pueda desmpefar el tuxima se desconoce, aunque su soe a Prictica lnc, como complemento de a radterapa, seuent. Estadios avanzados (Comprenden a la gran mayoria de ls pacientes con LE. Dado que ningin earamiento ex capa de curar a estos pacientes, xe vienen ui rand estratgis terapéuicas muy distintas, deste la aettud de simple observaién (esperar y ver») hasta tratamientosintensvos. Algunos todavia sc hallan en fase de ensayo clinico y su posiciin exacea en el tratamiento del LF esti por definiz. A continuacin, indicamos los principales eraramientos disponibles hoy en di y.posteriorments, se decallan ls estracegias terapeuticas mis comunes. ‘Abstencién terapéutica Los pacientes con LF en estadio avanzado y sin factores de riesgo. pueden permanecer sin tatamienco hasta la aparicion de signos de progr Aldor dela ita dels pacientes permancen eae, SSnrequei tratamiento, durante méede3 alr hats n 14-20% dlrante mis de 10. La supersivencia de los pacientes no tatados inkialmente no difee de la de quel com sialare caacteritiae traados en el momento dl diagnénica. Dede que x dispone de In munotcrapa, Is alerativa la abtencion setae erature com siximaby aunque por momento no hay evideneia de que la prolongucla superna de ls pacientes. En la prt, a atid Consevadorac puticlarment uliada en pacientes mayors con LE pec rr npc space en aber apt dels enrmedi “ ee Radioterapla La radioterapia ganglionar extendida como tratamiento del LF en cstadio avanzado esté pricticamente abandonada. El papel de Ia radioterapia se eauce a tratamiento complementatio en situaciones particulars. Quimioterapia Con firmacos alqulantes (p. ¢. clorambuciloo ciclfosfamida) obrienen respuestas en la mayoria de ls pacientes, si bien a espucsta slo ex completa en alrededor del 209 de ellos. Elempleo de polqui- ‘mioterapia aumenta la tasa de RC hasta un 30%-60%. Los andlogos de as purinas, en particular la ludarabina, solos en cormbinacién han moscrado gran eficacia antitumoral, pero con una coxicidad notable, en especial sobre la médula 6sea. La bendarmustina un firmaco mixto con accin alquilante y andlogo de la purinas, ha mostrado ser tan cficaz como la poliquimioterapia, Anticuerpos monoclonales. Inmunoquimioterapia El usode AcMo fiente a marcadoresespecificns de sella tumorales ha sido mayor avance en el tratamiento dels lions. ricuximal (anvicuerpo quimérico de origen murino humanizado con actividad s-C1DS0) ha ido el primer AeMo utiiado como tratamiento estindar en los linfomas B CD20s. La monoterapia con rituximab (375 mg/m 4 dosssemanals) permite aleanzar una respuesta en la ‘mayoria dels pacientes, sobre todo en aquellos de bajo riesgo, con tsas dde RC del 2594-50 de los cazos. La combinacién de rituximab con poliquimiorerapia, o que se ha dado en lamar inmcnoguimioterapia fs muy fica, con ales tasas de RC. Ea cuatro extdiosaleatorzados se ha demostrado que la ain dercuximab a diferentes tegimenes de poliguimioterapia aumenta no slo la asa de RC y su duracin, sino la supervivenca de los pacientes. De ete modo, linmunoquimiocerapia es hoy en da el tratamiento de elecién para aquellos pacientes con [LR.que requiran tratamiento. En la tabla 211-2 se deull el régirnen R.CHOP, el més popular en nuestro medio. Otro AeMo anci-C1D20 de erera peneracin, el obinutuzumab, ha mostrado en combinacin con a quimiorerapia mayor cicacia anitumoral que el iuximab, pero sin diferencias en la supervivencia, Otros AcMo frente a antigenos como CD19, CD22 0 CD79b sc hallanen estudio. También se han utlzado AcMo unidos productos radistivos (raioinmenoteripia) -amoléculas citotSncas. Régimen de poliquimioterapia Férmacos Dosis Cay Cicofstamiga 750 mg/m? int pastamicna somgim? oot Vinristina 4A mg/m (maximo2mg) ix, Predhisona 6O mg/m al cia ino 15 tum 375 myn? 1 “Lain dl sins dt a amis ccs soa (ev xpd uaa praise amar). Descarga para Peo Pablo Garcia Lazar (parcial pao ep) en Antenor Omego Piste Unversity de Cina spr lever ene 13, Sepa ats Pett Pble Gaeta Lazar (parcial pao cope) en Antenne Orege Private Uni de Chiao pot Elegit ex | Hematologia tras bioterapias EL IPN. se utiliad en el tratamiento del LF, tanto en la fase inicial como en la de mantenimiento. Pese ala efcaciaantirurnoral, este fiemaco se ha abandonado debi a su mala tolerancia. Las vacunas antidiotipo podrian ser unaalterntiva elegant y especiica de curar el LE Lameneablemente, los ensayos en fase 3 no demostraron diferencias 2 fayor de os pacientes vacunados Diane lama década sc han desserollado numeross fiemacos para ratamiento de los linfomas en genetal y del LF en pariculat. ids frente a moléculas ovis claves en el execimientoy prolife de los linfomas, tienen un papel muy importante en lo que se ha dado en llamar renapias dana feme ls linfomas, Ene ales hay «que destacar los inhibidores de PI3K (idelalisib), de BK Glrutin’b), Tos firmacos anti-BCL-2 (venesoclas) y las moléculas modifcadoras del microambiente tumoral einmunomoduladoras(lenalidomida). El idelalisty ha sido registrado como terapia para pacientes con LF tras ‘arias recadas, mientras que la lenalidomda combinada con rituximab ‘ha mostrado resultados muy prometedote tanto en primera como en posterioreslineas de tratamiento. Trasplante de progenitores hematopoyéticos y terapla CART (Con el TPH autogénico se consigue una elevada tsa de respuestas, aunque la mayoria de los pacientes acaba por react: por ello, no se Considers indiado como tratamiento ini, Por el contraio, en los nfermor en ressday on ficroes de mal pronto podria proporsio. Tarvcnador supers bsdelngumitcapia TPE agency debe considerarss un tatamiento experimental en estos pacientee Y suele tilizarse con regimenes de acondicionamiento de intenst- dad reducida La terapia con CART (Chimeric Annigen Receptor 1) ce también experimental em el LE Eleccién del tratamiento ‘Tras enumeracin de tancostatamientos que, ala poste, no curan al paciente con Len estadio avanzado, se evidencia la elificultad para ir cules In esrategia terapéutica més adecuada. En general, en tes asintomaticns sin Factores de riesgo (baja masa tumoral), y particularmente si son mayores, se prefiete una actitud conservadora, ‘sto es, abstencin terapéurica mientras la enfermedad sign estable, Laalternativa en esos casos suele ser la monoterapia con rituximab. En pacienes sinromiticos, con alta masa tumoral, en especial s son jvens, lainmunoquimioterapia esl tratamiento de eleccin. Noes claro con qué quimioteapi ha de combinare rituximab para obtener mejores resuleados, de manera que los regimenes R-CVP, R-CHOP 0 bendlamustina pueden considerarse opciones vldas. Recientemente hay datos que sugieren que un régimen sin quimiorerapia (iuximab «on lenaldomida) pora ser tan cficaz como a inmunoquimiorsrapia Tratamiento de mantenimiento En ls pacientes que han aleanzado una respuesta, completa parcial trarel talento de induced, una aprosimacin cscs hacer tratamiento de mantenimicnto para profongar la espuestaterapé tia. En la actualidad, se utiliza una dosis de rcuximab (375 mg/m?) cada 8 semanas durante 2 aos como tratamiento convencional de mantenimiento. Con ello se prolonga susancialmente la duracion de [a espuesta, aunque la supervivencia global no se modifica, Tratamiento de las recaidas ‘Cuando un paciente presenta recaida 0 progresin. la probabildad de aleanzar una nueva respuesta es inferior 2 la nical, si la aleanca, la dluracién de sta seri también menor. Flahanicode opciones terapéuticas en La fase de reaida estan amplio como al inicio. La dracin de are puesta previa y ls factores pronéticasen Ia recaida, ence ellos el FLIPL son las variables que seconsieran para decidir la opciénterapéutica Sil pacientes joven la duracin de la respuesta ha sido inferior at ao 0 tiene Factores prondsticos desfavorables, et justiicado el uso de ‘ratamientosintensivos que pueden incluie el TPH. Sie aleanza una respuesta, s© puede hacer de nucvo mantenimiento con stuximab, lo que permite prolongar la duraciin dela respuesta y quizdsalargar la supervivencia Pr ilkimo, hay que recordar que ls pacientes con LFen recaida son excelentescandidatos para ser induidos en ensayoscinicos con firmacos nuevos, en particular AeMo w otras terapiasbiogicss. Descateato para Peto Pablo Garcia Lazar (pesca Dypao wap) en Antenor sep pts Peo Pablo Gare Lazare (peacialt Quran ope) en Antenat Ore Saree Una stuacia especial ela tansformacin histolég cunsancia sempre ee may destavorabl y obliga alia ratamvienta de linfoma agresvo, esto es inmunoguimioterapiaseguida, sls condiciones del paciente son adccuadas, de TPH autogénico. meat 4] (Casal C, Bar PM. How Tear ealy-slapsing flicub iymphoma. Blood 2019413315407, Dieyling M, Ghielmini M, Rule S, Salles G, Vitolo U. Newly dignosed and teapee fliculae lymphoma: ESMO clini practice guideline for dag oss, eeatment and follow-ap. Ann Oncol 2016:27(Sipel 5). Sola-Celigny f, Roy P, Calombatf, White |, Armitage JO, Arranz-Saet cf Folicular lymphoms international prognostic index blood 2004; 10431258465. Linfoma El linfoma linfoplasmacitico 0 inmunocitoma se caracteriza por una proliferacién difues de lintocitas pequesioe con diferenciacién plas- :mocitoide en médula sea, ganglos,higado y bazo. Las elulascarecen de gS, pero tienen gran cantidad de Ip citoplismica. Se haidentificado Intralocacin (914), en la quese implica el gen PAX-5 que interviene en la maduracidn de ls linfocicos B. El curso elinico es indolence ‘Con mucha frecuencia se observa la presencia de un componente M

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