Formulario 1010 {versién 06) Aékessalud FORMULARIO UNICO DE SEGUROS OCLMENTO DE IDENTIDAD: OTRO fEspocicar| DOCUMENTODEIDENTIOAD =e DM CE |_| TROCespetay_ RELACION CON E. TITULAF | Convuge Concubinola} ><) Hijormenor de edad ‘Hijo mayor de edad incapacitado total \ awmnente ar! abo ‘otramatrineni Nua reed Periodo: Desa Hasta: iste Departamento Provincia J 7 APELUIDOS ¥ NOMBRES DEL. DERECHOMABIENTE (Confarme a su documento de enti DOCUMENTODEIDENTIDAD: =) our) ce, [| OTRO (Especitica NOMERO ELAGION CON ELTHTULAR? conus Eonessnol} ‘io menor de eda ‘Ho mayor deed incapocia otal ) Nadregestart dao permanente para el trabajo extamatrimonia 1 (os frrmante i) deciara (nba juramento, quela nformacén consignada y la documentacion que se adjnta sa presente declaraciénes vedadera, ‘noes adulterada sujet al principia de veracidady fsealzacin posterior establecida en la Ley N"27444 ~Ley del Procediniento Admistativa General. ‘Asimsmo,tene conceimienio que de comprobarsealvedad enla declaracén, Informaciin 0 documentacidn presentads, ve encuent obligado (a) a reac los dais ocasionados, asl como a asumiela responsabilidad penal aque hublera lua. autora (n} quelas noticaciones de actos aiministrativos, se emit a correo electro declaado en el presente formulatio xa No. -APELLIOOS V HOMBRES DEL DECLARANTE LINARES. PANDO RUGEN ALEXIS DOcuWENToDEIDENTOAD Meno : >com | cE | omotipecea) 42189834 PS Twlar | Cényuge | | Padre/Madee | Tutor || Curadr 7 roepualo ~eltora Fee cor lect 45 338 B11 hmmurdocK 8@ genau}. Com Fl del Delonte | Firma y Seito de! Representante Legal de Is Entidad Empleadora Firma y Seliode | Essalud {sé para ase camio deadernén temporal per motives bras) USUARIO| Fermulario 1010, FORMULARIO UNICO DESEGUROS nic woMERa OTRO Especitcar /APELIDOS ¥ NOMBRES DEL DERECHOMAMIENTE (Corforme » su document de Menta) _LIUNARES.. CHAVEZ KEILA DANAE muwero 92214139 DOCUMENTODEIOENTIDAD: —>e DN CE, |_| OTROYEApeeteay IELAGION COW ELTTULAK © canyuge || Caneubino(a) ><) Hjomenoede eda | Hijo mayor deed incapaciad total | Nadre gestae de hilo Yommanente sara etrabajo estramatrria Ne reels: Periodo: Desa Haste Departamento Provincia Distita — AFELLIDOS V NOMBRES DEL DERECHONABKENTE (Corforme a su documento de identi DBOCUMENTO BEIDNTDAD: ye, [).OTROGEneicn . eno RELACION CON EL TITULAR: = chmewes” (—} ecw) (I wwaciaracedaa (CL) Misarte aa amines) aati aa vy peimanente para el tabije cexiramatrimoral £1 (os) frmante i) deciara (x) bajo juramenta, quela informacsn consianada ya documentacién que se adjnta aa preyente declaraciin es veadera, ro ej adulterada, sujetaal principio de veracidad yAscalizacion posterior establecida ena Ley N'27444 ~Ley del Procedimiento Admistrativa General, ‘Asimsmo, tne conocimienia que de comprobarselsedad enla declaracén, Informacién 0 dacumentacign presentada, se encuents oblgnd (9) a rearci los aos ocasionads, as! como a asumiria responsabilidad penal a que hublera ugar, Iquatmente, autorza(n}quelasnotificaciones de actos administratwos, se remitan a extreoelectdnico daclarado on el presente formula. xs No APELLIDOS ¥ NOMBRES DEL DECLARANTE: - 7 LINARES. PANDO. RUGEN ALEXIS DocUMENTO BE DENTIOND Nomen : >< ONE Jer [ OTRO (Expecitica) 421% 1834 2S Titular | Convuge | Concubine ta) | | Padre/Madie | Tutor | | Curador es stirs | Teidtoariooceiiae —=—SSS*S*~*~«s ewes 948 338 Bl hmmurdock 8@) gmai}_ Cony Fiemy del Decorate T | Frma y Selo de! Renresentante Legal dela Enda Empleadora Firma ySeliode Esau (st adsrindbn temporalper mate bras) USUARIO