KEMENTERIAN KESEILATAN REPURLIK INDONESIA BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN Ses ‘SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN ESUBUK_POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKARAY, ined ae =. FORMULIR PENGKAJIAN PADA IBU HAMIL Hari / Tanggal Selasa .te Wovember 2091 Pukul 14.00 wie ‘Tempat Pengkajian PMB Shinka Nomor Rekam Medik I. DATA SUBJEKTIF A. IDENTITAS/BIODATA. Nama Ibu Nea Nama Suan :By- A ‘Umur 21 tain ‘Umur ay tahun SulwBangsa : Oayae SukwBangse —: Dafak ‘Agama = Islam Agama stant Pendidikan: 601A Pendidikan st Pekerjaan THT Cima Farah Tange) Pekerjaan Swasta, ‘Alamat Rumah: dln. Meat ‘Alumat rumah: $n. Meat Telepon Telepon B, ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF) Tanggal :te-ovenber 2054 Pukul: 4.00 we 1. Kunjungan ke =... ~ u 2. Alsan eluant ~ tenet Raoeulan b. Perasaan tentang kehamilan ini «. Emosional ibu pada saat pengkajian 4. Jeni kelamin yang diharapkan Fro Sn eran ira dx Pan Pris Kitidan«, Status perkawinan Kawin | ; Umar oh cau Unur uni: #1-Tahun Lamang Samak s.orang Abortus = kali Kawia Il Umur cveeees THUR ‘Umur suai Tahun | Lamanya Tae cenig Abaca. fol £ Susunan Kluarga! genogram : , | a, Perilskukeschatan Merokok "= } ‘lkobol = | Naoba I 4, Riwayat obsetri a Rivayat aid Umur menarche: .‘Y...Tahu Teratur! tideleteraitir Siklus 20... Hari Lamanya t.,...hari ‘Banyaknya 3 hall/pembal, Sis arab & Wama darah i fYMEBR an Riayat kehamilan PHT a aut... 902% 1P 29 esember, 2201 Keluhan-keluhan Trimester | ual muda, Trimester T | Temes Pergerakan anak pertama kali dirasakan : Hamil Bila pergerakan anak sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam AD kali ae ee Dal dalam 2am, eng kes "dat Bi eh dr 20 ce te... 5 nape etna unify bv” 4 PAO Hamil] TelBivTin] BBL [ JK | Jenis Umur | Penyulit | Penolong | Ket. Ke persalinan | kchamilan | kehamilann Pd Sep Trape ls dn Penn Pre aidan ee6. Riway kad 7. Riwayat keschatan Penyakit yang perma dideita Sta ro acs | Jantung = Telanan dah ngs Hepa Diabetes mein PS Campa ‘Malas = TBC ‘Ketrunaa Kembar 8, Riayat Kebassan & Pana 2 /sehae mine. Bann... Sidhe ® a a at < tien i ie so nia awa . Pol ih dan fae Wang. Sokwnn...2.. valan... Savana... mn «Sais eZimso0s 9, Rivayat munis Tr Sala fal ‘Tanggal Pemberian TT eee W, v. ‘ho ir rp er Pen Profes adanIl, DATA OBJEKTIF C. PEMERIKSAAN FISIK. kaa cee wt) 2. Tande-tnda Via Respiast i, 80...ximenit Nai: 92,...xhmenit Tekanan darah:.122, Suu :..2@24...°C 3. BB sckarang BB sebelum amit 1B LILA 4, epala dan cambut ‘Wara rambut Distibusi Kebersinan Kekuatan Keadaan flit epala Sklera Kemampuan penglihatan 7. Hidung Pengeluaran Kemampuan penciuman:. 8. Mulut Gigi Gus Keadaan mukosa bibir:. 9, Telinga Letak telinga Kemampuan pander 10, Leher Pembesaran kelenjartiroid Pembesaran vena jugularis embesaran kelenjar getah bening 11, Dada Simestris Pergeraian dada 12, Mamae Kesimetrisan : Hiperpigmentasi areola: Bentuk payudara ‘Keadaan putting sus CCairan yang keluar Fro a erp aban Pedr roe ein13. Abdomen ‘Wama/ Hiperpigmentas . Bekas loka Linea Striae Leopold 1 Leopold IL ‘Leopold I Leopold (V Perlimaan DIE ‘TBB) 14, Genitalia Oedema Varises Pembesaran kelenjar Pengeluaran eairan [Bekas episiotomi Kemeraban Nyeri Chadwick 15. Anus 16, Ekstremitas Tangan : kuky ‘Oedema Kaki: varses| edema Reefleks patella. 17. Punggung Kiposis Stoisis Ketuk costovetebra 18. Ukuran panggul luar Distant spinaran Distant kristarum Conjungatackstema = Lingkarpanggul 19, Ukran pang dala: PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal Darah Fro Sjra lerap ran dn Pras Prof fbnn' Urine Protein Z Reduksi = RDT Malaria eer Sifilis HIV Alps ze HBs Ag = 2. Pemeriksaan penunjang lainnya aiiggan Pennine liny Palangka Raya, ‘Pemibimbing lahan praktik NIP. Mengetahui Pembimbing Institusi Fro Sarr lerapan aidan a enn Pfs eb Mahasisway