ANTEPROYECTO GU{A DIGITAL: FUNDAMENTOS DE LA ENTREVISTA PSIQUIATRICA. AUTORES Lina Marcela Garcfa Estepa '; Maria Constanza Pérez Pita '; Angélica Liliana Buelvas Barrera '; Camila Alejandra Garcia Mendoza '; Daniela Dimaté Martinez '; Gabriela Morales Rios '; Fabio Armando Llanos Guerrero '. COAUTOR Hemando Botello Ocampo >, ' Estudiante de medicina, universidad de Boyacé, Tunja Colombia. 2 MD, Especialista en psiquiatria, Universidad Militar Nueva Granada, Bogoté, Colombia. UNIVERSIDAD DE BOYACA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD - MEDICINA TUNJA 2020 Escaneado con CamScannerTABLA DE CONTENIDO 1. TITULO. 2, PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 3. JUSTIFICACION. 4, OBJETIVOS. 4.1 OBJETIVO GENERAL... 4.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS.. 5. MARCO REFERENCIAL.... 6. MARCO CONCEPTUAL. 7. DISENO METODOLOGICO... 8. MARCO TEORICO. 9. CRONOGRAMA 10. CONCLUSIONES .. 11. BIBLIOGRAFIA. 2/Pagina Escaneado con CamScanner1. TITULO Gufa digital: Fundamentos de la entrevista psiquidtrica 2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La entrevista psiquidtrica se considera como la principal herramienta diagnéstica en la rama de Ja psiquiatria clinica, aunque no existan guias que establezcan su orden, tiempo o lineamientos para la misma se considera que debe tener unos requisitos minimos para cumplir con su finalidad. Teniendo en cuenta que esta entrevista no debe ser tipo “interrogatorio” sino que debe tener un ritmo participativo entre el entrevistador, el paciente y la familia, tiene la finalidad de reconocer el problema principal a tratar y, por medio de cada valoracién ir avanzando con el fin de regular el trastomo psiquidtrico, ayudando al paciente y a la familia a vivir con la enfermedad y crear un ambiente sano para ambas partes. Durante la realizacién del manual acerca de “abordaje de la entrevista psiquiétrica”, se logra identificar la problematica principal: en la actualidad no se evidencia literatura que guie el proceso © defina requisitos minimos para la realizacién de una entrevista psiquidtrica efectiva que pueda orientar a los profesionales de la salud y estudiantes de psiquiatria para un adecuado abordaje del paciente, razén por la cual surgié la iniciativa de la elaboracién del presente proyecto. Este proyecto constituye en si una herramienta que proporciona la informacién necesaria que se requiere para instaurar adecuadamente la entrevista psiquidtrica y dirigirla de la manera mas efectiva teniendo en cuenta la patologia del paciente, ya que es de gran importancia realizar un abordaje integral, con un perfil nico seguin las necesidades de la persona y las caracteristicas de su enfermedad. 3[Pagina Escaneado con CamScanner3. JUSTIFICACION A lo largo de este proyecto se elabora una guia de bolsillo digital acerca de la entrevista cli ica psiquiatrica, Ia cual se pueda implementar como medio de consulta rapida a los estudiantes de la salud que necesiten una orientacién para el desarrollo en esta rea, logrando un mayor entendimiento que los Ileve a mejorar en su desempefio durante la entrevista. Este trabajo se realiza con el objetivo de dar a conocer los diferentes métodos de implementacién y el abordaje de cada paciente en particular durante la consulta, con el fin de contribuir a una historia clinica detallada y una evaluacién psiquidtrica integral. La guia digital se elabora con base en literatura actual, fa cual nos proporciona técnicas nuevas a implementar, que favorecen al entrevistador que las utiliza durante su préctica, El trabajo tiene un contenido sencillo de entender, con tips y consejos que permitan al lector actuar de manera adecuada frente a cada situacién durante la consulta, ademés de esto 8e acompafia de diversos esquemas que sintetizan los puntos clave de un abordaje, lo cual facilita una consulta répida ante cualquier duda. Otro objetivo transversal con la realizacién del este proyecto, es enfatizar en la importancia de Jograr una buena relacién médico paciente, implementando Ia transferencia - contratransferencia y_\ asi se dé la empatia, que proporcione tranquilidad y confianza del paciente, con el objetivo de una mejor adherencia al tratamiento. 4[Pagina Escaneado con CamScanner4. OBJETIVOS 4.1 OBJETIVO GENERAL Desarrollar una herramienta educativa, de fécil consulta, itil y didéctica, que contribuya a afianzar conocimientos de la entrevista psiquiétrica en estudiantes y profesionales de la salud y asi mismo un mejor desempefio durante la realizacién de la misma. 4.2, OBJETIVOS ESPECIFICOS 1) Realizar una revisién de la literatura actual, acerca de los elementos fundamentales de la entrevista psiquidtrica, asi como de las habilidades necesarias y de aspectos relevantes a tener fen cuenta al momento de realizarla. 2) Identificar las principales caracteristicas de una buena entrevista y de la importancia de una adecuada relacién mé& paciente. 3) Sintetizar la informacién obtenida de manera clara y coherente, de modo tal que sea entendible y de facil aproy 5, MARCO REFERENCIAL La entrevista clinica en psiquiatria, més que en cualquier otra rama de la medicina, juega un jonal, es por ello que han de tenerse en cuenta, papel preponderante para el adecuado ejercicio profe aspectos relevantes como lugar y tiempo empleados, entrevistador y forma de la entrevista. Es alli donde surge la relacién médico-paciente, donde surge la percepcidn que el médico tiene del paciente (Transferencia) y que el paciente tiene del médico (Contratransferencia), donde se recoge la informacién relevante y se forma la confianza; todos estos factores fundamentales para determinar un adecuado diagnéstico y un tratamiento pertinente (4). s|Pagina Escaneado con CamScanner‘Ademis de lo anteriormente mencionado, la entrevista recoge aspectos que van més allé de lo que el paciente manifiesta a través de su lenguaje verbal, el médico debe estar en la capacidad de leer aquello que el paciente no manifiesta con las palabras sino con la forma en cémo las dice (Lenguaje preverbal) y las expresiones y actitudes que manifiesta (Ienguaje paraverbal), Todo esto teniendo en cuenta que el sintoma no es una manifestacién clinica aislada, sino que hace parte de tun conjunto ampliamente heterogéneo del sujeto y cuenta con un valor somiatico, psicoldgico y social (2): el médico debe procurar entender y conocer a su paciente, con sus normas de vida y la ‘manera en que estas han contribuido a la génesis y mantenimiento del problema (3). ‘Segiin Rejon 2012 las fuentes de la heterogeneidad del sintoma se pueden resumir en 4: ~Provenientes del paciente: Naturaleza, intensidad, duracién y novedad del sintoma, capacidades, actitudes y estado de conciencia del paciente - Los del clinico: Manera de obtener informacién, y conocimientos en torno a la enfermedad = Los empiricos: observacional-corporal excesivo o reducido y diagnéstico simbélicamente preestructurado - Configuracién del émbito empirico en torno a los sintomas: Observacién, comunicacién interpretacién. ‘Tras recopilar esta informacién tiene cuatro objetivos basicos que son: 1) Averiguar lo que sucede al paciente 2) Realizar una historia clinica informacién necesaria sobre la enfermedad, pronéstico y alternativas 3) Proporcionar terapéuticas al tiempo que se establece una alianza terapéutica sobre la estrategia a seguir 4) Establecer una adecuada relacién médico-paciente (2) Adquirir estas habit idades es un proceso largo que sélo se logra a través de la préctica, para iniciar se recomienda entender los puntos clave y pasos de la entrevista psiquidtrica; el enfoque de 6|Pagina Escaneado con CamScannereste proyecto es dar a conocer dichos pasos con el fin de aportar las herramientas para una adecuada prictica clinica en el mbito de la psiquiatria. (3) 6. MARCO CONCEPTUAL La presente guia digital tiene como propésito, fomentar en los estudiantes y diferentes profesionales en el area de la salud, los conocimientos tedricos y las habilidades necesarias para realizar evaluaciones psiquitricas, tanto de forma individual como familiar, mediante la aplicacién de entrevistas enfocadas al motivo de consulta, GUIA: De acuerdo al contexto en el cual se lo aplique, se entiende por aquello que tiene por objetivo conducir, encaminar y dirigir algo para que se legue a buen puerto en Ia cuestién de la que se trate (4), Es decir, un instrumento dirigido a ofrecer una ruta facilitadora para un proceso de aprendizaje y equipar con estrategias para ayudar en el control de algunos procesos. DIGITAL: Cuando se habla que un objeto 6 un servi es digital, se esta haciendo referencia a que el mismo se establece a partir del envio discontinuo o discreto de datos. Por lo general, el término digital se encuentra en los ambientes tecnolégicos (5). ENTREVISTA; Es una conversacién que se propone con un fin determinado distinto al simple hecho de conversar. Es un instrumento técnico, para recabar datos y adopta una forma de un didlogo coloquial. Se define como “la comunicacién interpersonal establecida entre el investigador y el sujeto de estudio, a fin de obtener respuestas verbales a las interrogantes planteadas sobre el problema propuesto” (6). se plantean 3 tipos de entrevista: T|Pagina Escaneado con CamScanner~ Entrevistas estructuradas 0 enfocadas: las preguntas se fijan de antemano, con un determinado orden y contiene un conjunto de categorias u opciones para que el sujeto elija, y se aplica en forma rigida a todos los sujetos del estudio (6). ~ Entrevistas semiestructuradas: presentan un grado mayor de flexibilidad, ya que parten de preguntas planeadas, que pueden ajustarse a los entrevistados (6). ~ Entrevistas no estructuradas: son més informales, flexibles y se planean de manera tal, que pueden adaptarse a los sujetos y a las condiciones. Los sujetos tienen a libertad de ir més allé de las preguntas y pueden desviarse del plan original (6). INTREVISTADOR: Persona que hace entrevistas (7). En este caso, sujeto como el estudiante 0 el médico tratante. RELACION TERAPEUTICA: Es el canal a través del cual transcurre la psicoterapia (8), ademas de ser el principal instrumento de trabajo en Salud Mental (9) donde se forma la relacién entre el doctor y el paciente durante el proceso terapéutico denominado “alianza terapéutica” (10). Por otro lado, la relacién médico-paciente debe ser multilateral y en el sistema terapéutico influyen tres componentes: el médico, el paciente y la familia o soporte social (11). ENTREVISTA PSIQUIATRICA: es el principal instrumento de la préctica psiquidtrica. A diferencia de la entrevista médica, Ia psiquidtrica no es solo el predmbulo de la exploracién fisica © de las pruebas complementarias, sino el establecimiento de la relacién interpersonal ligada a la obtencién de informacién fiable que permita establecer un diagnéstico (12). B|Pagina Escaneado con CamScannerRELACION DE ‘TRANSFERENCIA-CONTRATRANSFERENCIA: - Transferencia: Se conoce como el proceso por el cual una persona desarrolla patrones de conducta y reacciones emocionales originadas de la interaccién, (aspectos emocionales que el paciente pone en su relacién con el médico) (11). - Contratransferencia Se refiere a los aspectos emocionales y sesgos del propio médico en su relacién con el paciente (11). - Durante el proceso se transmite - Empati respuesta cognitiva del médico para comprender, en su totalidad y sin juicios de valor, las experiencias positivas o negativas de otra persona. Debe distinguirse de la simpatia. que es la respuesta emocional en el intento compartir el sufrimiento de otra persona y aliviarla. Tener en cuenta que la simpatia implica compartir emociones (me apena lo que le pasa”), mientras que la empatia significa compartir una comprensién (“entiendo cémo se siente”) (11). CANAL: Medio por el que se transmite el mensaje, en el caso de Ia entrevista es verbal y no verbal (13). ‘COMUNICACION: Es aquel proceso que involucra un emisor y un receptor, inmerso en un contexto que va a determinar el lenguaje, la respuesta, el proceso de descodificar los cédigos, al igual que la respuesta (13).,Se encuentran 2 tipos de comunicacién: = Comunicacién verbal: También llamada comunicacién oral, tiene la capacidad de utilizar la voz para expresar lo que se siente o piensa a través de las palabras (14). = Comunicacién no verbal: se refiere a todas aquellas seffales relacionadas con la situacién de comunicacién que no son palabras escritas u orales”. Estas seflales son gestos, movimiento 9\Pagina Escaneado con CamScannerde la cabeza o corporales, postura, expresién facial, la mirada, proximidad 0 cercania, tacto 0 contacto corporal, orientacién, tonalidad de voz y otros aspectos vocales, el vestuario y el arreglo personal. Es importante tener en cuenta que la comunicacién no verbal complementa la comunicacién verbal para reforzarla, contradecirla, sustituirla, acentuarla y controlarla (14). INTERVENCIONES: Carballeda (2004) lo define como “conjunto de dispositivos de asistencia y de seguros en funcién de mantener el orden o la cohesi6n de lo que denor sociedad” (15). DIAGNOSTICO: Es el proceso inferencial, re ido a partir de un «cuadro clinico», destinado a definir la enfermedad que afecta a un paciente (16). 7. DISENO METODOLOGICO Para la elaboracién del presente documento se realizé una revisién sistemética empleando la técnica descriptiva y analitica para la bisqueda de literatura sobre entrevista psiquidtrica. La biisqueda se realizé por medio de las bases de datos Pubmed, Scielo, Ovid y Proquest; dentro de los descriptores _DeCS se incluyeron: entrevista clinica, psiquiatria, transferencia y contratransferencia, relacién médico-paciente. Para el desarrollo del manuscrito se tuvieron en cuenta criterios de inclusién tales como articulos relacionados con la entrevista psiquiditrica, con redaccién en las dos lenguas (inglés y espaol) y publicados entre los aflos 2000 y 2019, adicional a esto se revisaron libros vigentes en la préctica. 10|Pagina Escaneado con CamScannerComo criterio de exclusién se omitieron aquellos articulos de revistas no indexadas, que estuvieran en idiomas diferentes al inglés y espafiol, articulos no disponibles de forma gratuita y aquellos que se enfocaran tinicamente en la semiologia psiquidtrica, examen mental o reportes de caso. 8. MARCO TEORICO 81 DEFINICION DE ENTREVISTA Definida como “la comunicacién interpersonal establecida entre el investigador y el sujeto de estudio, a fin de obtener respuestas verbales a las interrogantes planteadas sobre el problema propuesto”. (17) El entrevistador ayuda al entrevistado a reconocer, comprender y controlar situaciones relacionadas con su salud mental (18). No es solo es un importante medio diagnéstico sino terapéutico (3) (19). Su fin es la evaluacién del paciente psiquitrico, establecer el marco de relacién médico- paciente; permite realizar de la historia clinica (anamnesis, una exploracién del estado mental la a del paciente, una formulacién diagnéstica y un plan terapéutico). Cuanto mas precisa sea la evaluacién diagnéstica, mas adecuada seré la planificacién del tratamiento. (20) (21) 82 OBJETIVOS Establecer el diagnéstico: es la meta central en la primera entrevista en psiquiatria pues provee Ja base para el tratamiento y el pronéstico de la enfermedad, ademas excluye diagnésticos diferenciales a partir de criterios establecidos. (6) = Entender el contexto de la enfermedad: se indaga por Ia historia de vida del paciente, las circunstancias actuales que rodean la aparicién de la enfermedad; para esto es necesario entender N|Pagina Escaneado con CamScannerla persona y el momento en que se desarrollé, al intervenir sobre el contexto, el manejo seré 0 mejorara. (6) adecuado y el proné: Establecer la relacién terapéutica: el médico debe asegurar que el paciente se sienta seguro y ‘cémodo para relatar la historia completa. Esta relacién ademas predice conductas a futuro como laeficacia y adherencia al tratamiento y el acuerdo terapéutico. (6) 8.3 PRINCIPIOS GENERALES DE LA ENTREVISTA Para la realizacién de una buena entrevista se deben tener en cuenta varios elementos que nos ayudarén a realizarla de una manera més adecuada, Dichos elementos son: la comunicacién y relacién que se establece entre ellos, el abordaje del otro como un ser integral y, por tiltimo, algunos procesos psicoldgicos, como la transferencia y la contratransferencia. (22) La comprensién de la salud y la enfermedad del (la) paciente procede principalmente de la narracién que éste hace de su vida anterior, sus actitudes y emociones y el desarrollo de sus sintomas. (23) Se debe crear un ambiente de confianza, en que el entrevistado se sienta libre para expresar francamente sus opiniones, sin temor a que el profesional demuestre sorpresa o haga juicios eriticos y teniendo la certeza de que su informacién no serd revelada a terceros. (18) Elentrevistador debe mantener una actitud amistosa, cortés, informal y sin prejuicios. No debe ‘mostrarse demasiado serio, timido, frio o distante, ni demasiado efusivo o halagador. (18) En todo momento se debe mantener el control de la entrevista; la situacién més diffcil de controlar es aquella en que los entrevistados hablan demasiado. La solucién es interrumpirlos, y esto no debe ser motivo de preocupacién, pues debe recordarse que hay muchas preguntas por 12/Pagina Escaneado con CamScannerhacer y, ademés, que no se est cambiando el tema, sino llamando la aten del mismo. (18) 84 FACTORES QUE FACILITAN LA ENTREVISTA. — Ambiente, Sea en consulta externa o en urgencias es importante considerar el confort del paciente y las necesidades del entrevistador. La habitacién debe ser confortable y estar bien ilitar la continuidad de la entrevista libre de amoblada, sin ruidos molestos, para. fa interrupciones. El paciente debe estar sentado al mismo nivel que el entrevistador. (24). La decoracién del consultorio debe ser sobria ya que es la primera impresién del paciente sobre el médico tratante, con niimero suficiente de sillas para acompafiantes sin olvidar que todos queden en el mismo plano. (25) En las entrevistas individuales se aconseja que el médico y el paciente queden ubicados a una distancia de un metro o un metro y medio, espacio en el cual cl lenguaje paraverbal juega un papel decisivo por la influencia, positiva o negativa que tiene sobre ambos participantes. La posicién cara a cara no es recomendable, durante la prictica se n del entrevistador con respecto al paciente en un éngulo de 45° para debe mantener una po: evitar que se sienta confrontado. (25) —+ Duracién. Debe comenzarse con puntualidad, progresar con regularidad y firmeza, abarcando todas las reas necesarias y terminar en el tiempo especificado con conclusiones satisfactorias, (24) Debe ser un tiempo adecuado, sin afanes. (22) (26). Se aconseja que la en consulta extema no tenga una duracién mayor de primera entrevista del paciente aten: una hora ni menor de treinta minutos. Las entrevistas prolongadas pueden producir cansancio, sensacién en el paciente que el médico no es Io suficientemente habil para comprenderlo, 0 promover en él mismo comportamientos de dependencia que se convertirdn en obsticulos para la relacién terapéutica, Por otra parte, las entrevistas muy cortas pueden ser interpretadas por 13|Pagina Escaneado con CamScannerel paciente como actitudes hostiles o de desinterés por parte del m: ico, y crearle la sensacién de que su problema no tiene solucién. (25) —+ Preguntas, insinuaciones y propuestas. El orden de las preguntas puede influir en las respuestas (24); y el curso de la entrevista. — Vocabulario. Es el vehiculo de comunicacién mediante el cual comparte la experiencia del consultante. (25) — Paralenguaje. Hace referencia a aspectos como la entonacién, el ritmo, la intensidad y el timbre de la voz, Esta caracteristica le da matices que reflejan miltiples detalles de la comunicacién verbal que no se encuentran en los otros tipos de comunicacién, también permite identificar culturales y de procedencia de los sujetos. (25) — Transiciones Fenémenos que siempre van a estar presentes en el proceso de interaceién de la entrevista y consiste en los giros que toma la conversacién, de un t6pico a otro, total 0 parcialmente distinto, inducidos o espontineos, y efectuados por los participantes. (25) 8.5 RELACION MEDICO PACIENTE Es la conexién que existe entre el médico tratante y la persona que acude a él en busca de ayuda ante una dolencia fisica o psicol6gica; el médico en su condicion de profesional debe estar dispuesto a brindar su ayuda en forma humanitaria y sensible. Es importante para permitir al paciente la expresin de las emociones, acogiendo su suftimiento y respondiendo con empatia (11). La Relacién médico-paciente, se basa en la comunicacién. Aqui actian un emisor, que envia una informacién codificada; un receptor, que percibe la sefialtransmitida, y la interpretacién, que cada uno de ellos le dé al mensaje. (La entrevista médica con un enfoque terapéutico) (20) [Paging Escaneado con CamScannerSe la conoce principalmente por los aportes del psicoandlisis como la relacién de transferencia = contratransferencia. (11) — La transferencia es el proceso por el cual una persona desarrolla patrones de conducta y reacciones emocionales actuales originadas de la interaccién con figuras significativas en su infancia. Se refiere a los aspectos emocionales que el paciente pone en su relacién con el médico. (11) En este proceso el paciente crea un vinculo afectivo inconsciente con él entrevistador, basado en experiencias y emociones pasadas y que, en cierta forma, se reexperimentan en el momento, es decir, es una proyeccién que hace el paciente sobre el terapeuta de las ideas y sentimientos que le provocaron personas significativas en su pasado. (3) —+ La contratransfereneia se refiere a los aspectos emocionales y sesgos del propio médico en su relacién con el paciente. Es importante que el profesional no deje que estas emociones generadas por Ia interaccién con el paciente interfieran en el curso de la entrevista, porque pueden considerarse un impedimento para el proceso terapéutico, ya que los conflictos sin resolver del médico se introducen en la relacién, con la consiguiente reduccién de su capacidad objetiva. (3) La relacién transferencia-contratransferencia es sumamente dinémica e impone las caracteristicas que el vinculo tendré en el futuro. El hecho de conocer sus caracteristicas contratransferenciales Ie permite al médico operar con una mayor efectividad: el propio psiquismo del médico es el instrumento con que se opera y se hacen los diagnésticos. (11) El médico y el paciente deben desarrollar un sentimiento de empatia, para llegar a este es. imprescindible que exista comprensién, es decir, que el médico pueda tener Ia habilidad de hacer una conexién con el paciente, al fin de “ser capaz de sentir cuando él siente sin perder su propia identidad”. (22) 15|Pagina Escaneado con CamScanner8.6 | TECNICAS GENERALES Y ESPECIFICAS DE LA ENTREVISTA El elemento més importante para realizar una adecuada entrevista es que el médico psiquiatra permita que el paciente narre su historia sin interrupeién, asf mismo debe mostrar una actitud de escucha atenta sin formular preguntas que puedan desviar el curso de su historia. 7 - Establecer una relacién de confianza - Varias posibilidades diagndsticas utilizando preguntas focalizadas y detalladas - Tratar de determinar la exactitud de las respuestas, usar técnicas mixtas de preguntas ~ Abordar cuidadosamente los temas que el sujeto no quiere abordar Algunos recursos para que el paciente se pueda sentir més cémodo y relatar su historia sin ninguna barrera son las Ilamadas técnicas especificas. (27) (28). Reflexiones, Silencio, Confrontacién, Clarificacién, Interpretaciones, Resumen, Refuerzo positivo, Consejerfa, Finalizacién (20) (27) (28). 87 | CLAVES COMPORTAMENTALES 1. Cuando una persona esté mintiendo o se guarda algo que no quiere decir, tiende a no mantener el contacto visual y a ser menos expresivo con sus brazos y sus manos. Las palmas de las manos no se encuentran visibles. Los dedos, en general, estin doblados hacia la mano. Las piemnas se encuentran dobladas, recogi 0 cruzadas. (28) 2. Los movimientos asimétricos, con cambios en la intensidad de la voz, respecto a cuindo se dice la verdad, y falta de coordinacién y gestos cuando no. La verdad tiene un respaldo afectivo y gestual correspondiente. (28) 3. Siun paciente se ve confrontado, se torna negativita o incluso presenta mutismo. 28) 16|Pagina Escaneado con CamScanner4. Si esta intranquilo, prolongaré el tiempo para ocultarlo y tener tiempo de preparar las respuestas, en ocasiones este pide permiso para retirarse antes de haber terminado la entrevista. (28) 5. Es importante contar con la versién de familiares 0 conocidos que hayan convivido con el paciente, asi como documentarse de la historia clinica y juridica, etc (28). 6. _Elsujeto simulador no esté dispuesto a brindar un testimonio preciso, con frecuencia insiste en su veracidad (28). 7, Las respuestas que brinda el sujeto simulador, no parecen ser naturales ¢ impresionan como ensayadas y poco esponténeas. Se evaden temas, especialmente los relacionados con las conductas problema o con brindar explicaciones acerca del motivo de consulta. (28) 8.8 FASES DE LA ENTREVISTA PRIMERA FASE: Recepcién. Llegada del consultante, es un factor decisivo para el curso de la entrevista, el encuentro entre personas extrafias genera ciertos niveles de ansiedad mutua, En esta fase el propésito fundamental del entrevistador, es reducir esa ansiedad para que se desarrolle de manera positiva la entrevista. Dicha recepeién se inicia con el saludo y la presentacién del entrevistador siempre dentro de un ambiente de amabilidad y respeto. (25) SEGUNDA FASE: Iniciacién. Comienzo de la recoleceién de datos de utilidad clinica, discreto sondeo para conocer los datos de identificacién y el motivo de la consulta, predomina del comportamiento del paciente, su conducta, verbalizaciones y de la observacién y andli ‘manera ocasional interviene con preguntas abiertas para darle curso a la narracién. Al preguntar el motivo de consulta debe tenerse en cuenta que el paciente esta frente la disyuntiva de qué 17|Pagina Escaneado con CamScannerdecir y cémo decitlo, por lo que se debe ayudar a expresar sus quejas por medio de preguntas 1en en cuenta abiertas que no impliquen descalificacién 0 censura, (25) En esta fase se ite acerca de su problematica y de la objetivos como: - Evaluar la percepcién que tiene el paci ‘entrevista, - Tener una impresiGn general de la problemética y del posible diagndstico. - Iniciar la evaluacién del estado mental del paciente. Desde este momento se debe planear hacia qué ‘reas se deben orientar las intervenciones. (25) TERCERA FASE: Desarrollo. Constituye el niicleo de la entrevista, en el que se intereambia informacién (6), el entrevistador tiende a dirigir el curso de la exploracién de aspectos especificos, que le permite plantear una hipétesis diagndstica, En esta fase se debe indagar acerca de la problemética actual, historia personal, antecedentes personales, historia familiar y antecedentes familiares (25). CUARTA FASE: Cierre o Finalizacién. Es el momento para que el entrevistado recapitule ‘mentalmente lo que ha dicho, se hace una sintesis de la conversacién obtenida (6), se le informa al paciente y/o a su familia, la problemética y que hacer para mejorarla, finalmente esta despedida debe llevarse a cabo con respeto y cordialidad (25). 89 FORMULACION DE PREGUNTAS Las preguntas a realizar deben conocerse en forma precisa, para hacerlas con claridad evitando asi despertar dudas en el entrevistado, y el lenguaje o vocabulario empleado debe ser comprensible para él. Debe tener cuidado de que ninguna de sus palabras o modales implique critica, aprobacién o desaprobacién de las preguntas hechas o de las respuestas que recibe (18). 18|Pagina Escaneado con CamScannerLas preguntas abiertas deben ser las iniciales en la entrevista y de manera progresiva se requieren preguntas especificas més dirigidas, para obtener toda la informacién pertinente (23). Pregunte primero lo que tenga menos probabilidades de provocar una actitud negativa en el entrevistado o su resistencia a contestar y en toda ocasién deberd repetir y aclarar las preguntas ‘mal interpretadas (18). 8.10 TIPOS DE ENTREVISTAS * ESTRUCTURADA O ENFOCADA: Las preguntas se fijan de antemano, determinado orden, conjunto de categorias u opciones donde el sujeto elije. Facilita la idad ni profundidad de sistematizacién y clasificacién, sin embargo, no posee flex andlisis (17). © SEMIESTRUCTURADA: Grado mayor de flexibilidad, parten de preguntas planeadas que se pueden ajustar al entrevistado. Es la més recomendada (17). informales, més flexibles y se planean de «NO ESTRUCTURADA: Son m manera tal que pueden adaptarse al entrevistado y sus condiciones. Se tiene la libertad de ir més alla de las preguntas y desviarse del plan original (17). ‘Actualmente el modelo de entrevista més empleada es estructurado, no obstante, la evidencia ha demostrado que la entrevista semiestructurada tiene resultados mucho mejores, pues ha mostrado una mejor identificacién de signos y sintomas, al tiempo que la hace més humana. (29) 19|Pagina Escaneado con CamScanner811 OTROS TIPOS DE ENTREVISTA 1. Entrevista motivacional: La entrevista motivacional se ha descrito como una intervencién direetiva, con un estilo centrado en el paciente, para suscitar el cambio de comportamiento, al ayudarlo a explorar y resolver la ambivalencia que le genera su. problema. Se implementan estrategias y técnicas, que se utilizan para estudiar los valores de la persona, sus objetivos y su relacién con un problema de adiccién, y promover la m in para el cambio proveniente del paciente. Es un método de confrontacién destinado a surgir dentro del paciente, esto aumenta la probabilidad del cambio y promover otras condiciones que lo van a soportar (19). : Cuando se termina el proceso de diagnéstico en 2 Entrevista de devoluci évenes, cerramos este proceso con la entrevista de cierre 0 devolucién. Siempre debe realizarse con el fin de no incrementar en los padres la fantasia de enfermedad grave, incurable ¢ irreparable. Ademés de realizar un diagnéstico, se debe elaborar una hipotesis explicativa y una indicacién terapéutica, que se trasmitiré a los padres y al 10. (I) 8.12 CARACTERISTICAS DE ENTREVISTA POR ETAPAS 1 Entrevista con los padres o cuidadores del paciente: El encuentro con los. ién o durante cuidadores primarios del paciente puede ocurrir al principio de la evalu: ales objetivos son (22): © Obtener el motivo de consulta y conocer por quién estin siendo derivados. Cudles son las expectativas que tienen los padres respecto al motivo de consulta y a la intervencion profesional (22). 20/Pégina Escaneado con CamScanner© Recopilar datos e informacién de la problemitica actual del paciente y la evolucién de su sintomatologia (22). © Conocer el impacto que la situacién del paciente ha tenido en el funcionamiento del grupo familiar y en sus miembros, incluidos los padres (22). © Obtener informacién cronolégica y actualizada del desarrollo evolutivo del paciente (22). © Identificar a través de los padres los factores del entorno del paciente: socioculturales, familiares, escolares, estilos de crianza u otras variables, y cémo estos influyen en el estado de salud mental del paciente (22). ‘© Observar la dinémica de relacién entre los padres y paciente. Se debe considerar la situacién socioecondémica actual de la familia y condiciones que puedan ser fuente de estrés emocional para el paciente y/o la familia (22). El entrevistador puede preguntarles a los padres respecto a las causas que ellos creen que pueden influir en el problema que los aqueja. Cuando los padres son divorciados 0 se encuentren separados pueden ser recibidos en distintos momentos, a menos que ellos soliciten una entrevista conjunta. Es conveniente observar el grado de acuerdo y tolerancia (22). 2, Entrevista familiar: Se puede optar por la entrevista familiar si el evaluador esté interesado en conocer el modo de funcionamiento de la familia y el rol que ocupa el paciente en ésta. Se deben observar los patrones de interaccién y los intercambios ‘comunicacionales entre sus miembros, cémo los padres responden a las necesidades de los hijos y viceversa (22). 21[Pagina Escaneado con CamScanner8.13. FORMATOS DE ENTREVISTA PSIQUIATRICA CONSIDERACIONES EN EL ABORDAJE PARA LOS DIFERENTES PACIENTES > SUICIDA Es una causa muy comin en el servicio de psiquiatria, se debe establecer una relacién de manera répida, aunque el intento suicida es un tema tentativo para iniciar la conversacién no es prudente pues el paciente tiene un entorno que lo motiva y es lo primero que se debe indagar, si la persona realmente tiene una motivacién suicida no la manifestard inicialmente, si el paciente no tenia planeado suicidarse manifestaré la raz6n inicialmente. Ocasionalmente es dificil identificar la persona que miente de manera que lo mejor seré conocer las circunstancias y a la persona de manera integral antes de abordar dicho tema. Hay que tomar la situacién como una reaccién normal al iniciar la exploracién de este tema “En su lugar mucha gente hubiera hecho lo mismo”. Ademés, el psiquiatra ha de preguntar indirectamente acerca del suicidio. (25). Se debe tener en consideracién la cronicidad del riesgo, esto permite identificar: Factores de riesgo estitico (sexo masculino, edad, raza...), factores de riesgo dindmico ( enfermedad mental no tratada, confusin emocional, suicidio expresado y acceso a armas letales), signos de alarma: se dividen en dos grupos: aquellos que indican desesperacién, rabia, enfado, aturdimiento, ansiedad, agitacién, alteraciones del suefio, cambios dramaticos en el estado de dnimo y ausencia de razones para vivir y los signos de riesgo inminente: amenazas directas de dafio autoinfligido, busqueda de maneras de suicidio, escribir o hablar con respecto a la muerte. (30) 22|Pagina Escaneado con CamScannerLacclave del manejo de estos pacientes radica en incorporar toda informacién recopilada yy generar un plan completo basado en ello. Este debe minimizar al maximo signos de alarma y factores dindmicos y dar més fuerza a los factores protectores. (30) > DEPRESIVO La depresién es un cortejo de manifestaciones a nivel comportamental cognoscitivo, afectivo y vegetativo que se presenta como respuesta ante una pérdida real o imaginaria, y que tiene funciones adaptativas; se pueden distinguir dos fases dentro de Ia respuesta depresiva (25): 8.1. Activacién o protesta violenta: Caracterizada por una busqueda y llamado del objeto perdido (25) 8.2. Etapa de inhibicién en la cual el organismo deprivado reduce su actividad buscando ‘economizar energia (25). Durante la entrevista el paciente deprimido puede expresar sentimientos de tristeza 0 preocupacién que pueden despertar ademés deseos de ayuda, socorro o proteccién y despertar en él y en el entrevistador tristeza, interés, importancia y deseo de ayuda, por esto se debe evaluar de forma inmediata su estado animico. Debe alentarse la expresion de los ‘contenidos depresivos maxime si el paciente trata de negar o reprimir su tristeza por percibir como algo censurable 0 como indicador de debilidad (25). Es importante saber y no pasar por alto que no todos los cuadros depresivos se manifiestan a través de tristeza, existe un porcentaje importante de casos (30%) en el cual 23|Pagina Escaneado con CamScannerse presenta a través de sintomas como anhedonia, irritabi lad o miltiples quejas sométicas, pero sin que sea claramente evidenciable la tristeza tipica. (25) Existe un caso particular de depresién en la cual, en lugar de existir una inhibicién retardo comportamental, se presenta un incremento de la actividad motora (depresién agitada). Tales pacientes presentan un riesgo alto de conducta agresiva, razén por la cual deben utilizarse las estrategias referidas en relacién con el paciente psicdtico agitado. (25) » SIMULADOR En este caso especialmente, los sintomas descritos por el paciente no son reales, son produeidos intencionalmente con el fin, de ya no recobrar un estado de bienestar, sino de obtener alguna gananci secundaria; por tal razén la relacién médico-paciente se rompe siendo una relacién basada en la mentira para lograr cierto beneficio por parte del paciente (25). Un paciente simulador produce una marcada sensacién de rechazo en el médico, ya que Jos hacen sentir engatiados, irrespetados y cuestionados en el ejercicio de su profesin; una ‘vez que se sospeche que se esta ante una situacién de simulacién, se deben agotar todos los recursos para aclarar el diagndstico, de lo contrario esto puede afectar el curso de la relacién médico-paciente ocasionando actitudes negativas no intencionales contra el simulador (25). Ante un paciente simulador, la produccién intencional de sintomas se debe sospechar cuando: 24|Pagina Escaneado con CamScanner© Existe alguna relacién con situaciones que pueden ser manejadas a través de la me como puede ocurrir en problemas legales o en la justificacién de la ausencia al trabajo (25). © Antecedentes de conductas antisociales o una estructura de personalidad que pueda alertar esta posibilidad (25). © Cuadro elinico atipico, inoncordancia entre el reporte del paciente y los hallazgos, y la no cooperacién del paciente para realizar el diagnéstico o en la mala adherencia al tratamiento (25). En la entrevista se debe tener en cuenta, que se esta enfrentando ante un paciente que procura mostrar una idea falsa de lo que para él es lo anormal. Para el diagnéstico se se buscan respuestas que, de ser recomiendan el uso de preguntas sugeridas, es deci positivas resultan siendo absurdas y ajenas al cuadro clinico que proyecta el paciente; también resulta titil realizar preguntas obvias, (ej: zes de dia o de noche?), los pacientes simuladores pueden tener la percepcién de que el enfermo mental ha de contestarlas erréneamente, situacién que es falsa, por lo que es un indicador que el paciente esté simulando (25). Es importante aclarar que el diagnéstico de simulacién no siempre se hace en la primera entrevista, siendo importante realizar un seguimiento y evolucién del cuadro elinico (25). > PSICOTICO Los sintomas psicéticos pueden ser divididos en aquellos que alteran: EI contenido del pensamiento: Ilusiones, bloqueo de pensamiento, anomalias en la percepcién como alucinaciones, todo ello dificulta que el paciente pueda expresar 25|Pagina Escaneado con CamScanneradecuadamente que va mal en su vida, tienen problemas para relatar sus miedos y ereencias (25). ‘oA menudo el paciente aterrorizado y confuso por lo que esta experimentando y no cree que el psiquiatra pueda ayudarlo; de manera que este debe ser muy empatico para establecer una alianza terapéutica adecuada, el psiquiatra debe prestar mucha atencién a la respuesta emocional del paciente, la cual sirve como vehiculo para ampliar a comunicacién. Para este fin se recomienda plantear tinicamente preguntas abiertas (25). ‘EI flujo la forma del pensamiento: la entrevista con ellos es dificil por la constante pérdida de asociacién o las ideas incompletas. En estos pacientes es muy importante indagar por interaceién previa con profesionales de la salud mental (25). ollusiones: Es importante cerciorarse de que lo que el paciente esté manifestando es Jo que realmente creé, no obstante, no es prudente demostrar al paciente que no se cree en lo que esta diciendo; para dicho fin lo mejor sera recopilar suficiente evidencia que soporte su creencia y verificar la ansiedad y frustracién que siente el paciente al no poder demostrar a los demés lo que siente (25). ‘Paranoia: La intervencién del paciente paranoico es un reto en psiquiatria, es un paciente muy desconfiado, puede cargar consigo elementos con los cuales hacer dafio. Es importante siempre hablarle con la verdad, asegurarse que no tiene la posibilidad de salir si lo desea hasta tanto no termine la consulta. también es importante dejar de lado todo tipo de humor, pues el paciente puede sentir que se rien de él. El psiquiatra debe estar de acuerdo con lo que el paciente manifieste y no refutarlo, uno de los objetivos es lograr un funcionamiento seguro (25). oAlucinaciones: Lo que el paciente siente es tan real como la persona que lo esti examinando, por lo tanto, los intentos para que este los deje de lado en la mayoria de 26|Pagina Escaneado con CamScanner‘casos son inoficiosos. en este caso se recomienda indagar por (25): Cuantas voces escucha?, 2Qué le dicen?, :Qué me puede decir acerca de ellas?, {Le recuerdan a alguien conocido?, Estén hablando con usted ahora?, Qué tan dificil es para usted prestarme atencién cuando le hablan? oDesorden formal de pensamiento: El paciente procura expresarse, pero lo hace de una manera que el psiquiatra no puede segu cl paciente la puede interpretar como humillante 0 culpante. Por lo tanto, el psiquiatra debe buscar preguntas abiertas que le ayuden a comprender, de manera empitica, el contexto de lo que el paciente pretende expresar (25). » ANSIOSO En [a entrevista con este tipo de sujetos resultara positivo tener en cuenta aspectos como el establecimiento de una alianza terapéutica sélida que comienza en la misma recepcién id cortés mas sencilla suele constituir Ia mejor manera del paciente durante la cual Ia a de establecer el primer contacto, Este proceder generalmente reduce la ansiedad del paciente y el médico a niveles que faciliten el desarrollo de las fases siguientes de la entrevista (25). En estos primeros momentos es preferible que el médico asuma de manera franca y ta el rol que va a desempefiar, sin embargo, es importante no suponer que se comprende a cabalidad 1a situacién del paciente sino por el contrario, estar dispuesto a escuchar atentamente, observando y analizando con detenimiento la conducta y las verbalizaciones del entrevistado (25). 27|Pagina Escaneado con CamScannerte ansioso que se muestra inhibido sera mejor abordado con el empleo de El ps wuaciones sobre los temas a tratar, preguntas cerradas ficiles de responder propuestas ¢ in: haciendo énfasis en los aspectos del paralenguaje ya mencionados. los temas dlgidos generadores de mayor ansiedad, deberdn manejarse con la prudencia debida y en general con propuestas ¢ insinuaciones que le permitan decidir libremente el tratarlas 0 no (25). Frente a este tipo de pacientes es frecuente que el entrevistador experimente de igual manera un monto de ansiedad que puede reflejarse en un deseo de hablar més de lo conveniente, al igual que en una exageracién de los movimientos corporales tanto de su frecuencia como de su velocidad. Reconocer estas circunstancias le permitiré al médico asumir de manera consciente el control de su paralenguaje y de su plastica corporal (reducir la cantidad de movimientos y ejecutarlos de modo pausado y sereno) (25). De igual manera frente a este tipo de pacientes resulta més que indicado el empleo de refuerzos verbales y paraverbales teniendo en cuenta no hacerlo de modo prematuro en la entrevista para no correr el riesgo de minimizar la gravedad con que percibe el paciente sus dificultades (25). En esta entrevista, el manejo del Silencio reviste particular importancia, ademas de ser valioso como elemento con significado que aportaré informacién sobre el sujeto, permitit el silencio durante el Ilanto del paciente le comunicaré respeto y comprensién por parte del entrevistador, prolongarlo demasiado en algunos casos incrementaré la ansiedad del sujeto y su pereepcién de mayor desamparo y desconfianza en la ayuda que puede recibir del médico (25). 28|/Pagina Escaneado con CamScanner> TRASTORNO MENTAL ORGANICO Es un amplio, variado y complejo de desérdenes psicolégicos y conductuales que se originan por alteracién de una estructura y/o funcién del tejido cerebral. Se distinguen dos categorias de sintomas, los sintomas bisicos o propios del trastorno (las alteraciones del fad) estado de la conciencia, las alteraciones cognoscitivas y las alteraciones de la afecti y Sintomas de tipo neurdtico (31) casos: 1. Delirium o Estado Confusional Agudo: Se da por una alteracién del estado de conciencia (reduccién en la capacidad de captar y responder al medio externo). Seguin sea la etiologia, el nivel de conciencia fluctiia al igual que la atenci6n; otros hallazgos frecuentes son la desorientacin, alucinaciones y la conducta aprehensiva con hiperactividad motora y neurovegetativa, aunque bien algunos pueden mostrarse tranquilos. No olvidar que esta es una urgencia médica (25). ‘Al estar el paciente en estado de agitacién se debe tener las precauciones de seguridad, una vez se garanticen, se realizar una entrevista breve y gil, que permita evaluar el estado mental y la presencia de signos fisicos y/o neurolégicos que permitan identificar la etiologfa del estado. Esta entrevista se orientaré a evaluar el estado actual y conocer antecedentes més ittiles (25). Tener en cuenta que estos pacientes generalmente estin en el servicio de hospitalizacién o unidad de cuidados intensivos, en caso de no estar en un cuarto con la suficiente privacidad se tratard de aislarlo de los otros enfermos y en lo 29/Pagina Escaneado con CamScannerposible de elementos potencialmente riesgosos. Las preguntas de respuestas voluntarias pueden ser provechosas para dar comienzo a la entrevista (25). Todo esto le permit al enfermo una mejor percepcién de lo que esti comunicando, es decir, que se le escucha. En caso de que la comunicacién verbal del paciente sea prolija, tangencial y confusa, no se debe dudar en guiarlo (25). 2. ‘T.M.O. crénico o Demencia: Generalmente el pa ite se muestra con desinterés por el entorno, con embotamiento intelectual y afectivo, con pérdida de la capacidad de preveer y planificar, la desmotivacién social y serios compromisos de la memoria. Algunos tienen tendencia a la perseverancia y al pensa nto concreto y ligado a estimulos (25). En este tipo de entrevistas se requiere que el médico, ponga en prueba su mayor capacidad de comprensién empitica y la mejor motivacién frente a un enfermo que genera pocas respuestas. Dado que hay compromiso del nivel cognoscitivo, el médico deberd esforzarse para que su expresién verbal sea clara y sencilla. Se recomienda que el médico emplee preguntas cerradas que faciliten al paciente responder de manera concreta, No es conveniente prolongar su duracién por mas de media hora (25). 30|/Pagina Escaneado con CamScanner10. CONCLUSIONES “Los dos grandes objetivos de la medicina son aliviar el dolor y prolongar la vida, en su reocupacién por lo orgénico la medicina moderna ha tendido, inadvertidamente, a tratar cada vez mas al érgano enfermo y no al paciente en su sma unicidad” (25). Mediante este proyecto se realiz6 una guia digital que contiene distintos puntos relevantes que el profesional de la salud debe tener en cuenta para desarrollar y llevar a buen término una entrevista psiquiétrica. La entrevista psiquiatrica es uno de los prin les elemento de recoleccién de informacién que tiene el profesional de la salud, mediante ella se puede conocer més a fondo la vida del paciente, su entorno, estresores, miedos, sentimientos, pensamientos entre otros; esta informacién guiaré al profesional de la salud al diagnéstico y tratamiento del mismo, de igual forma indicara al profesional como manejar una mejor relacién médico paciente y asi utilizarla como herramienta de forma adecuada, aportando ejemplos de utilidad en las consultas y asi facilitar al entrevistador la fluidez de la conversacién con el entrevistado y no hacer de la entrevista un interrogatorio. 32|/Pigina Escaneado con CamScanner1) 2) 3) 4) 5) 6) yn 8) » 11. BIBLIOGRAFIA Santin JML, Serén PA, Gélvez FM. 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