Gestion de Reembolsos Médicos ‘Anexo Lista de Chequeo de Documentos Requeridos Fach de eo “Foal we Tons Teco Trraaeaae [esa Se esssins0 nara So Taresote RO OEE TE TE eas oa RT peta oo gee onl eases ree = ima} Nombre complet v carga de quien recive: (95) Nombre ce quien enrag (usvaroy Daniel Pwerd Mare2 PaginaMacroproceso: gestion de pen o he FORMATO SOLICITUD DE BM mecimas Proceso: cuentas nédcas REEMBOLSO MEDICO. ‘Cédigo: FOR-CME-00 Yenisect Rewrbolso por medicament aignaar sole ese moo de eens) . (elsuaro | JEPSEARIA > epeccor eveargeo e bd alent al aro mim me atera? | SI WO fealatlegoston | NO [ ZEPSIFARIA yo opercarercarpco ore terra ented parce cel INO. enaePS? inescarent? Dea sures ctl pra haber ato el pao como parla gros ceric esl ravers esr) ave alan ig Descigeiin des cause ple? 1 Aint de a SGT rescore east are alae gaara eniealaando no nat Conta oasarsupersio 7] Almere des sles mecca, opeter ercaigate ae ata oe POSIT ol STIGHANEO TS {ere 6 manera sled 3] os, a? 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FineDn AWARE enificado con la cédula de ciudadania nimero 7 e_Oc «Aa ‘deciro conocer la narmatvida legal vigerte FESOLUCIOW NUWERO 521 DE T38 ARTICILO 1« RECONOGRIENTO OE REEMBOLSOS La Exaszes Print 8 Sou, 28 18 £58 oad ol usar. bua cacao aso gu haya co prs cua or cca deen depen on aso des Stren ra au eg canal con ripe ES. can aya So saat expert pra =PS pun awn Storie enc de mapascny sbi, nega mess oelgace denasce ds Etaes Ponca Safar br? tas ebgatores fara consi suas La salt reembaoceer faces eos unc (15) dias staat Gl acer srs ‘ayn po En Prono Sab ens Yona) sss su presenta pra call rear eb 0 elas tau. cetleco oun mea Sloe el hecho Sais eases y 2p de shore cca del ade ‘nenacnrtsexrémcos se arn ost ue oge eile! Unite de Sal pra sect publ, rng caso rand Proto Sad ha ocerocmeresecomias natin naga esporsaied po alercares a SODTzaHs pa plesonaes, ror ointuene o cari stra, a au sepus, por la cual Se establecen ls condiciones para poder acoeder ala slctud de reembolso por sencios de salud Firma, paviel Pier wuarer Toric amines ee. OBIYO3397 ou FORMATO SOLICITUD DE BM medimas REEMBOLSO MEDICS, Clases Regional Foehg ae raapalon Riinea Ocana nd. & t TT eommtute X sibideto Numero de Fos aportados 2 solitude remboso: biceaaiais Amiel Prnenn alupee? | eeninain 88140334 eramomeweine TD mw ie! 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MOTIVO DE CONSULTA POP DE COLELAP ENFERMEDAD ACTUAL, POP DE COLELAP Y HERNIORRAFIA UMBILICAL. REVISION SISTEMA NO REFIERE EXAMEN FISICO BUENA CONDICION GENERAL , AFEARIL, HIDRATADA, SIN ICTERICIA, NI DISNEA NI POLIPNEAABDOMEN BLANDO. DEPRESIBL.E, NO DOLOROSO. HERIDAS SECAS ¥ CICATRIZADAS ESTADO GENERAL, BUENO EXAMEN FISICO FC78 FRG PESO(Kg):87.00 ALLA (empI58 IMC 35) 1:37 Sistiico: 121 Dinstiieo: 78 Puntaje Tamizaje Nutrieional: 1,000 DIAGNOSTICO. K800 CALCULO DE LA VESICULA BILIAR CON COLECISTITIS AGUDA CONDUCTA, EVOLUCION FAVORABLE SE DAN RECOMENDACIONES. DE ALTA POR CIRUGIA GENERAL . recA conrRot Nom. SEMANAS DE EMBARAZADA: No PROBABLE PRENATAL® — CONTROLES 20000 Geytacton: 2/2000 DE PARTO: : : Vacunado? Tipo de Vaca? Fea de Vacona? EI Paciente es Remitido? OBSERVACIONES SOLICITUD DE EXAMENES Cantidad Deseripeién Observacion JUAN CARLOS BRAHIM MUSOZ (040 -CIRUGIA GENERAL 583.0FEE. Hospital Universi ERASMO MEOZ Fecha Impresién:26/07/2021 03:52 p.m. INDICACION MEDICA HISTORIA CLINICA CONSULTA EXTERNA 2a E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO ERASMO MEOZ N Wstria Clinica: 37321053 Noli 62 Fecha Foto: 26/0921 08:52:35 pm. DATOS PERSONALES ‘Nombre Paciete: ANY TORCOROMA AREVALO ALBA, Tipo Doc. CédulaCiudadania Wentieacion: 37321083, Fecha Nacimiento: —20diciembro/96 Edad Aetal:_ $3.ARos\7Meses\6Dias Sexo: Femenino ——_Proeedend: OCANA. Direc MZ.1 CASA 15 CIUDADELA DEPORTIVA OCARA ‘Teléfono: 3153395097 DATOS DE AFILIACION Enda MEDIMAS EPSS.AS Regimen: CONTRIBUTIVO DATOS DEL INGRESO N- Ingrese: asso Fecha: 29/06/2021 48427 p.m Finaldad Consulta: No_Aplica ‘Causa Extorna: Enfermedad General Aseguradora MUDIMAS EPS S.A TNDICACION MEDICA Tipo Indicacion; Salida Consulta_Exema Detalles EVOLUCION FAVORABLE ‘SEDAN RECOMENDACIONES DDE ALTA POR CIRUGIA GENERAL BRAHIM MUNOZ. JUAN CARLOS CIRUGIA GENERAL, RM 583.0