KEGAWATDARURATAN

PEDIATRI
dr. Citra Cesilia, SpA
CURRICULUM VITAE
PENDIDIKAN:
• Dokter umum à FK Universitas Trisakti
2005 – 2011
• Spesialis anak à IKA FK Universitas
Padjadjaran 2015 – 2019
PEKERJAAN:
• Staff pengajar Divisi Respirologi & Alergi
Imunologi KSM IKA FK Universitas Riau
• Dokter Spesialis Anak RSUD Arifin Achmad
dan RS Awalbros Panam
• PIC Satgas COVID IDAI Riau
PELATIHAN:
• Terapi inhalasi – IKA FK UNAND, 2019
• Pediatric flexible bronchoscopy course – NUH,
Singapore 2019
• Head to toe ultrasound in pediatric – Bali, 2019
ORGANISASI:
• Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) RIAU
• Young member European Respirology Society (ERS)
• Perempuan untuk ASI dan Anak (PUAN)
KARYA ILMIAH
• Ruptured appendicitis associated with intraabdominal cystic
lymphangioma and shock, dipublikasi Journal of Pediatric Surgery
Case Report, 2020
• A rare manifestation of Congenital Tuberculosis in 5-days old infant
born from non-HIV TB meningitis mother, 4th APPS, Beijing, 2018
• The characteristics of Pulmonary tuberculosis amongst children with
congenital hypothyroidism: situation in West Java, EAPS, Slovenia, 2018
• The qualitative evaluation of antibiotics usage in paediatrics wards of
Hasan Sadikin General Hospital, 11th ICTP, DIY Yogyakarta, 2017
PRESTASI
• Travel grants E-poster presentation, 4th Asian
Paediatrics Pulmonology Society (APPS),
Beijing, Desember 2018
• 3rd place poster presentation winner on “Role
of Women in Medical Research and
Education”, USAID-SHERA, April 2018
• Best participant award “Casemix
Management Training”, University
Kebangsaan Malaysia, Desember 2013
dr. Citra Cesilia, SpA
 OUTLINES

1 2 3 4
Mampu Tata laksana Bantuan hidup
Mengetahui
mengenali gagal napas dasar (BHD)
cara penilaian
kegawatan pada anak
anak sakit kritis
secara cepat
PENDAUHULAN
KEGAWATAN BAYI DAN ANAK:
Gangguan respirasi dan sirkulasi yang
mengancam kematian.
Henti jantung pada anak umumnya
terjadi sekunder setelah henti nafas

TIME SAVING LIVE SAVING”

Pengenalan kegawatdaruratan
yang cepat harus mampu dilakukan
oleh perawat atau dokter yang
bertugas di IGD
 Kondisi yang mencetuskan

Respirasi Sirkulasi Arritmia

Distres
pernafasan
Syok
Gagal Nafas

Gagal Kardiopulmonal

Henti Jantung
SYSTEMATIC APPROACH TO
PEDIATRIC ASSESSMENT

General Primary
assessment assessment

Secondary Tertiery
assessment assessment
PENILAIAN
ANAK SAKIT
KRITIS

Act
Decide

Categorize

Assest
 PEDIATRIC
ASSESMENT TRIANGLE

• Hand`s off
• <3 menit
• Saat pasien datang pertama kali
• 3 komponen :

• Penampilan (appearance),
• Usaha napas (work of breathing)
• Sirkulasi (circulation)

Sick or not sick?

 7 INTERPRETASI PAT
Appearance Work of breathing Circulation INTERPRETASI
N N N STABLE
N Abnormal N Respiratory distress
Abnormal Abnormal N/Abnormal Respiratory failure
N N Abnormal Compensated
shock
Abnormal N/Abnormal Abnormal Decompensated
shock
Abnormal N N CNS/Metabolic
dysfunction
Abnormal Abnormal Abnormal Cardiopulmonary
failure
 INTERPRETASI MANAGEMENT PRIORITY
• Tata laksana spesifik berdasarkan
etiologi
STABLE • Posisi nyaman
• Suplementasi O2 jika perlu
WHAT •
•
Evaluasi lab dan radiologi
Open airway
SHOULD •
•
Berikan O2
Biarkan dipangkuan pengasuh/ posisi
WE DO Respiratory distress
•
ternyaman anak
Puasa
NEXT? • Monitoring
• Pisahkan dari pengasuh
• Open airway
• O2 100%
Respiratory failure • Ventilasi Tekanan Positif (VTP)
• Puasa
• Akses vaskuler
• Monitoring
 • Berikan O2
• Akses vaskuler
Compensated shock
• Cairan resusitasi
• Monitoring
• Pertahankan pernapasan
WHAT Decompensated
•
•
O2 100%
Akses vaskuler
shock
SHOULD •
•
Cairan resusitasi
Monitoring
WE DO • Open airway
CNS/Metabolic • Head up 30º
NEXT? dysfunction • Akses vaskuler
• Lab, monitoring
• Pertahankan pernapasan
• Bantuan napas
Cardiopulmonary • RJP bila perlu
failure • Akses vaskuler
• Cairan dan obat resusitasi
• Evaluasi berulang tiap jam
PRIMARY SURVEY
(SEGI LIMA)

• Hand`s on
ABCDE
• Airway, Breathing, Circulation,
Disability, Exposure
• Pakaian pasien dibuka

Airway Breathing Circulation Disability Exposure

• Sumbatan • Bentuk dan gerak • Akral • Kesadaran: GCS • Suhu
jalan napas • Retraksi • Tekanan darah • Paresis • Trauma
ada/tidak? • Laju napas • Nadi, kualitas ada/tidak • Perdarahan
• Saturasi O2 • Capillary refill
• Suara napas time
tambahan
 LIFE THREATENING CONDITIONS

Airway Complete or severe airway obstruction

Breathing Apnea, significant work of breathing, bradypnea

Absence of detectable pulses, poor perfusion,
Circulation hypotension, bradycardia

Disability Unresponsiveness, depressed conciousness

Significant hypothermia, bleeding, with septic shock,

Exposure abdominal distention consistent with an acute
abdomen
AIRWAY
 TUJUAN TATA LAKSANA
JALAN NAPAS

1 3
Menjamin Mempertahankan
oksigenasi jalan napas
optimal tetap terbuka

2 4
Membuka Oksigenasi (BVM)
jalan napas
PERBEDAAN ANATOMIS
 BAYI ANAK ANAK BESAR(DEWASA)

HEAD TILT-CHIN LIFT JAW THRUST

 MASKER RESUSITASI

• Dagu-pangkal hidung
• Tidak menutup mata
• Masker tembus pandang dapat
mendeteksi muntah, pucat,
sianosis
 CARA
MEMEGANG
SUNGKUP
(MASK)
C-E CLAMP

JANGAN
MENEKAN
DISINI
 BALON RESUSITASI

• Dengan reservoir,
konsentrasi oksigen lebih
tinggi
 LARINGOSKOP

DAUN LURUS (MILLER) DAUN LENGKUNG

(MACINTOSH)
 POSISI
UJUNG DAUN
LARINGOSKOP
POSISI LARINGOSKOP SAAT INTUBASI
POSISI OPTIMAL
UNTUK
LARINGOSKOP
(ANAK > 2
TAHUN)

Ramped position
 METODE
3-3-2
MENILAI
KESULITAN
INTUBASI
 PIPA
ENDOTRAKEAL

Pasien usia 1 bl 7 hari,

BB 3,5 kg
Ukuran ETT: (1/4) + 4 = 4
Kedalaman: (1/2) + 12
= 12 – 12,5cm
RAPID SEQUENCE INTUBATION
(RSI)

Protokol tindakan pemberian obat penenang

kuat dan zat penghambat neuromuskuler kerja
cepat secara simultan setelah preoksigenasi,
untuk memfasilitasi intubasi trakea yang
cepat tanpa ventilasi mekanis pada keadaan
jalan napas yang sulit, dan untuk mengurangi
efek hemodinamik yang berat akibat intubasi
 7 LANGKAH RSI
STEP 1 STEP 3
Preparation: evaluasi Premedikasi: untuk mengurangi
jalan napas pasien, efek samping dan respon
persiapan alat, obat, fisiologis akibat intubasi
monitor, evaluasi (Lidokain, fentanyl, sulfas
apakah ada riwayat atropine, agen defasculating)
alergi obat/ tidak - Induksi: Penthotal, Ketamin,
Midazolam
STEP 2 STEP 4
Positioning & Paralyzing: (midazolam,
preoksigenasi: rocuronium, Propofol,
suksinilkolin)
O2 100% 3-5
menit dgn NRM,
saturasi O2 STEP 5
Protection and positioning:
>90%
maneuver Sellick`s
STEP 6
Placement with proof:
intubasi dilakukan selama
30-45 detik, konfirmasi
letak ETT dengan cara
lihat pergerakan dinding
dada, auskultasi 3
tempat, kenaikan saturasi
oksigen
STEP 7
Post-intubation care: fiksasi, ro
thoraks, sedasi dan parlisis
jangka Panjang, suction berkala
 KOMPLIKASI
• Aspirasi
• Bradikardi
• Pneumothoraks
• Displacement
• Obstruksi
• Trauma
 SUCTIONING

• Ventilasi dan oksigenasi

• Steril
• Waktu hisap maks.10 detik
• Komplikasi: hipoksia,
reflex vagal
 DOPE+S

• Dislodge
• Obstruction
• Pneumothoraks
• Equipment failure
• Stomach
 REFLEKS
VASOVAGAL
• Kondisi yang terjadi akibat adanya
rangsangan terhadap nervus
vagus melalui reseptor-
reseptornya.
• Komplikasi yang paling ditakuti
dari tindakan medis
• Trias Refleks vasovagal à apneu,
bradikardi, hipotensi
 REFLEKS VASOVAGAL
TERHADAP JANTUNG
• Rangsangan terhadap n.vagus à pelepasan asetilkolin pada
ujung saraf vagus à menurunkan irama SA node dan
menurunkan elektabilitas serabut AV à hambatan jalaran
impuls menuju ventrikel à kontraktilitas miocard menurun à
CO menurun à hipotensi

• Permeabilitas membrane terhadap ion K meningkat à

inotropic (-)
BREATHING
 FREKUENSI NAPAS NORMAL
< 1 tahun 30 – 40 x/m BREATHING
2 – 5 tahun 20 – 30 x/m • Frekuensi napas
5 – 12 tahun 15 – 20 x/m • Usaha napas/mekanik
> 12 tahun 12 – 16 x/m • Udara masuk
• Warna kulit
INTERPRETASI SUARA NAPAS ABNORMAL
Croup, benda asing,
STRIDOR Obstruksi jalan nafas atas
abses retrofaring

MENGI Obstruksi jalan nafas bawah Asma, benda asing, bronkiolitis

Kontusi paru, pneumonia, hampir

GRUNTING Oksigenasi tidak adekuat
tenggelam, RDS
RALES Cairan/lendir/darah Kontusi paru, pneumonia
SUARA NAPAS • Obstruksi total • Benda asing, asma berat,
TIDAK ADA &
• Gangguan transmisi • pneumo/hemotoraks
UPAYA NAPAS
MENINGKAT • suara • Efusi pleura, pneumonia
 RETRAKSI
Kesulitan
Lokasi retraksi Deskripsi
bernafas
Retraksi di abdomen dibawah
Subcostal
tulang iga
Ringan sampai Retraksi di abdomen dibawah
Substernal
Sedang tulang dada
Intercostal Retraksi diantara tulang iga
Retraksi di leher diatas tulang
Supraclavicular
selangka
Retraksi di dada, diatas tulang
Suprasternal
Berat dada
Retraksi tulang dada anterior
Sternal
tulang belakang
 GAGAL NAPAS AKUT

Ketidak mampuan sistem pernapasan

untuk memasok O2 dan/atau membuang
CO2 (gagal oksigenasi dan/atau ventilasi)

Hipoventilasi, gangguan difusi, pirau

intrapulmonal, dan tidak-padan
ventilasi-perfusi

Mortalitas 50% pada bayi usia < 1 tahun

 Tipe 1 Tipe 2
Tipe Hipoksemia Tipe Hiperkapnia
Gangguan Oksigenasi Gangguan Ventilasi
PaO2 rendah Hipoventilasi Alveoler
PaCO2 normal/rendah PaCO2 tinggi
Ventilasi Ruang Mati ↑
Terjadi pada: Terjadi Sekunder karena:
Ventilasi/Perfusi tidak padan Disfungsi SSP
(V/Q mismatch)
Sedasi Berlebihan
Gangguan Difusi Gangguan Neuromuskuler
Tipe Kombinasi
 PENILAIAN KLINIS AWAL GAGAL NAPAS AKUT
PENILAIAN DISTRES NAPAS GAGAL NAPAS HENTI NAPAS

1. Status mental Sadar, gelisah, agitasi, Kurang responsif /respons Tidak responsif
terhadap rangsang sakit

2. Tonus otot Normal Normal atau hipotonía Lemas

Tidak bisa
Posisi tripod,
3. Posisi tubuh Posisi tripod mempertahankan posisi
perlu bantuan pertahankan
tubuh
posisi duduk
(bayi >7-9 bulan)
4. Laju napas Lebih cepat dari normal Takipnea + periode bradipnea Tidak ada napas
Retraksi interkosta Upaya napas
5. Upaya napas Napas cuping hidung tidak adekuat, Tidak ada upaya napas
Pemakaian otot leher dinding dada naik turun
Napas paradoks
Stridor, mengi Stridor, mengi, Tidak terdengar suara
6. Suara napas
megap-megap napas
Kemerahan atau pucat, Berbercak biru, sianosis
7. Warna kulit
sianosis central yang Sianosis central walau telah perifer
membaik dengan diberi O2, berbercak biru
(Aehlert 2007) dan sentral
pemberian O2
CIRCULATION
PRELOAD DAN STROKE
VOLUME
PRELOAD
EQUALS
STROKE
VOLUME
END
DIASTOLIC
STROKE VOLUME
Jumlah darah yang keluar VOLUME
dari jantung per menit

Ventricular Preload :
Jumlah darah yang terdapat pada
ventrikel sesaat sebelum terjadi sistolik
PRELOAD
DAN
STROKE
VOLUME

Hukum Frank and Starling

Stroke volume dapat ditingkatkan dengan

mengoptimalkan preload
 PRELOAD
DAN
STROKE
VOLUME

Passive Leg Raising Test

• Pasien diposisikan terlentang, kemudian diukur TD

• Kaki pasien diangkat (hanya kaki saja yang diangkat),
selanjutnya TD diukur kembali.
• Jika TD meningkat setelah kaki pasien diangkat maka
pasien tersebut dalam kondisi “underloaded”
• Jika TD turun maka pasien dalam kondisi “overloaded”
Afterload
kemampuan jantung
untuk memompa darah
ke aorta dan seluruh
tubuh.
 Cardiogenic
Shock/Acute
Heart Failure
Distributive/
Septic Shock HYPOTENSI/
HYPOTENSI/
CONTRACTILITY
• CO Inotropes
¯CardiacOutput
¯Cardiac
¯Cardiac
Vasopressor ( NE,PE,ADR,Dop)
Output
Output
(Dob,Dop,Adr,Amr)

2.Pump = 3.Pipe = Vascular Blood Pressure/MAP

Heart SYSTEMIC VASCULAR RESISTANCE

Release Cardiac Output x SVR

tamponade,etc
CONTRACTILITY
PRELOAD
1.Volume =
Obstructive
Shock Blood SYSTEMIC VASCULAR RESISTANCE

PRELOAD
Hypovolemic • CVP
Fluids
Shock • JUGULAR PRESSURE
DENYUT JANTUNG
UMUR NORMAL TAKIKARDIA BRADIKARDIA
PENILAIAN :
< 3 bulan 85-200x/m Demam Hipoksia
Denyut jantung
3 bl - 2 thn 100-190x/m Nyeri iskemia Perfusi organ
2-10 tahun 60-140x/m Takut/emosi Tekanan darah

PERFUSI ORGAN (Otak, Ginjal dan Kulit)

Dapat dinilai dari:
• Denyut nadi perifer à nadi brakial kuat, tidak hipotensi;
Nadi sentral (-) à resusitasi
• Capillary refill time , hangatnya ekstremitas, warna kulit
• Tingkat kesadaran
• Produksi urin

Umur Keluaran urin normal

Bayi dan anak kecil 1,5 – 2 ml/kgBB/jam
Anak lebih tua dan remaja 1 ml/kgBB/jam
 Target Resusitasi dalam 1 jam pertama
“The Hour-1 Bundle is The Golden Hour”

Target : Perfusi Baik

a. CRT < 2 detik
Target Awal: b. Hangat
• Laju nadi normal
• CRT < 2 detik c. Nadi kuat
• Tekanan darah d. Kesadaran ~ N
normal - GCS/AVPU
• (laktat normal)
• Sangat e. Takikardia ~ N
bergantung f. TD: Ideal = 90 + usia x 2;
waktu
Minimum = 70 + usia x 2
g. Diuresis >1mL/kg/jam
49
 STOP CAIRAN JIKA:

• Upaya napas meningkat

• Tanda kongesti: rhonki basah,
hepatomegali akut, peningkatan
tekanan vena jugularis
SECONDARY SURVEY
(SAMPLE)

• Anamnesis: SAMPLE
• Sign and symptoms
• Allergic
• Medication
• Past history
• Last meal
• Event
• Pemeriksaan fisik head to toe
SECONDARY • Kesulitan bernafas (batuk, nafas cepat, meningkatknya upaya nafas, gagal nafas, pola
nafas abnormal, nyeri dada saat inspirasi dalam)
ASSESSMENT • Penurunan kesadaran
• Agitasi, ansietas

S igns and Symptoms

•
•
•
Demam
Tidak mampu minum
Diare, muntah
• Perdarahan
• Kelemahan
• Lama timbul gejala

A llergies
Obat-obatan, makanan dll

M
• Obat-obatan
edications • Dosis obat dan pengobatan yang terakhir
• Riwayat kesehatan
• Masalah medis yang signifikan (asma, penyakit paru kronis, penyakit jantung bawaan,

P
aritmia, kejang, abnormalitas saluran nafas kongenital, cedera otak, tumor otak,
ast medical history diabetes, hidrosefalus, penyakit neuromuskular)
• Riwayat diperasi
• Status imunisasi

Last meal
Waktu dan makanan atau minuman terakhir
termasuk ASI atau PASI pada bayi

Events
•
•
Peristiwa yang menyebabkan sakit atau trauma (onset tiba-tiba atau berangsur-angsur)
Tempat yang berbahaya
• Pengobatan sebelumnya
• Perkiraan waktu kedatangan (bila kejadian diluar rumah sakit)
TERTIARY ASSESMENT

PEMERIKSAAN GANGGUAN RESPIRASI

PEMERIKSAAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN NON LABORATORIUM
• Analisa Gas Darah (AGD) • Pulse oximetry(memantau saturasi oksigen)
• Pemeriksaan darah rutin, • Monitor CO2 ekspirasi
CRP/ prokalsitonin • Capnography
• Kultur darah, sputum • Foto rontgent dada
• Peak expiratory flow rate
• USG
• CT scan
TERTIARY
ASSESMENT

PEMERIKSAAN GANGGUAN SIRKULASI

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
• Analisa Gas Darah (AGD)
• Central venous oxygen saturation
(SvO2)
• Konsentrasi Laktat arterial
• Darah rutin elektrolit, glukosa, urea-N,
kreatinin, kultur, trombosit, PT, PTT,
fibrinogen, dan FDPs.
PEMERIKSAAN NON LABORATORIUM
• Invasive arterial pressure monitoring
• Central venous pressure (CVP)
monitoring
• Rontgent dada
• Echocardiography
DISABILITY
 DISABILTY
Assess disability to establish the child’s level of
conciousness

Standard evaluation Neurologic status

• AVPU pediatric response • Cerebral cortex
scale • Brain Stem
• Glasgow Coma Scale (GCS) • Motor activity
• Pupillary responses
 FUNGSI KORTEKS SKALA AVPU
KATEGORI RANGSANG TIPE RESPONS REAKSI
Alert Lingkungan sesuai Interaksi normal ~ usia
normal
Verbal Perintah Sesuai/tidak -bereaksi terhadap nama
sederhana/ -bingung
suara
Painful nyeri Sesuai/tidak/ -menghindari rangsang
patologis -suara tanpa
tujuan/melokalisasi nyeri
-posture

Unresponsive Respons (-) (-) (-)

EXPOSURE
 EXPOSURE
Remove clothing as necessary to look for
evidence of trauma or injury

● Skin rashes
● Burns
● Bruising
● Bleeding
● Excoriation
● Core temperature
 Do’s dan don’ts
dalam Tindak Lanjut Kegawatdaruratan Anak

Do’s
S hati-hati terhadap usia spesifik terjadinya keadaan
gawat darurat
S mengetahui epidemi di daerah pada saat ini
S persiapkan obat-obatan emergensi dan alat-alat
resusitasi dalam keadaan baik
S daftar rumah sakit terdekat untuk rujukan, nomor
telepon rumah sakit dan ambulan
S memberitahukan orang tua mengenai masalahnya dan
apa yang telah dikerjakan
Don’ts
S jangan lupa untuk memonitor secara periodik
S jangan hanya memberikan cairan iv tanpa memelihara
airway dan breathing
S jangan memberikan obat melalui jalur yang salah
S jangan panik
SIMPULAN
 TAKE HOME MESSAGES:
1. Kegawatdaruratan pada anak dapat berupa henti napas dan
henti jantung
2. Henti jantung pada anak bersifat sekunder akibat henti napas
3. Penilaian sistematis pada penyakit kritis anak dilakukan secara
primer, sekunder, dan tersier.
4. Selalu lakukan urutan: Assest – Categorize – Decide – Act
dalam menangani kegawatan pada anak
5. Time saving, live saving
THANK YOU