SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Nomor Ujian ‘Tempat/Tgl Lahir Asal Sekolah Alamat Rumah Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1 Apabila saya dinyatakan lulus seleksi/nominasi dan diterima sebagai calon mahasiswa baru Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya tetapi tidak lulus Ujian Nasional tahun 2019 atau dinyatakan tidak lulus oleh sekolah yang bersangkutan, saya bersedia dinyatakan gugur seleksi calon mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya. Apabila data yang saya berikan dalam aplikasi pendaftaran tidak sesuai dengan ketentuan dalam panduan sipenmaru yang ditetapkan, maka saya bersedia dinyatakan gugur seleksi calon mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya. Akan menerima segala keputusan hasil test kesehatan yang dilakukan oleh Panitia Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya Tahun Akademik 2019/2020. Apabila hasil uji tersebut tidak sesuai dengan ketentuan maka saya siap dinyatakan gugur dan tidak akan melakukan gugatan dalam bentuk apapun terhadap keputusan tersebut. Segala bentuk pembiayaan yang telah dilakukan pada semua tahapan seleksi sipenmaru 2019 tidak dapat ditarik kembali, Bersedia menanggung sendiri seluruh biaya selama mengikuti pendidikan di Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya. Bersedia menaati Peraturan Pendidikan di Politeknik Kesehatan Kemenkes ‘Tasikmalaya. Demikian pemyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun. J 2019 Mengetahui : ‘Yang Membuat pernyataan, Orangtua/Wali, Matera fp 6.00,