FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

I. BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama :……………………………………………...…………………..
Jenis Kelamin :………………………………………………………...………..
Umur :………………………………………………………………….
Status Perkawinan : ……………………………..………………………………….
Agama :…………………………………...……………………………..
Pendidikan :……………………………………………...
…………………..
Pekerjaan :………………………………………………………...………..
Alamat :………………………………………………………………….
Tanggal Masuk :…………………………………………………………………
No Register :………………………………………………………………….
Ruangan Kamar :………………………………………………………………….
Golongan Darah :………………………………………………………………….
Tanggal Pengakajian :………………………………………………………………
Tanggal Operasi :………………………………………………………………….
Diagnosa Medis :…………...……………………………………………………..

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama :…………………………………………….
Hubungan Dengan Pasien :…………………………………………….
Pekerjaan :…………………………………………….
Alamat :……………………………………………..

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Upaya pasien/anggota keluarga dalam mengatasinya, sebutkan
KELUHAN UTAMA :
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
Saat Masuk Rumah Sakit
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

Saat Pengkajian
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
· Penyakit yang pernah dialami, sebutkan ......................................................................
· RIWAYAT :
Kecelakaan : Ya / tidak,sebutkan
…………………………………………………………………………………………..

1) Operasi : Ya / tidak, sebutkan....................................................................

2) Alergi Obat : Ya / tidak, sebutkan....................................................................
3) Alergi makanan : Ya / tidak, sebutkan....................................................................
4) Alergi lain-lain : Ya / tidak, sebutkan....................................................................
5) Merokok : Ya / tidak , ket ...........................................................................
6) Alkohol : Ya / tidak , ket............................................................................
7) Kopi : Ya / tidak , ket ...........................................................................
8) Lain-lain : Ya / tidak , ket ...........................................................................
9) Obat-obatan yang pernah digunakan ........................................................................

V. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

Ket :

…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
XI. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI
No POLA AKTIFITAS SEHARI – SEBELUM DI RAWAT SAAT DIRAWAT
HARI
1. Nutrisi - Metabolik
1. Jenis makanan / diet 1. 1.
2. frekuensi 2. 2.
Teratur / tidak teratur Teratur / tidak teratur

3. Porsi yang dihabiskan 3. 3.

4. Komposisi Menu 4. 4.
5. Pantangan 5. 5.
Ket : Ket :
6. Nafsu makan 6. 6.
7.
7. Fluktuasi BB 6 bln terakhir 7. 8.
8. Sukar menelan 8. 9.
9. Riw.penyembuhan luka 9. sembuh
sembuh Ket :
Ket :

2. Cairan
1. Jenis cairan ( oral dan
parenteral )
2. Frekunsi .…………...x sehari .…………...x sehari
3. Jumlah cairan habis/24 jam …………… / cc …………… / cc
3 Pola Eliminasi
BAB (Buang Air Besar)
1. Frekuens 7. …..x/ 1. …..x/hari/minggu/bln
i hari/minggu/bln 2. Lunak / keras / …
2. Konsiste 8. Lunak 3. Kuning/coklat/hitam/…
nsis feses / keras / … 4. ……………………
3. Warna 9. Kunin 5. Ya / tidak, Ket : ….
4. Bau g/coklat/hitam/… 6. ……………………
5. Kesulita 10. ……
n BAB ………………
6. Upaya 11. Ya / 1. …..x/hari/minggu/bln
mengatasi kesulitan BAB tidak, Ket : …. 2. Lunak / keras / …
BAK (Buang Air Kecil) 12. …… 3. Kuning/coklat/hitam/…
1. Frekuens ……………… 4. ……………………
i 5. Ya / tidak, Ket : ….
2. Jumlah 6. ……………………
3. Warna 1. …..x/hari/minggu/bln
4. Bau 2. Lunak / keras / …
5. Kesulita 3. Kuning/coklat/hitam/…
n BAK 4. ……………………
 6. Upaya 5. Ya / tidak, Ket : ….
mengatasi kesulitan 6. ……………………

4 Rumus
POLA :
TIDUR-ISTIRAHAT
1.  IWL=
Tidur siang
(15xBB) = … cc 1. Jam …….s/d……. 1. Jam …….s/d…….
Nyaman / tidak nyaman Nyaman tidak nyaman
setelah tidur setelah tidur
2. Tidur malam 2. Jam …….s/d……. 2. Jam …….s/d…….
Nyaman / tidak nyaman Nyaman / tidak nyaman
setelah tidur setelah tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur 3. Ada / tidak ada, 3. Ada / tidak ada,
4. Kesulitan tidur Ket : ………………………… Ket:…………………...
5. Upaya mengatasi 4. Ada / tidak ada, 4. Ada / tidak ada,
Ket :………………….…. Ket:……………………
5 POLA KEBIASAAN DIRI
1. Mandi 1. … x/hari /mgg /bln 1. … x/hari /mgg /bln
Sabun : ya / tidak Sabun : ya / tidak
2. Handuk 2. Ya / tidak Pribadi / 2. Ya / tidak Pribadi /
bergantian bergantian

3. Keramas 3. … x/hari / mgg / bln 3. … x/hari / mgg / bln

Shampoo : ya / tidak Shampoo : ya / tidak
4. Gosok gigi 4. … x/hari / mgg / bln 4. … x/hari / mgg / bln
Pasta gigi : ya / tidak Pasta gigi : ya / tidak
Sikat gigi : pribadi / Sikat gigi : pribadi /
bergantian bergantian
5. Kesulitan 5. Ya / tidak Ket :.. 5. Ya / tidak Ket :..
6. Upaya mengatasi

XI. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

a. Pengambil keputusan : sendiri ( ) / dibantu orang lain ( ) sebutkan …………...……
b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : biaya / perawatan diri /
lain-lain ………………………………………………………………………….......
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
d. Harapan setelah menjalani perawatan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
XII. POLA PERAN HUBUNGAN
a. Peran dalam keluarga : ………………………………………………………………
b. Sistem pendukung : suami / istri / anak / tetangga / teman / saudara / tidak ada /
lainnya, sebutkan ……………………….…………………………………………...
c. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : ada / tidak ,
ket : ……………………………………………………………………………….…
d. Upaya untuk mengatasi :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

XIII. POLA KOMUNIKASI

a. Bahasa utama : Indonesia/ daerah / lain-lain . ket : ……………..….
b. Bicara : normal / tidak jelas / berputar-putar / mengerti pembicaraan orang lain
c. Afek :
………………………………………………………………………………………
d. Tempat tinggal : sendiri / kos / asrama / bersama orang lain, yaitu ……………….
e. Penghasilan keluarga :
( ) < Rp.500.000 ( ) Rp. 1 juta – 1,5 juta ( ) Rp. 1.5 juta – 3 juta
( ) Rp. 3 juta – 5 juta ( ) Rp. 5 juta – 8 juta ( ) > Rp. 8 juta

XIV. POLA SEKSUALITAS

a. Masalah hubungan seksual selama sakit : ada / tidak ada
b. Upaya mengatasi :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

XV. POLA NILAI & KEPERCAYAAN

a. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya / tidak, ket : ......................................
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

XVI. PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan Umum :
a. Kesadaran : compos mentis/ somnolen / stupor / semi koma / koma
b. GCS : …………………….
c. TTV : TD : ………….mmHg; Nadi : ……………. x/mnt,

Suhu : ……………..oC, Pernafasan :……………. x/mnt

2) Kepala & Leher

A. Kepala
Keluhan : pusing / sakit kepala / migren / lainnya, ket .................................................
Inspeksi : bentuk :………………………….
Distribusi rambut : rata / tidak rata / botak / lainnya …….............................................
Warna kulit kepala : …………………………………………………………………..
Kebersihan kulit kepala : ……………………………………………………………...
Palpasi : massa abNormal : ada / tidak, ket ...................................................................
Krepitasi : - / + , ket …………………………………………………………………..
Nyeri tekan : - / + , ket ………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

B. Mata
Visus : …….....ka / ………ki; Lapang pandang : normal/ menyempit
/………..Inspeksi :bentuk ....................................................................................
Konjunctiva = anemis : …….ka/……..ki, sclera = icterik : ….ka/….ki
Palpebra = edema : ….ka/….ki ; lesi : ….ka/….ki
Perdarahan = ….ka/….ki
Pupil = (….ka/….ki) reaksi thd cahaya ( ) isokoor ( / ) miosis
( ) Pin point ( ….ka/….ki) midriasis
Tanda peradangan : - / + ,
Fungsi penglihatan : baik / kabur lainnya
Penggunaan alat bantu : ya / tidak, ket :
( ) minus ….ka/….ki ; ( ) plus ….ka/….ki ; ( ) silinder ….ka/….ki

E. Hidung
 Inspeksi : Bentuk :………warna : normal / kebiruan/ kemerahan/ lainnya ...............
Perdarahan : - / +
Palpasi : Nyeri tekan : - / +

F. Mulut & Tenggorokan

Inspeksi :
Warna bibir : normal / pucat / sianosis / lainnya ......................................................
Mukosa bibir : lembab / kering / pecah-pecah, ket .......................................................
Mukosa dalam : lesi/ ulkus / kemerahan / lainnya ................................................
Gigi : utuh / ompong / berlubang / kotor , ket .........................................................
Gusi : normal / lesi / bengkak / perdarahan , ket ..............................................
Lidah : normal / bersih / kotor / ……………………………….
Warna lidah
Pembengkakan tonsil : - / + ,
Sakit tenggorok : - / + ,
Gangguan bicara : - / +

G. Telinga
Inspeksi : …………………………………………………………………………
Bentuk : …………………………………………………………………………
Warna : …………………………………………………………………………
Posisi : Sejajar / Tidak sejajar dengan sudut mata
Perdarahan : - / + , massa : - / +
Serumen : - / + , warna : jernih / keruh
Aroma : Busuk / tidak berbau /
Palpasi : Nyeri : - / +
Gg pendengaran : - / + ; Alat bantu dengar : - / + , ket ....................
Tes rinne : …ka / ..ki ; weber :…...... ; scwabach : ..........

H. Leher
Inspeksi/ Palpasi : …………………………………………………………
Kekakuan :-/+
JVD :-/+
Deviasi trakea :-/+
 Pembesaran kelj.Tyroid :-/+
Pembesaran kelj.limfe :-/+
Nyeri :-/
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

3) Dada/ Thorax
Inspeksi :
Bentuk dada : normal / barrel chest / lainnya ...................................................
Warna kulit dada : normal / kemerahan / kebiruan / lainnya ...................................
Kondisi kulit dada : intake / lesi / abrasi / ulkus / lainnya .........................................
Ekspansi dinding dada : simetris / asimetris
Tanda peradangan :-/+,
Otot bantu nafas : retraksi interostae : - / +
retraksi suprasternal : - / +

Palpasi :
Massa abnormal : - / + , ket : mobilisasi / terfiksasi ; ukuran :
Krepitasi :-/+;
Nyeri tekan : - / + ; edema : - / + ; emfisema sub cutis : - / +
Letak ictus cordis :
Taktil fremitus :

Auskultasi:
JANTUNG
Aortic : ……………… Tricuspidal : ................................
Pulmonal : ....................... Mitral : .............................................
BJ abnormal : - / + , murmur / gallop / lainnya ............................................
PARU :
Suara nafas : normal / abnormal, ket : di daerah ............................................
Jenis suara nafas normal yang ditemukan:
Wheezing :-/+ Rhonki : -/+ Rales :-/+ Crakles : -/+
Perkusi :
JANTUNG
 Pekak / lainnya , …………………………………
Batas jantung : normal / melebar / menyempit , ket ....................................................
PARU
sonor / hipersonor / pekak / tympani , ket

4) Payudara & Ketiak

Inspeksi : Ukuran & bentuk : simetris / asimetris , ket ..........................................
Putting susu : menonjol / tenggelam / lainnya .................................................
Kondisi kulit : bersih / kotor / lainnya ............................................................
Palpasi : Edema : - / + , ket ............................................................................
Massa abnormal : - / + , ket ...........................................................................
Nyeri : - / + , ket ............................................................................................................

5) Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : normal/ buncit/ pot belly / lainnya .....................................................
Bayangan vena abnormal (caput medussae) : - / +
Kondisi kulit : normal / lesi / abrasi / ulkus / striae / lainnya .............................
Palpasi : Penegangan dinding abdomen : - / +
Edema : - / + , ket ………… .........................................................................
Nyeri tekan : - / + , ket .................................................................................
Massa abnormal : - / + , ket ..........................................................................
Auskultasi: Bising usus : - / + , ket ................................................................
Perkusi : tympani / hipertympani / pekak / lainnya ..........................................

6) Genetalia
Inspeksi & Palpasi (wanita) :
Perineum : bersih / kotor / lesi / luka / nyeri / lainnya .................................................
Labia mayora : simetris / asimetris / bersih / kotor / nyeri / lainnya .............................
Labia minora : simetris / asimetris / bersih / kotor / nyeri / lainnya ..........................
Orificium urethra : rabas / lesi / edema / lainnya .............................................
Canal inguinal : normal / hernia / lainnya
Inspeksi & Palpasi (pria) :
Kondisi kulit : bersih / kotor / lesi / luka / lainnya ..........................................
 Penis : normal / benjolan / lesi / lepuh / nyeri / lainnya ........................................
Orificium uretra : rabas / lesi / hipospadia / epispadia / lainnya ..................................
Skrotum : normal / lesi / penebalan / pengerasan / lainnya .....................................
Canal inguinal : normal / hernia / lainnya

7) Rectum & Anus

Inspeksi :
Kondisi kulit sekitar anal : normal / ruam / peradangan / lainnya ................................
Hemoroid : - / + , ket (eksternal / internal ) .................................
Palpasi (rectal tusse):
Massa abnormal : - / + ; Nodul : - / + ; Nyeri : - / + ; Pembesaran prostat : - / +

8) Ekstremitas
Kontraktur : - / + , ket ………………
Deformitas: - / + , ket ………………
Edema : - / + , ket …………………..
Nyeri / nyeri tekan : - / + , ket ……………… ..........................
Kekuatan otot :
Reflek : Bisep : + / ++/ +++/ ++++ Trisep : + / ++/ +++/ ++++
Patella : + / ++/ +++/ ++++ Achiles : + / ++/ +++/ ++++
Plantar (babinski ) : + / -

9) Kulit & Kuku

Kulit : Warna : normal / pucat / sianosis / kemerahan / lainnya ...................
Tekstur : lembut / kasar / lainnya ............................................
Jaringan parut : - / +
Turgor : …………………….. Suhu (akral) : .........................................
Kuku : Warna : ……………………….. Cappilary Refill Time (CRT) : ............
Bentuk : normal / jari tabuh / lainnya .....................

XVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
 ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

XIX. TERAPI/ PENGOBATAN (sebutkan nama obat dan dosis)

.
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

XX. PERSEPSI KLIEN TENTANG PENYAKITNYA

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

XXI. PERENCANAAN PULANG

1. Tujuan Pulang : ke rumah / tidak ada tujuan / lainnya, ..............................................
2. Transportasi pulang : mobil/ ambulan / taksi / lainnya .............................................
3. Dukungan keluarga : ada / tidak ada , ket
 4. Antisipasi biaya setelah pulang : ada / tidak ada , ket ..............................................
5. Antisipasi perawatan setelah pulang : Ya / tidak , ket .........................................
6. Rawat jalan ke : ………………… Frekuensi :
7. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah :

Dengan merujuk pada NANDA, NOC dan NIC

ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI MASALAH
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………
(Urutkan sesuai dengan prioritas masalah yang terjadi)

Nama Pasien : …………………..

NO. RM : …………………..
Ruang rawat : …………………..

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN/
N INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA RASIONAL
O (NIC)
(dengan NANDA) HASIL
Nama Pasien : …………………..
NO. RM : …………………..
Ruang rawat : …………………..

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/
NO Jam
Tangga IMPLEMENTASI EVALUASI Ttd.
Dx. Kep Tindakan
l
S:
O:
A:
P: